胃肠道穿孔是一种常见的外科急腹症 , 其主要的致病原因是胃肠炎性反应、溃疡、外伤及肿瘤等[1].传统的诊断方法主要是腹部 X 线平片 , 但是由于 X 线平片的气腹显示率较低 , 不能够及时准确提供诊断的依据。而螺旋 CT 的出现为肠胃道穿孔的检查提供了更准确、更全面的影像诊断方法[2].现对本院 2013 年 1 月~ 2014 年 1 月 72 例胃肠道穿孔患者的检查资料进行回顾性分析 , 旨在探讨螺旋 CT 在胃肠道穿孔中的诊断价值 , 现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料 收集本院 2013 年 1 月~ 2014 年 1 月胃肠道穿孔 72 例患者的临床资料 , 患者均经手术被证实为胃肠道穿孔 , 并且 72 例患者都经过 X 线片和螺旋 CT 的检查。其中男 38 例 , 女 34 例 , 年龄 21~58 岁。经过手术 , 30 例患者被诊断为胃溃疡 , 6 例患者被证实为胃癌 , 20 例患者被证实为十二指溃疡 , 4 例患者被证实为小肠外伤性穿孔 , 8 例患者被证实为结肠癌 , 4 例患者被证实为阑尾穿孔。患者的临床表现主要为突发持续性腹痛 , 并且伴有阵发性加剧、发热和呕吐的现象 , 甚至出现不同程度腹膜刺激的症状 , 在实验室内检查的白细胞增多。
1. 2方法 对以上 72 例患者进行常规的腹部 X 线片检查 ,X 线摄片采用德国西门子 VDR 机。螺旋 CT 检查采用日本东芝公司 Aqulllion64 排螺旋 CT, 全部患者未做增强扫描。进行扫描之前没有特殊的准备 , 没有口服造影剂。常规测试方式采用仰卧位行横断扫描 , 层厚和层距都采用 10 mm.扫描的主要范围包括膈顶至耻骨联合下缘 , 将扫描后获得的数据进行多脉波整流器 （MPR） 重建 , 从而获得冠状面及其他所需要的平面图像。
1. 3统计学方法 采用 SPSS17.0 统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率 （%） 表示 , 采用χ²检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2结果
2. 1诊断阳性率 本组 72 例患者手术之后均证实为胃肠道穿孔。其中运用 X 线片检查与术后符合的有 58 例 , 符合率为 80.6%, 在未能明确诊断 14 例患者中有 6 例为胃后壁穿孔 ,2 例为阑尾穿孔 , 2 例为结肠癌穿孔 , 4 例为胃癌穿孔。利用螺旋 CT 检查与术后符合的有 66 例 , 符合率达到 91.7%.其中未能明确诊断的 6 例患者中 , 2 例为阑尾炎穿孔 , 2 例为小肠穿孔 , 2 例为结肠癌穿孔。X 线片与螺旋 CT 平扫的与术后符合例数和符合率比较差异具有统计学意义 （P<0.05）。
2. 2影像学表现 72 例患者 X 线片检查结果中 , 显示膈下游离气体影 42 例。运用螺旋 CT 检查显示腹腔游离气体影58 例 , 形态主要呈月牙状、小泡状和不规则形状。其中在剑突下隐窝 22 例 , 腹壁下隐窝 20 例 , 肠间隙 16 例。72 例患者中胃肠壁增厚患者 18 例 , 主要是由于炎性反应导致的。腹腔积液 50 例 , 积液较为局限 , 主要存在于穿孔部位。胸腔积液患者 6 例 , 病灶周围呈脓肿样态的有 14 例。
3讨论
