摘 要： 目的 了解冠心病患者积极度水平现状及影响因素，为进一步制订干预策略提供参考。方法2018年9月至2019年12月，选取收治于上海市4所三级甲等医院的500例冠心病患者作为研究对象，采用一般资料调查表、患者积极度量表及心脏病自我效能量表对其进行调查。结果 被调查的500例冠心病患者积极度水平得分为（67.02±10.28）分，处于第三水平；自我效能得分为（59.36±15.94）分，处于中等水平。冠心病患者积极度与自我效能呈正相关（r=0.351,P<0.05）。多元逐步回归分析显示，对冠心病患者积极度影响程度由大到小的变量依次为：自我效能、性别、是否主动获取相关知识及有无其他合并症。结论 冠心病患者积极度水平处于第三水平。医护人员应基于对患者积极度的评估制订针对性护理计划，并通过改善相关影响因素，提高患者的积极度、提升其疾病自我管理能力，促进患者身心健康。
关键词 : 冠心病;患者;积极度;影响因素;
Abstract： Object To investigate the status quo of activation in patients with coronary heart disease and its influencing factors,providing a reference for further formulation of intervention strategies.Methods From September 2018 to December 2019,500 patients with coronary heart disease admitted to 4 Grade3 A hospitals in Shanghai were selected as subjects.They were investigated using General Information Questionnaire,Patient Activation Measure and Cardiac Self-efficacy Scale.Results The activation score of the 500 patients with coronary heart disease was(67.02±10.28) points,which was in the third level;the self-efficacy score was(59.36±15.94) points,which was in the moderate level.There was a positive correlation between activation and self-efficacy in patients with coronary heart disease(r=0.351,P<0.05).Multiple stepwise regression analysis showed that the variables with a large to small effect on the activation of patients with coronary heart disease were:self-efficacy,gender,whether to actively acquire relevant knowledge and presence of other complications.Conclusion The activation of patients with coronary heart disease is in the third level.Medical staff should develop targeted nursing plans based on the evaluation of patients' activation.They should enhance patients' activation,self-management ability and physical and mental health by improving relevant influencing factors.
Keyword： Coronary heart disease; Patient; Acti-vation; Influencing factors;
冠心病是最常见的心血管疾病，已成为我国致死、致残的首要病因之一。冠心病在消耗大量医疗资源的同时，也严重影响着患者及其家庭的生活质量[1]。控制疾病危险因素、建立健康生活方式等行为干预对于改善患者预后、提高其生活质量有着重要意义[1]。有研究[2]显示，患者参与疾病自我管理的积极程度与临床治疗结果呈正相关，积极的自我管理有助于提高患者的生活质量。2004年，美国俄勒冈大学Hibbard教授[2]首次提出患者积极度的概念并编制了测评工具。其将患者积极度界定为患者拥有能够管理自身健康和疾病所需的知识、技能和信心。2005年，我国台湾学者徐郁雯[3]对患者积极度量表进行了汉化，并在糖尿病患者群体中进行了信效度检验。目前，患者积极度量表已广泛应用于慢性疾病患者评估[3,4,5]，但对于冠心病患者积极度的相关研究尚较少且不深入。本研究旨在探讨冠心病患者积极度水平及其影响因素，为临床医护工作者制订相应的宣教及护理计划提供参考。
