摘要：[目的]探讨在病人跌倒原因分析的基础上，对老年2 型糖尿病病人实施美国住院病人预防跌倒模式（ATTEND）的干预效果。[方法]将2016 年1 月-2017 年12 月在青岛市某三级甲等医院内分泌与代谢性疾病科住院的35 275 例老年2 型糖尿病病人设为对照组，2018 年1 月-2018 年12 月在青岛市某三级甲等医院内分泌与代谢性疾病科住院的20 551 例老年2 型糖尿病病人设为试验组。对照组实施常规护理，试验组采用5W1H 法分析病人跌倒原因后，在对照组的基础上运用ATTEND 模式实施针对性干预。比较两组住院病人跌倒发生率。[结果]对照组跌倒发生率为0.039 7%,试验组跌倒发生率为0.009 7%,两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。[结论]采用5W1H 法分析病人跌倒原因后，在常规护理基础上运用ATTEND 模式实施针对性干预，可有效降低老年2 型糖尿病住院病人跌倒发生率。
关键词：老年病人；2 型糖尿病；跌倒；安全管理
防范与减少病人跌倒、坠床等意外事件的发生已被正式纳入我国三级综合医院的评审标准中[1],如何降低住院病人跌倒发生率，成为医院安全管理的重要内容。糖尿病（diabetes mellitus,DM）是一种以高血糖为特点，具有极高发病率和病死率的慢性流行性代谢性疾病，尤其在老年人中更为普遍。2010 年中国慢性病及其危险因素监测报告显示：我国18 岁及以上成人的糖尿病患病率为11.6%,2013 年为10.7%,由此推测我国成年糖尿病病人人数为1.14 亿人，已成为世界上糖尿病病人人数最多的国家[2].研究发现，与非糖尿病老年人相比，老年2 型糖尿病（T2DM）病人极易发生跌倒[3],这是由于老年2 型糖尿病病人中枢和外周神经病变及视网膜病变发生概率较大，易出现下肢平衡及移动障碍、肌功能和平衡功能退变[4].跌倒不仅造成病人身体上的伤害，如青肿、脑损害甚至死亡，还会造成病人心理上的伤害，如害怕跌倒、丧失信心、焦虑等[5].此外跌倒还会延长病人住院时间，增加医疗费用，引起医疗纠纷[6].本研究运用质量管理工具对某三级甲等医院内分泌与代谢性疾病科2016 年-2017年的跌倒事件进行原因分析，针对原因结合美国某医疗集团住院病人预防跌倒模式（ATTEND）对老年2型糖尿病病人跌倒进行干预，以期降低老年2 型糖尿病跌倒发生率，保障病人安全，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 采取便利抽样法抽取2016 年1 月-2018 年12 月在青岛市某三级甲等医院内分泌与代谢性疾病科住院的老年2 型糖尿病病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥60 岁；②按照1999 年世界卫生组织（WHO）制定的糖尿病诊断标准[7]诊断为2型糖尿病；③能正确进行沟通；④自愿参加本研究。排除标准：长期卧床者。将2016 年1 月-2017 年12月的35 275 例住院病人设为对照组，2018 年1 月-2018 年12 月的20 551 例住院病人设为试验组。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表1.
1.2 研究方法
1.2.1 对照组 实施常规护理。病人入院4 h 完成Morse 跌倒评估量表评估；在跌倒高风险病人床头悬挂预防跌倒警示牌；对跌倒高风险病人每日进行评估。向病人及家属进行健康宣教：①行动不便、虚弱无力、视力下降者，需留陪侍人；②下床时躺30 s,坐30 s,站30 s,再行走；③卧床时拉起床档；④穿防滑的鞋子；⑤需要帮助时，可按呼叫铃呼叫护士；⑥保持地面干燥，地面潮湿或有水时，及时联系医护人员处理。
表1 两组病人一般资料
1.2.2 试验组 采用5W1H（who、when、what、where、why、how）法分析病人跌倒原因后，在对照组的基础上运用ATTEND 模式实施针对性干预。
1.2.2.1 应用质量管理工具分析跌倒事件 采用5W1H 方法对2016 年-2017 年青岛市某三级甲等医院内分泌与代谢性疾病科发生的14 例跌倒事件进行分析、整理，结果显示：从时间来看，发生在1 月、9 月和12 月的跌倒事件较多，且一天之中，发生在夜间的跌倒事件较多；从地点来看，发生在床旁和房间内卫生间的跌倒事件较多；从原因来看，部分病人发生跌倒并不是由1 项原因造成，其中最主要的是干预措施缺陷。详见表2~表5.