胃肠道穿孔是外科常见的急腹症 , 很容易引起严重的并发症 , 给患者的生命安全带来很大的威胁 , 主要多见于消化道溃疡、消化道外伤、消化道引起的肿瘤等[3].临床表现为突发性上腹部剧烈疼痛并逐渐加重 , 少数患者病史并不明确 ,临床表现不典型 , 容易引起漏诊和误诊。因此 , 及时准确定位穿孔位置和穿孔原因的辅助检查对于患者的手术非常重要。
3. 1X 线片和螺旋 CT 对气腹的检出 传统的临床判断肠胃道穿孔主要依靠 X 线片显示膈下游离气体 , 然而据有关报道其阳性率为 70%~80%[4].X 线片出现假阴性的原因较多 ,比如穿孔较小或为含气较少的阑尾和小肠穿孔导致的腹腔积气较少等 ;对于非膈下积气 , 如在后腹膜、小网膜囊腔、肠系膜间和阑尾周围的小气泡都不易在 X 线片上显示清楚。
由于螺旋 CT 密度分辨率较高 , 可以发现脏器之间的少量气体 , 并且还具有连续无间断的扫描能力。本组螺旋 CT气腹检出率为 91.7%, 与 X 线片相比较而言 , 两者对于气腹的检出率差异具有统计学意义 （P<0.05）。本组 6 例用螺旋 CT未检出气腹患者中 , 有 2 例为阑尾炎穿孔 , 2 例为小肠穿孔 ,2 例为结肠癌穿孔。因此 , 在临床急腹症患者的螺旋 CT 中未见到气腹时 , 也不能够排除肠胃道穿孔的可能性。
因此 , 正确使用螺旋 CT 图像的观察窗位和扫描范围是提高气腹检出率的重要方法。尤其是在常规腹部窗位上观察位于前壁下方和肝内缘旁以及小网膜囊腔的少量气体较为困难 , 容易出现漏诊的情况 , 因此运用纵隔窗位的效果较好 ,这样才能够有效提高气腹的检出率 , 避免误诊和漏诊的情况出现。
3. 2螺旋 CT 在提示胃肠道穿孔病因方面的作用 螺旋 CT不仅能够检查出较多的气腹病例 , 而且还能够根据腹内游离气体的分布部位和周围组织的关系有效判断可能穿孔的部位 , 有利于医院的医生制定较为详细的手术方案 , 提高患者的生命质量。
胃肠道穿孔最为常见的病因是溃疡病 , 其中以十二指肠溃疡穿孔最为常见。但是 , 溃疡穿孔的直径较小 , 螺旋 CT 也不能够直接显示穿孔的孔道。十二指肠球部前壁和降段穿孔引起的气腹主要分布在肝周间隙和肝十二指肠周围的位置 ,主要呈新月状。此区域为软组织密度 , 进行解剖的话结构较为清晰 , 微量的小气泡都能够较为清晰地显示出来。
胃肠道肿瘤穿孔中常见的类型主要是溃疡型肿块 , 螺旋CT 表现除了腹腔积气之外 , 还能够见到胃肠壁增厚、肿块以及周围淋巴结肿大等。若进行早期的肿瘤伴穿孔的诊断 , 则使用螺旋 CT 诊断较为困难。
本组患者中炎性穿孔主要以急性穿孔性阑尾炎较为常见 , 当患者出现急性阑尾炎穿孔后 , 螺旋 CT 图像显示阑尾壁肿胀、强化和阑尾周围积气积液以及周围脓肿现象 , 积气主要为小气泡状或位于脓肿腔之中。因此 , 可以得出鉴别阑尾炎穿孔的主要征象是腹腔脓肿、阑尾周围积气、中重度蜂窝织炎和阑尾壁强化伴缺损等。
3. 3螺旋 CT 较普通 CT 显示的优势 运用 CT 进行诊断胃肠道穿孔时， 普通的CT扫描时间较长， 主要为间隔轴位扫描，并容易受到呼吸、运动等伪影的影响 , 当腹腔中有少量积气、积液时就不能够很清楚地显示 , 容易出现漏诊的情况。而螺旋 CT 扫描的速度快 , 在十几秒钟内就能够完成感兴趣区域的容积扫描和采样 , 大大缩短了检查的时间 , 并且螺旋 CT 克服了由于呼吸和运动伪影的影响。对于腹腔少量气体、液体的检出率也明显提高 , 并且还能够明确部分的病因 , 甚至能够显示出并发症的情况 , 提高了胃肠道穿孔的诊断率 , 能够有效避免出现误诊、漏诊的情况。
