[ 摘 要 ] 随着人口老龄化速度加快，慢性病人数大幅增加。慢性病病情复杂且为终身性疾病，延续护理对于慢性病管理有着不容忽视的作用。本文从延续护理的概念、护理模式、存在问题及建议等方面进行综述，以期为探讨符合我国国情的慢性病延续护理模式提供依据。
[ 关键词 ] 慢性病；延续性护理；综述
目前，随着人口老龄化速度的加快，我国慢性病人数快速上升。据第四次卫生服务调查[1]数据显示，我国65 岁及以上老年人慢性病发病率高达85.2%.据我国慢性病管理的政策研究[2]显示，对慢性病加强管理力度，以有效地降低慢性病的患病率和病死率。慢性病是终身性疾病，其治疗和康复依赖于出院后有效的疾病管理。
延续性护理概念的提出使慢性病患者在不同健康照护场所或在同一健康照护场所内转移时得到持续的、正确的卫生保健护理。2015 年国家卫生计生委发布的《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[3]指出，有条件的医院，应当明确专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务，保证护理服务的连续性，满足患者需求。可见延续性护理已受到了越来越高的关注，尤其是对慢性病管理有着不容忽视的作用。因此，本文旨对国内外延续护理概念、发展过程、模式、存在问题等方面进行阐释，以期为探索适合我国国情的慢性病延续性护理提供参考。
1 延续性护理的概念及发展过程
1.1 延续性护理的概念
目前关于延续性护理的概念国内外学者从不同角度给予不同的诠释。
美国老年护理协会[4]将延续性护理定义为一系列行为活动，用以确保患者在不同医疗场所或同一场所的不同照护水平之间转移时，其健康照护服务具有协调性及延续性，包括照护安排、患者教育以及服务提供者间的协调等。
美国延续护理联盟（Care ContinuumAlliance）[5]从人群健康的角度出发，认为延续性护理除了包括患者在机构内的转移或机构间的转移外，还包括患者在健康状态改变时的转移及在护理提供者之间的转移。美国延续护理联盟认为，延续性护理是综合性、协调性和整合性的医疗服务，其目的在于实现各种健康状态下、各种照护环境中服务质量和价值的持续改进。延续护理学者 Naylor 等[6]指出，延续护理概念的特征还包括：①关注转移阶段和高危人群；②服务具有时限性，即在出院前后的一段时间内开展，但可根据研究目的有各自不同的时间跨度，多数研究从出院前几天到出院后几个月，少数到 1 年；③强调对患者和家属的教育，避免再住院等不良临床结局。
在我国，从医院到家庭 / 社区这一转移阶段是护理研究关注的重点，因此美国老年护理协会的定义更具有操作性，更符合我国实际国情，即延续护理是指在围出院期开展的促进健康照护连续性和协调性的一系列活动，其最终目的在于促进患者从医院到家庭 / 社区的安全顺利过渡，改善其出院后结局[7].
1.2 慢性病延续性护理发展过程
延续护理概念的提出最早是在1947 年美国护理社会和健康联合委员会的一份报告，该报告关注了医院和社区的转诊，强调随着患者转移到家庭和社区，其治疗和护理也应该无间断地延续至社区和家庭，且护士在该过程中应承担重要角色以帮助改善患者的延续性照护服务（continuednursing care of the patient）[8].在1969 年蒙特利尔国际护理理事会将延续性护理定义为一种让患者在需要的时间和地点从适合的人员获得护理照顾的一种系统[9].随后由于慢性病患者数量日益增加，20 世纪 80 年代针对慢性病患者的延续性护理在美国开始兴起。1989 年美国宾夕法尼亚护理学院率先开展了一项为提早出院的老年患者提供延续护理干预的实验，降低了患者的再入院率及疾病复发率，取得较好的效果[10].随后延续护理在澳大利亚、英国、日本等国家开展起来。
在我国，2002 年香港理工大学黄金月等[11]将延续性护理引入香港，对糖尿病、慢阻肺等多个慢性病进行延续性护理研究，采用了出院前健康教育与出院后护理随访相结合的干预方案，提出了“4C”的延续护理模型。
2007 年大陆护理学者开始在国内开展针对慢性病患者的延续性护理实践，如对高血压病、糖尿病等慢性病患者的延续性护理初见成效[12-13].
2 慢性病延续性护理模式
2.1 美国慢性病延续性护理常见模式
根据延续性护理活动的起始时间，可将其分为院内阶段和院外阶段，因此，美国的延续性护理可分为两类，一类是基于医院的延续性护理，即院内阶段，其常见延续护理模式为高级实践护士（APN）延续护理模式。所谓 APN 延续护理模式是一种以 APN为主导的延续性护理模式，其服务对象是因各种内、外科疾病住院治疗后需回家休养的慢性病患者，通过制定综合的出院计划及出院后的随访计划，使患者出院后能够得到适当的护理服务，从而降低了再入院率及提高生活满意度。另一类是以社区为基础的延续性护理，即院外阶段，慢性病患者出院后在社区或家庭中接受延续护理服务。该阶段常见的模式是延续性护理团队模式[14],参与人员包括全科医生、社区护士、药剂师、家庭医生、心理咨询师等，其主要任务是成员间相互合作制定护理计划，以确保为患者提供高质量的医护服务。延续性护理的干预方式多种多样，美国健康保健研究与质量机构综述目前延续护理干预模式，将其归结为出院计划、患者与家庭的教育干预、社区支持模式、慢性病管理 4 大类型[15].