1、 对象与方法
1.1、 对象
选取2018年9月至2019年12月收治于上海市4所三级甲等医院心内科的冠心病住院患者为调查对象。纳入标准：(1)符合WHO冠心病诊断标准[6];(2)冠心病病程>3个月；(3)病情稳定，有一定的理解力，能进行良好的交流沟通，自愿参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：(1)合并重要器官损害或其他严重慢性疾病者；(2)既往有精神病史或存在严重的认知障碍，不能配合调查者。一般认为，多因素分析的样本量应是所研究因素数量的5～10倍。本研究涉及预估影响因素46个，故取其10倍作为样本量，且样本丢失率以10%计算，初步确定样本量为500例。
1.2 、方法
1.2.1、 调查工具
1.2.1. 1、 一般资料调查表
由研究者自行设计，内容包括个人基本情况、家庭基本情况、生活方式及疾病资料4部分。(1)个人基本情况：包括性别、年龄、身高、体质量、受教育程度；(2)家庭基本情况：包括婚姻状况、有无他人照顾、家庭经济状况、医疗付费方式等；(3)生活方式：包括睡眠质量、吸烟史、饮酒史；(4)疾病资料：包括病程、入院次数、家族史、有无合并症、是否接受过健康教育、是否主动获取疾病相关知识及获取途径。
1.2.1. 2、 患者积极度量表(Patient Activation Mea-sure,PAM)
PAM由美国俄勒冈大学Hibbard博士等编制，我国台湾学者徐郁雯翻译，用以测量患者自我管理的知识、技能和信心。量表由13个条目构成，采用Likert 4级评分：非常不同意=1分，不同意=2分，同意=3分，非常同意=4分。此外，设有“不适用”选项另外计分。分数计算方法：(1)如所有条目均未出现“不适用”的回答，则直接将13个条目对应的分数相加，其总分即为原始分；(2)对于有选择“不适用”选项或未作答的情况，均当做“缺失值”处理，原始分=（除缺失值以外的条目总分×13）&pide;（13-缺失值条目数）；(3)依据由原作者设计的积分对照表，将原始分换算为100分制的最终得分。患者积极度得分总分为0～100分，分为4个水平：≤47分为第1水平，47.1～55.1分为第2水平，55.2～67.0分为第3水平，≥67.1分为第4水平[3]；得分越高，表示患者积极度水平越高。本次研究显示，该量表的Cronbach’sα系数为0.81，内部一致性良好。
1.2.1.3、心脏病自我效能量表(Cardiac Self-efficacyScale,CSEC)
由Sullivan等[7]编制，谢博钦[8]翻译，用于测量冠心病患者在生理、角色、功能方面的自我效能。CSEC包括功能维持和症状维持2个维度，共16个条目，采用Likert 5级评分，从“完全没有信心”到“非常有信心”分别计0～4分。所有条目得分相加获得原始得分，问卷得分=[（原始得分-最低分）/（最高分-最低分）]×100。问卷总分为0～100分。根据最终得分情况，将量表总分划分为3个水平：≤33.33分为低水平，33.33～66.67分为中水平，≥66.67分为高水平；得分越高，表明患者的自我效能感越强。本次研究中该量表的Cronbach’sα系数为0.93，内部一致性良好。
1.2.2 、调查方法
本研究采用现场问卷调查的形式。研究者向患者现场发放问卷，并解释调查目的及注意事项，在征得患者同意后由其自行填写；对于需要帮助者，研究者仔细逐条询问后代替其填写；填完后及时回收问卷。研究共发放问卷500份，回收有效问卷483份，有效回收率为96.6%。
1.2.3、 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。不符合正态分布的计量资料以中位数及四分位间距表示；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或方差分析，相关性分析采用Pearson相关；计数资料采用例数、构成比表示；患者积极度水平的影响因素分析采用多元逐步线性回归分析；均以P<0.05视为差异有统计学意义。
2 、结果
2.1、 冠心病患者积极度得分总体情况
483例冠心病患者积极度平均得分为（67.02±10.28）分。各条目得分由高到低排序详见表1，不同得分水平患者分布情况详见表2。
2.2 、调查对象一般资料及积极度得分情况比较
被调查的483例冠心病患者平均年龄为（65.88±9.62）岁，平均BMI为24.57±3.77，冠心病病程中位数及四分位间距为3.00(1.00,6.00）年，入院次数中位数及四分位间距为2.00(1.00,3.00）。不同分组患者积极度得分比较即患者积极度得分的单因素分析详见表3。由结果可见，性别、BMI、婚姻情况、接受教育程度、家庭月收入、吸烟史、有无其他合并症、是否主动获取相关知识、是否接受过健康教育9个分组变量对应的患者积极度得分差异存在统计学意义（P<0.05），而年龄、有无他人照顾、医疗支付费用方式、饮酒史、有无冠心病家族史分组变量对应的患者积极度得分差异无统计学意义（P>0.05）。
表1 483例冠心病患者积极度量表各条目得分情况
表2 483例冠心病患者积极度得分水平分布
2.3、 冠心病患者自我效能得分情况及与积极度的相关性