3. 4螺旋 CT 在胃肠道穿孔中的诊断价值 常规检查腹部窗位时 , 很容易将膈下、腹腔游离的气体错误地认为是正常的肺组织、腹腔内脂肪 , 从而造成漏诊。由于肺组织、腹腔内脂肪常规腹窗位的图像密度较低 , 如果腹腔、膈下游离气体周围脏器的轮廓没有发生改变就会造成漏诊。常规腹部窗位图像对比度较高 , 但是显示的层次较少 , 所以当加大窗宽后尽管对比度有所下降 , 但是能够显示更多的信息 , 可以有效分辨出腹腔游离气体以及腹腔内脂肪。因此 , 疑似胃肠道穿孔的患者除了进行腹窗的观察 , 还应当增加肺窗、骨窗等的观察。因为骨窗的观察不仅能够显示腹腔内少量的积气 , 而且能够发现由于外伤出现骨折的信息等。当胃肠道出现穿孔时 , 腹腔积气、腹腔脓肿、腹腔积液等于穿孔的部位、大小、CT 检查时机以及病因有很大的关系。
所以 , 进行螺旋 CT 检查能够及时发现病因、穿孔部位以及出现的并发症等。在胃、十二指肠球部及结肠内正常的状态下 , 会有部分气体 , 所以出现穿孔之后就会有腹腔游离性气体 ;在小肠及阑尾正常的状态下一般不会含有气体 , 而当穿孔之后就很少有腹腔游离气体的存在。在具体操作中 , 可以根据这些特点结合螺旋 CT 表现推测穿孔的部位 , 可以根据临床表现和螺旋 CT 检查结果推测出穿孔的原因 , 甚至可以根据腹腔游离性气体的多少和分布状况推测出穿孔部位的大小。胃肠道穿孔最直接的征象主要是腹腔积气 , 往往出现的时间较早 ;而腹腔积液出现的相对较晚 ;腹腔脓肿出现的时间则更晚 , 腹腔脓肿主要是由于患者穿孔治疗不够及时 , 然后出现弥漫性化脓性腹膜炎、中毒性休克等症状 , 并且腹腔脓肿常常伴有多发包裹性积气、积液区。
当腹腔积气的量比较大时 , 就可能表明穿孔的部位在胃、十二指肠球部前壁。本组有 12 例患者螺旋 CT 显示腹腔内有大量的积气 , 术后均证实其穿孔部位均位于胃、十二指肠球部前壁。当腹腔内气体仅仅局限于小网膜囊腔内的时候，可以判断是患者的胃、十二指肠球部后壁出现穿孔。同时 ,利用螺旋 CT 进行诊断还可以根据游离气体的分布部位和周围组织之间的关系来判断穿孔的部位 , 有利于医生制定比较详细具体的手术方案。
腹膜后的游离气体主要以十二指肠、降结肠穿孔较为常见。当在急腹症患者的 CT 检查中未能够发现游离气体的时候 , 也并不能够排除胃肠道穿孔的发生。因为往往会由于某些原因 , 如 :①检查的时间较早 , 肠胃道的气体尚未逸出或者原有腹腔内的少量游离气体已经吸收。②患者胃肠道的穿孔较小或穿孔后被肠胃中的物质堵塞。③穿孔的位置在小肠及阑尾上 , 穿孔之后出现炎症 , 甚至形成脓肿。
综上所述 , 螺旋 CT 对肠胃道穿孔的诊断价值在于能够较为清晰地显示腹腔内脏器与周围组织之间的关系。并且对于临床症状较轻的患者 , 能够根据腹腔内游离气体的多少对穿孔位置、穿孔大小等做出诊断。螺旋 CT 明显比 X 线片的分辨率高 , 诊断阳性率较高 , 准确率较高 , 值得临床大力推广和使用。
参 考 文 献
[1] 刘继伟 . X 线与 CT 应用于胃肠道穿孔诊断中的比较分析 . 中外医学研究 , 2013, 11（10）：42-43.
[2] 楼国威 . 螺旋 CT 在急性早期胃肠道穿孔中的临床诊断价值 .中国基层医药 , 2013,20（16）：2457-2459.
[3] 姜华 , 任春慧 , 李强 , 等 . 64 排螺旋 CT 在胃肠道穿孔中的诊断价值 . 医疗卫生装备 , 2013,34（6）：63-64.
[4] 孙常胜 . 多排螺旋 CT 在诊断胃肠道穿孔中的价值 . 临床急诊杂志 , 2011,12（5）：340-341.