表2 跌倒发生月份分布
表3 跌倒发生时间段分布
表4 跌倒发生地点分布
表5 跌倒原因分布
1.2.2.2 制定改进措施 基于病人跌倒原因，借鉴ATTEND 模式并结合我国老年2 型糖尿病病人特点制定防跌倒干预措施。①评估（assess,A）：病人入院之初采用Morse 跌倒评估量表进行跌倒危险程度评估，得分>45 分即评定为跌倒高风险，需要在病人床头放置防跌倒标识牌，并将跌倒高风险病人纳入晨会交班和责任护士床旁交班内容，加强对病人及其家属的预防跌倒健康教育。②处置（treatment,T）：首先，评估住院期间可能增加病人跌倒风险的因素。老年2型糖尿病病人多存在周围神经及血管病变，导致下肢肌肉萎缩，步态不稳，容易跌倒；一些药物，如降压药、利尿药、扩血管药物的使用可使病人血压快速下降，导致心、脑供血不足，较易发生跌倒。对此，本研究护士在病人入院后即对其疾病和用药情况进行评估，有利于及早掌握病人潜在的跌倒风险。其次，进行目的性巡视。Bonuel 等[8]于2011年提出5P巡视，即对便盆（potty）、疼痛（pain）、体位（position）、财物（possession）、鞋类（pumps）方面进行周期性巡视。本研究护士采用该方法，按照病人的护理级别及跌倒高风险级别要求对以上5 个内容加强巡视，尤其是加强夜间巡视，重点关注病人是否使用便盆，便盆是否合适及方便拿取；病人是否有疼痛，疼痛是否影响病人行走；病人是否存在改变体位的困难，是否使用助行器；财物（眼镜、手机、助行器）是否放在易取的地方；鞋子是否防滑，大小是否合适。再次，减少病区环境中可能导致病人发生跌倒的因素。病人入院后，由责任护士引导病人熟悉病房环境；保持病房内光线充足，地板干净、不潮湿；病房走廊内张贴带有防跌倒知识的墙报，并由责任护士在病人入院时进行讲解。最后，进行康复训练。预防跌倒保健操是由研究小组成员借鉴美国预防跌倒保健操并结合中国老年2 型糖尿病病人特点编制而成，分别为床上运动，如踝泵运动、足跟滑动、髋关节外展；椅上运动，如膝关节伸展、膝盖抬高、椅子俯卧撑；行走运动，如后踢腿、微蹲、跨步前进。以上运动均以双腿各重复10 次为1 组，每日练习3 组。为了提高病人依从性，小组成员将其制作成多媒体影视教育视频，并配上教育解说词说明每个动作的要领及注意事项，每天反复播放，同时将预防保健操制作成一张字画张贴在每个病房中，供病人学习。③如厕（toileting,T）：根据前期“在房间内卫生间的跌倒发生例数相对较多”的分析结果，制定针对性措施，如在病人入院时，责任护士现场指导及示范如何正确如厕；在厕所安装呼叫器和扶手；告知存在跌倒高风险的病人及其家属，病人如厕时家属必须陪同，若无家属时，请病人按呼叫铃，护士则陪同病人如厕。④参与（engage,E）：鼓励病人和家属参与到预防跌倒管理中。病人入院时，责任护士告知病人及家属跌倒的危害及预防跌倒的相关知识，同时指出家属在预防病人跌倒中的重要性，使病人和家属主动参与到防跌倒管理中；让病人和家属在参与中发现问题，提出自己所关心的问题及健康需求，护士给予解答，提高病人和家属的主动性，引起其重视。⑤决不（never,N）：永远不要把高危病人单独留在房间；加强对存在跌倒高风险病人和家属的培训，通过举办讲座、发放资料、病房护士宣传等形式为病人及其家属讲解跌倒和坠床的危害，提高病人和家属的防范意识。⑥检视（debrief,D）：每起跌倒不良事件都要上报护理部，对于跌倒不良事件，护理部实施非惩罚性护理不良事件上报制度；科室组织护士会议，分析跌倒发生的原因，并提出整改措施，护理安全委员会后期跟进、指导和监督整改措施的落实和执行情况。
1.3 评价方法 调取科室数据，统计两组病人住院期间跌倒发生情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果（见表6）
表6 两组病人跌倒发生率比较 单位：例（%）
注：χ2=3.990,P=0.046.
