后路跨节段椎弓根螺钉固定术治疗胸腰椎骨折是可靠且有效的术式，但该类患者多合并韧带及椎间盘损伤，导致传统的跨伤椎固定在恢复及维持伤椎高度的远期效果不甚理想，部分患者术后甚至出现迟发型后凸畸形及迟发性瘫痪。近来随着生物力学研究深入，伤椎置钉技术因其更佳的生物力学稳定性得到普遍关注。2009 年 1 月 ～ 2012年 4 月，我院采用伤椎置钉椎弓根螺钉内固定技术及跨伤椎置钉椎弓根螺钉内固定术治疗 82 例胸腰椎骨折患者，笔者进行对比分析如下。
1 材料与方法
1． 1 病例选择 本组 82 例，男 53 例，女 29 例，年龄 18 ～55 岁。按照治疗方法分为:① A 组:采用伤椎置钉内固定治疗，42 例，男 29 例，女 13 例，年龄18 ～ 53 岁。损伤节段:T114 例，T1210 例，L111 例，L213 例，L34 例。ASIA 损伤分级:D 级 10 例，E 级32 例。AO 分型均为 A 型。② B 组:采用跨伤椎置钉内固定治疗，40 例，男 24 例，女 16 例，年龄 21 ～55 岁。损伤节段:T112 例，T129 例，L112 例，L214例，L33 例。ASIA 损伤分级:D 级 11 例，E 级 29 例。AO 分型均为 A 型。两组患者术前资料比较差异无统计学意义(P ＞0. 05)。
1． 2 术前准备 完善术前常规检查及影像学检查。
根据美国麻醉医师协会(ASA)病情严重程度分级法对患者全身情况进行评估。根据患者临床症状给予对症治疗。
1． 3 手术方法 手术均由同一组医师完成。全身麻醉下，患者俯卧位。于 X 线透视下利用体位进行伤椎复位。以伤椎为中心取后正中入路，显露伤椎上下两位椎体的棘突、椎板及关节突关节。A 组:采用经伤椎 6 钉 2 棒 3 椎体内固定方法，依据术前影像资料确定伤椎椎弓根相对完整一侧，C 臂机透视观察复位良好、钉道位置满意后予以万向螺钉固定。
拧紧伤椎及尾侧正常椎的椎弓根螺钉并连接连杆，利用中间螺钉为支点向前推顶伤椎予以纠正后凸畸形;撑开上、下位椎弓根螺钉后锁紧，同时加压锁紧中、下位椎弓根螺钉最终安装横连接。B 组:采用跨伤椎 4 钉 2 棒 3 椎体内固定方法，C 臂机辅助下明确与伤椎相邻的上下椎体并分别在椎体的两侧植入4 枚椎弓根螺钉，固定连接杆，撑开器撑开，获得满意伤椎椎体高度恢复后拧紧椎弓根钉尾帽固定。两组术毕均置引流管后关闭切口。
1． 4 术后处理 24 ～ 48 h 拔出引流管。常规预防性应用抗生素24 ～48 h，予以脱水、营养神经等对症治疗。10 d 左右伤口拆线，并行影像学复查。术后第 3 天开始行腰背肌功能锻炼，2 周后于定做的腰托辅助下开始练习站立、行走。出院后定期随访。
1． 5 观察指标 ① 椎体高度:术前侧位 X 线片上测量伤椎正常椎体前缘高度(伤椎上下相邻椎体前缘高度平均值);② Cobb 角矫正度数:术前侧位 X线片上与伤椎上一椎体的上终板做一平行线，再沿伤椎的下一椎体下椎板做一平行线，分别对两条平行线做垂线，两垂线夹角即为 Cobb 角，术后测量值与术前测量值的差值即为后凸畸形矫正度数;③ 术后腰背痛:采用 Oswestry 功能障碍指数评价腰痛对日常活动的影响，越高表明功能障碍越严重;④内固定失败率:术后 X 线片观察椎弓根螺钉松动、断裂或断棒情况。
1． 6 统计学处理 采用 SPSS 13. 0 软件进行统计学分析。计量资料数据以 x珋 ± s 表示，采用 t 检验;计数资料采用 χ2检验。
2 结果
两组患者均获随访，时间 6 个月 ～ 2 年。无神经损伤症状加重者。
2． 1 两组患者伤椎高度及 Cobb 角矫正情况 见表 1。术后 1 年伤椎高度矫正率、Cobb 角矫正率 A组均优于 B 组，差异均有统计学意义(P ＜0. 05)。
2． 2 两组患者 Oswestry 功能障碍指数及内固定失败率情况 见表 2。Oswestry 功能障碍指数及内固定失败发生率 A 组均优于 B 组，差异均有统计学意义(P ＜0． 05)。
A 组典型病例见图 1。【表1】
3 讨论
3． 1 胸腰椎骨折伤椎固定的理论基础 尽管胸腰椎骨折后路跨节段固定的临床疗效满意，但是有学者认为钉棒的应力疲劳、钉棒间及钉 － 骨界面的微动可以导致内固定物后期因承载应力增大而松动或断裂、伤椎后移进而产生节段性后凸畸形等晚期复位丢失。由于胸腰椎骨折即使胸腰椎爆裂性骨折也较少发生伤椎的双侧椎弓根骨折，椎弓根螺钉伤椎置入的钉道周围骨质结构完整，因此螺钉经伤椎椎弓根置入被证实是可行的:有学者研究认为伤椎在撑开复位中的支点作用增加了复位力量、利于椎体高度的恢复;良好的 3 点固定可以降低悬挂效应，进而减少后凸畸形发生率;伤椎把持力增大使固定更为可靠，同时钉 － 骨界面的微动减少可以减少远期内固定失败并发症。
3． 2 治疗体会 本组研究发现:患者伤椎前缘高度及矢状面 Cobb 角术后1 周与术前比较，两组内差异均有统计学意义(P ＜ 0. 05)，说明经伤椎及跨伤椎固定均可以获得满意的脊柱序列恢复。术后 1 年与术后 1 周比较，A 组差异均无统计学意义(P ＞0. 05)，即经伤椎固定晚期的复位丢失不明显，可以确保长期的复位效果;而 B 组差异均有统计学意义(P ＜0. 05)，即跨伤椎固定出现一定的晚期复位丢失，后凸畸形矫正度数降低。患者腰背疼痛(Oswe-stry 功能障碍指数评价) 及内固定失败( 内固定物松动、断钉及断棒等)发生率 A 组均低于 B 组(P ＜0. 05)，说明跨伤椎固定在力学上的缺点体现在患者临床功能以及内固定失败发生率方面。本研究结果显示，两种置钉内固定技术对治疗胸腰椎骨折均有效，但经伤椎置钉内固定术的疗效更好、更持久。【表2】
由于伤椎置钉需将螺钉经伤椎的椎弓根植入椎体，故手术的前提是伤椎的椎弓根需完整，骨折累积椎弓根或椎体压缩严重者均不适合此类手术，应严格掌握手术适应证，选择合适病例是手术成功的保证;同时伤椎置钉内固定造成脊柱的活动度降低，而且需多植入2 枚螺钉，因此手术时间有所延长。
3． 3 并发症发生原因 本研究中 A 组发生内固定失败 1 例，B 组发生 8 例，笔者分析原因可能为:与内固定方式、患者术后的治疗、下床活动的早晚及术后功能锻炼是否合理等有很大关系。
综上所述，经伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折可以提高复位质量，利于矫正后凸畸形和维持矫正效果，是一种安全可靠的方法。
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