摘要：本文对老年糖尿病患者跌倒现状、危险因素及干预措施进行综述，以期为我国老年糖尿病患者预防跌倒的临床实践提供参考与借鉴。
关键词：糖尿病；意外跌倒；综述；危险因素；衰弱
糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，研究表明随着人口老龄化的到来，20%以上老年人患有糖尿病[1],老年人群已经成为我国糖尿病的主流人群。随着“健康中国战略”实施的推进，老年糖尿病患者的健康问题越来越受到人们的关注，而跌倒会对老年糖尿病患者带来一系列的健康问题，给患者躯体造成伤害，甚至导致死亡，加重了我国医疗卫生系统的负担[2].本研究从老年糖尿病患者跌倒发生现状、危险因素及干预措施进行综述，以期为临床医护人员制定科学的预防跌倒方案提供参考。
1 老年糖尿病患者跌倒发生现状
来自中国疾病监测系统数据显示[3],跌倒已成为我国65岁以上老年人致死的首要原因。预防和减少患者跌倒被世界卫生组织和中国医院协会列为患者安全目标，已成为全球共同关注的重要议题[4].糖尿病患者由于病情复杂，跌倒风险上升，研究显示糖尿病患者发生跌倒的几率为30.6%~71.5%[5-6],跌倒可导致老年糖尿病患者入院次数增加，造成患者躯体活动受限、身体活动能力丧失，并且使患者产生负性情绪，严重威胁患者的身心健康[7],加重患者及社会的经济负担。据统计美国老年人跌倒后人均花费约为2000~4300美元[8],每年用于老年人跌倒的医疗费用约50亿元人民币[9],社会代价约合160~800亿元[10].在健康中国建设背景下，我国的医学健康事业以“治病为中心”向“人民健康为中心转变”,预防老年糖尿病患者跌倒的发生，促进患者健康势在必行。
2 老年糖尿病患者跌倒的危险因素
2.1 衰弱
衰弱是糖尿病的一种新型并发症，是人口老龄化的典型特征，对老年糖尿病患者发生跌倒、失能、再入院等不良健康结局有重要的预测作用[11-14].研究表明随着病情的进展，老年糖尿病患者的四肢肌肉量相应减少了，肌力和运动耐力下降，而糖尿病患者肌肉的病理生理学改变会导致衰弱的发生，而衰弱因为肌力的下降，可以影响患者的平衡力从而容易导致跌倒的发生[9].杨帆等[10]对653名≥65岁的老年糖尿病患者进行调查发现，合并衰弱综合征的老年糖尿病的跌倒发生率62.5%.Domergue等[11]对84名70岁以上衰弱老年糖尿病患者进行为期6个月随访调查研究中，发现至少有19%的参与者发生了跌倒。因此，应进一步探究衰弱与跌倒之间的机制，制定有效的预防干预措施。
2.2 身体活动能力下降
身体活动能力下降是跌倒的危险因素之一[15],老年糖尿病患者由于体内代谢紊乱易合并各种并发症，导致下肢感觉及血液循环障碍，使得平衡能力与肌力下降，既影响步态又影响平衡，对身体活动能力产生负面影响，容易导致跌倒的发生[16-18],威胁老年糖尿病患者的健康。研究[19-20]表明合理且有针对性的锻炼不仅可以帮助老年糖尿病患者控制血糖，还可以增强患者的肌肉力量和改善其平衡能力，提高患者的体力活动能力。因此，如何提高老年糖尿病患者体力活动能力，将成为医护工作者进行预防跌倒工作的关键部分。
2.3 药物相关因素
使用降糖药物是老年糖尿病患者控制血糖的方法之一，而老年糖尿病患者由于自身组织器官功能下降，对于降糖药物的分解代谢及排泄作用下降，容易发生低血糖[21],增加跌倒发生率。Giovanni等[22]对意大利216 624名老年糖尿病患者进行为期5年的跟踪调查发现，治疗方法从口服降糖药转向使用胰岛素后，老年糖尿病患者低血糖的发生率上升，增加跌倒发生次数。而有的研究表明血糖与跌倒呈“U”型关系，Berra等[23]对57411名老年糖尿病患者进行为期2年的回顾性队列研究表明住院期间的血糖过高或血糖过低与住院人群跌倒的风险增加相关。因此，医护工作者要关注老年糖尿病患者的用药情况，根据自身情况制定最优用药方案以预防老年糖尿病患者跌倒的发生。
2.4 心理因素
老年人跌倒与心理因素有关，糖尿病是一种慢性终身性疾病，老年糖尿病病人需要通过长期的自我管理以达到控制血糖稳定的目的，可能会导致其有思想负担和心理压力，极易产生心理痛苦等负性情绪，情绪不稳导致患者注意力不集中，从而引起跌倒的发生[24-25].跌倒和害怕跌倒互为恶性循环，害怕跌倒可以使患者对平衡或步态存在自我感知困难，产生活动受限、社交减少[26-27].徐忠梅等[28]对168名老年糖尿病患者进行调查，结果表明害怕跌倒的老年糖尿病患者占50.98%,害怕跌倒的老年糖尿病患者在双重任务行走时步态更容易发生异常，增加跌倒风险。随着生物-心理-社会理论在护理工作的应用，我们要关注老年糖尿病患者的心理因素对跌倒的影响。
3 老年糖尿病患者预防跌倒干预措施
3.1 血糖的控制目标
控制血糖对预防老年糖尿病患者发生跌倒具有重要影响。研究[29]表明降低血糖控制强度，降低严格的血压下降，可以预防跌倒的发生。指南[30]指出应根据患者的自身健康情况进行综合评估，健康中度受损（合并多种慢性疾病，有2项以上的日常活动能力受损，或有轻到中度的认知功能障碍）的老年患者有中等长度的预期寿命，低血糖风险较高，跌倒风险高，HbA1c目标值可放宽至<8.0%;若患者正在使用增加低血糖风险的药物，HbA1c不宜低于7.5%.临床医生应为糖尿病患者制定个性化的治疗计划，并定期重新评估这些计划在控制血糖、降低低血糖风险和减少跌倒发生等方面是否起效[31].