3 讨论
本研究结果显示：试验组病人跌倒发生率低于对照组（P<0.05）。其原因可能如下：①ATTEND 模式中采用了目的性巡视。孙志艳等[9]研究发现，目的性巡视可有效防范骨科高风险病人发生跌倒，提高护士工作主动性及针对性。本研究结合病人跌倒好发时间段为夜间这一跌倒分析结果，采用目的性巡视，加强夜间巡视，尤其是对便盆、疼痛、体位、财物、鞋类方面进行周期性巡视，其与以往巡视中护士巡视内容笼统，缺乏目标性和针对性相比，更强调护理的人性化、个性化、模式化、目的化，使巡视更具体、更有针对性，有利于强化护士和病人的安全意识，最终达到有效巡视。②ATTEND 模式中采用了康复训练。徐忠梅等[4]研究指出，老年2 型糖尿病病人发生跌倒的主要身体原因是疾病造成下肢平衡及移动障碍、肌能力和平衡功能退变。黄莺等[10]研究发现，平衡功能训练可有效预防康复期脑卒中病人发生跌倒。本研究总结以往研究成果，借鉴美国预防跌倒保健操并结合中国老年2 型糖尿病病人特点编制成适合中国病人的预防跌倒保健操，有利于提高病人身体活动的灵活性，可能减少病人跌倒风险。③ATTEND 模式更注重病人的如厕安全。对跌倒原因进行分析发现，病人在房间内卫生间的跌倒发生例数相对较多。这可能与老年病人如厕次数较多且地面湿滑有关。实施ATTEND 模式后，科室厕所安装了呼叫器和扶手，且护士告知跌倒高风险病人家属必须陪同如厕，可以有效降低跌倒发生率。④ATTEND 模式更注重病人及家属的参与性。陈琴等[11]研究指出，参与式健康教育对预防高龄住院病人跌倒有重要作用。病人及家属参与预防跌倒的管理，有助于提升病人及家属对跌倒不良事件的认知及自我赋权能力，其实际参与整个预防跌倒过程后，能帮助医护人员及时发现安全隐患，与医护人员共同探讨切实可行的防跌倒方法，有利于保障病人安全。⑤ATTEND 模式更注重跌倒不良事件的主动上报。跌倒不良事件发生后不仅会影响病人预后，还会增加护患纠纷，不利于医疗工作开展。而护理部实施非惩罚性护理不良事件上报制度，有利于护士主动上报护理不良事件，实现医患双方共同参与查找原因，找到合适的整改措施，从中汲取经验教训，避免类似事件发生，保障病人安全。其既是对病人生命安全负责，也是护理人员对自己的护理行为负责，更是对医疗机构可持续发展负责的积极举措[12].
4 小结
老年2 型糖尿病病人发生跌倒是由多种潜在危险因素导致的，是可以预防和控制的。ATTEND 模式可以从护士、病人、家属、环境及方法等多个层面进行质量管理，有效降低跌倒发生风险。该模式的运用既有利于防范跌倒事件，又有利于培养护理人员严谨的工作态度，从而进一步改善护理服务质量，使护理工作更趋科学、完善。
参考文献：
[1]卫生部.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则2011 版》的通知.卫 办医管发（2011）48 号[EB/OL].[2018-11-25].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s.3577/201112/53721.htm.
[2]宁光.中国糖尿病防治的现状及展望[J].中国科学，2018,48（8）：810-811.
[3]王小冬，肖峰，杜艳萍，等.老年2 型糖尿病对骨密度、下肢肌功能、跌倒及骨折的影响[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2018,11（2）：120-125.
[4]徐忠梅，于卫华，吴梦余，等.老年2 型糖尿病病人双重任务行走步态特征及其与害怕跌倒的相关性研究[J].中华护理杂志，2018,53（1）：22-26.
[5]JACQUELINE W,LINDY C,HENRY B,et al.A feasibility study and pilot randomised trial of a tailored prevention program to reduce falls in older people with mild dementia[J].Bmc Geriatrics,2013,13（1）：1-12.
[6]YANG M G,WEI M G.Investigating the effectiveness of fall prevention plan and success factors for program-based safety interventions[J].Safety Science,2016,87（8）：186-194.
[7]中华医学会糖尿病学分会.中国2 型糖尿病防治指南（2013 版）[J].中国糖尿病杂志，2014,22（8）：10002-10042.
[8]BONUEL N,MANJOS A,LOCKETT L,et al.Best practice fall prevention strategies[J].Critical Care Nursing Quarterly,2011,34（2）：154-158.
[9]孙志艳，赵丽，郑喜灿.目的性巡视预防下肢骨折病人跌倒效果探讨[J].护理学杂志，2019,34（4）：46-48.
[10]黄莺，郎黎薇，任琳，等.平衡功能训练对康复期脑卒中病人预防跌倒的作用[J].护理学杂志，2017,32（17）：91-92.
[11]陈琴，涂颖.参与式健康教育在预防高龄住院病人跌倒中的应用[J].齐鲁护理杂志，2014,20（13）：118-119.
[12]伍红艳，徐扬，冉雪蓉，等.影响医务人员主动上报医疗不良事件因素的因子分析[J].中国卫生事业管理，2018,35（7）：496-498;520.