483例冠心病患者自我效能平均得分为（59.36±15.94）分，处于中等水平，不同得分水平分布情况详见表4。且Pearson相关分析显示，冠心病患者积极度与自我效能呈正相关（r=0.351,P<0.05）。
(N=483)
表3 冠心病患者积极度得分的单因素分析
表4 483例冠心病患者自我效能得分及水平分布
2.4、 冠心病患者积极度影响因素分析
以单因素回归分析中存在统计学差异的9个变量及自我效能作为自变量，以患者的积极度作为因变量进行多元逐步线性回归分析。具体变量赋值见表5，回归系数表见表6。结果显示，自我效能、性别、是否主动获取相关知识以及有无合并其他疾病4个变量纳入回归方程，共可解释冠心病患者积极度变异的16.0%。
表5 自变量赋值方法
表6 冠心病患者积极度影响因素多元逐步回归
注：R2=0.165，调整后R2=0.158,F=23.653,P<0.001
3 、讨论
3.1 、冠心病患者的积极度水平较高
结果显示，被调查的483例冠心病患者积极度平均得分为（67.02±10.28）分，处于第3水平。这与国内其他对于慢性疾病患者的调查[4,5,9]结果相似，高于Peterson等[10]对心衰患者及Erskine等[11]对急性冠脉综合征患者积极度水平的研究结果，低于刘慧慧[12]关于冠心病患者积极度水平的研究结果。分析可能的原因如下：(1)本次调查对象中，高中及以上学历者占67.91%，整体受教育程度较高。而受教育程度是影响慢性疾病患者积极度水平的影响因素之一[4,13,14]。(2)结果显示，92.34%的被调查患者有家人照顾。而有研究表明，家庭照顾支持与患者的积极度呈正相关[4]。(3)被调查的483例患者中，接受过相关健康教育者占63.77%，能够主动获取疾病知识者占63.35%，说明超过半数的患者对冠心病相关的知识有一定掌握。(4)此次调查的样本选自4所上海市三级甲等医院，相关机构医护人员的整体水平相对较高，普遍重视患者健康教育。这也使得患者能够更方便地获取到疾病相关知识。从积极度量表的具体条目得分来看，“我可以为管理我的健康负责”“我有信心能够坚持我需要的居家治疗”和“影响健康和能力发挥的最重要的因素是在自我健康照护中采取积极主动的态度”3个条目得分相对较高。这也说明多数冠心病患者对于疾病管理有一定的信心。而“我了解我健康问题的根源与起因”“我有信心在我的健康问题出现新状况时找到解决方法”以及“我有信心能够采取一些行动以预防或缓解一些症状或健康上的问题（如憋喘、水肿）”3个条目得分较低，说明多数患者缺乏应对疾病的知识和技能。这也提示医护人员在进行患者健康教育时，要加强疾病专业知识的讲解，尤其是冠心病病因及危险因素的识别和处理方法，帮助患者在日常生活中积极预防和处理相关危险因素。
3.2 、冠心病患者积极度的影响因素
3.2.1 、自我效能
研究结果显示，冠心病患者的自我效能与其积极度得分存在正相关（r=0.351,P<0.05），且是冠心病患者积极度的独立影响因素（P<0.05）。这与李琦等[5]的研究结果相同。自我效能高的患者在面对疾病导致的新的健康危机时会更有信心地去面对和处理，因此其积极度水平也较高。
3.2.2、 性别
表3显示，男性冠心病患者的积极度得分高于女性患者（P<0.05）。回归分析也显示，性别是患者积极度的影响因素。该结果与Graffigna等[14]的研究相似。可能由于女性患者在面对压力时应对能力低于男性，因此面对疾病的积极度也会更低。
3.2.3 、主动获取疾病相关知识情况
回归分析结果显示，是否主动获取疾病相关知识对患者的积极度存在正向影响，即主动获取疾病知识的患者较非主动获取疾病知识者得分更高（P<0.05）。Gwynn等[15]研究也表明，健康素质高且更愿意积极寻求健康相关信息的患者，在面对复杂的疾病情况时会更有信心，其积极度得分也更高。能够主动获取疾病相关知识的患者往往对自身健康关注度更高、自我管理的主观能动性更强，进而可有效应对疾病管理过程中的健康危机；而相关问题的成功处理经验又可提高患者的信心，促使其获取更多的相关知识。
3.2.4、 合并症情况
回归结果显示，患者是否有合并症对其积极度存在负向影响，即无合并症的冠心病患者积极度得分较有合并症者更高（P<0.05）。这与相关研究[4,16]结果相似。有合并症的冠心病患者往往伴有更多的躯体不适，活动能力下降、心理及社会压力加重。同时，有合并症的患者需要服用药物的种类更多，服药依从性管理的难度更高，患者需要更专业的疾病知识和护理技能。以上因素均会影响患者疾病管理的信心及效果。
4、小结
此次研究所调查的483例冠心病患者整体积极度得分处于中等偏上，自我效能、性别、是否主动获取相关知识以及有无其他合并症对其积极度得分存在一定影响。临床工作中，医护人员可通过及时评估患者的积极度水平，制订针对性的护理及宣教计划，促进冠心病患者自我效能及疾病自我管理能力提升，进而促进其生活质量提升[17]。同时，医务人员应指导患者积极发现并治疗相关合并症，通过合理用药、改善生活习惯等积极控制病情。本研究由于受时间和人力条件等限制，调查对象仅涉及4所上海市三级甲等医院的患者，可能会造成研究结果的局限性。今后研究可进一步选取不同地区、不同等级医院、不同类型的冠心病患者进行调查，以深入探讨相关影响因素，并为临床护理及健康教育提供参考。
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