3.2 非药物干预
3.2.1 健康教育：健康教育是预防跌倒的基石，可以增强老年糖尿病患者的预防跌倒意识、提高预防跌倒行为的依从性[32].目前临床常见的预防跌倒的健康教育多为传统的口头宣教或发放宣传单，形式和内容单一，对患者跌倒预防效果具有一定的局限性。随着我国全面推进“互联网+”战略的实施，预防跌倒的健康教育应联合互联网，可以突破传统健康教育模式受时间和空间的限制，提高患者的预防跌倒的意识[33].王颖等[34]通过对医院106个护理病区实施预防跌倒信息化安全管理模式，建立跌倒风险评估及风险预警平台，制订相应的预防跌倒方案，制作预防跌倒电子健康教育材料，对医护工作者开展基于网络平台预防跌倒规范化培训，构建跌倒事件上报与追踪平台等，结果表明降低了跌倒的发生率，预防跌倒措施指标落实率得到提高。
3.2.2 运动锻炼：运动锻炼在预防跌倒的过程中起着重要作用，可以增强患者的肌肉力量，延缓肌肉量减少和钙质的丢失，增加老年患者的骨密度，对人体的神经系统、免疫系统、内分泌系统和运动系统产生生理效应[35-37],降低跌倒发生的风险。目前常用于预防跌倒的运动锻炼的类别包括平衡、步态、协调性、力量等单一形式的锻炼，以及太极、瑜伽、舞蹈等三维 （three-dimensional） 运动[38],应根据患者的自身情况和个人意愿，选择适合的运动形式，制定个性化的运动方案。而随着科技的发展，新兴的技术开始用于预防跌倒，其中以虚拟现实技术与运动相结合，能极大地提高老年糖尿病患者的锻炼依从性。曾杜纯等[39]对30例老年糖尿病患者进行研究发现虚拟运动游戏可有效改善老年DPN患者静、动态平衡功能，降低跌倒风险。一项将55名老年糖尿病患者进行为期2周的研究[40]表明进行虚拟现实锻炼组的患者平衡能力显着改善，久坐时间减少，步态速度，节奏和下降功效增加。
3.2.3 营养支持：营养与跌倒风险密切相关。国希云等[41]研究表明，通过改善患者的营养状况来降低跌倒发生风险。在《预防跌倒和减少跌倒损伤（第四版）》中指出，应为有跌倒史或跌倒危险患者提供营养相关信息，通过就诊进行营养咨询，制定合适的营养干预方案[42],改善患者营养状况，预防患者发生跌倒。而国内外多项研究表明补充维生素D可以提升肌力，改善身体机能，降低跌倒风险[43].张杉杉等[44]的研究表明维生素D 缺乏的糖尿病患者需通过户外运动、药物补充等途径使维生素D 达到正常水平，从而改善步态运动能力，降低跌倒的风险。研究表明[45]老年糖尿病患者的跌倒风险和地中海饮食呈正相关，长期保持地中海饮食的患者肌肉强度更高，但地中海饮食预防糖尿病患者的跌倒尚缺乏有力的证据，有待进一步的研究进行证实。
3.2.4 心理护理：医护人员应对有负性情绪的老年糖尿病患者加强心理护理，增强患者信心。对于存在跌倒恐惧的老年患者，医护工作者要帮助他们分析原因，及时地做出有针对性的健康教育，提高患者预防跌倒的认知度[46].除此之外，家庭主要照顾者是老年患者社会支持的主要提供者，对患者的家属的家庭主要照顾者进行预防跌倒的指导，提高家属的预防跌倒意识，帮助患者落实各项预防跌倒的措施，给予患者更对的情感支持，减轻患者负性情绪的产生[47].
3.2.5 综合干预：老年糖尿病患者跌倒是由多种因素相互影响导致的，预防老年糖尿病患者跌倒是一个复杂的系统工程，需要多学科合作制定综合干预方案[48].Bonuel等[49]研究表明多学科合作管理模式为患者跌倒管理提供了新思路，多学科协作团队成员通过定期召开会议，讨论跌倒案例，提出有效减少跌倒发生的综合护理策略，可以降低患者跌倒的发生率。徐毅君等[50]的研究表明，从护士、患者、家属、环境及方法等多个层面对糖尿病患者进行跌倒的质量管理，可以有效降低糖尿病患者跌倒发生风险一项渥太华公共卫生项目通过医院与当地娱乐，与文化和设施服务（RCFS）部门的创新合作关系，为老年人提供了预防跌倒的运动计划，使老年人的力量和平衡能力增强了，减少了对跌倒的恐惧，并愿意主动采取新的预防跌倒行为[51].与单一的干预方式相比，综合干预可以相互促进和补充，合理使用医疗资源，最大限度地预防老年糖尿病患者跌倒的发生。
4 小结
为推进健康老龄化，积极应对人口老龄化，减少老年糖尿病患者跌倒发生次数成为了护理领域值得探讨的重要课题。目前国内外对老年糖尿病患者跌倒问题的研究数量逐渐增多，但在预防跌倒的反感选择上仍缺乏标准性、规范性、系统性、多学科、多领域、长期追踪的结果。因此我们应该要通过了解影响老年糖尿病患者跌倒的影响因素制定一套集评估、预防与干预为一体预防跌倒的完整体系，这将会是今后研究的方向。
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