随着脊柱外科的发展及对结核认识的深入，脊 柱结核的手术方式越来越多，每种方式各有其优缺点。近年来，文献报道采用一期后路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核取得满意的疗效，具有手术时间短、创伤小等优点，但也有诸如破坏脊柱后柱、病灶清理不彻底等缺点。2008 年 3 月 ～2012年 6 月，我科对 21 例胸腰椎结核患者采用一期后路病灶清除、含链霉素的医用硫酸钙人工骨与自体骨粒混合植骨、椎弓根钉棒系统内固定治疗，疗效满意，报道如下。
1 材料与方法
1． 1 病例资料 本组 21 例，男 12 例，女 9 例，年龄17 ～ 49 岁。病程 1 ～ 33 个月。21 例均有腰背部疼痛，17 例有不同程度的结核中毒症状，13 例伴有下肢放射痛，16 例伴有下肢无力及感觉减退，6 例合并肺结核。所有患者术前均经 X 线、CT、MＲI 检查，表现为病变椎体不同程度的破坏、椎间隙变窄、脊柱后凸畸形、硬膜囊受压及椎旁脓肿。病灶累及 1 个节段 17 例，2 个节段 4 例，涉及 27 个胸椎及 19 个腰椎。患者均有不同程度的后凸畸形，后凸 Cobb 角平均 33. 7° ±13. 3°。术前脊髓功能损害按 Frankel 法分级:B 级 3 例，C 级 6 例，D 级 7 例，E 级 5 例。
1． 2 术前准备 均行血常规、尿常规、血沉、C-反应蛋白、结核抗体、肝肾功能、电解质等实验室检查，摄胸腰部正、侧位 X 线片，行脊柱 CT 及 MＲI 检查，合并肺结核术前行肺部 CT 检查。术前常规四联抗结核治疗 2 ～4 周:异烟肼(300 mg，qd，口服)、利福平(450 mg，qd，口服)、乙胺丁醇(750 mg，qd，口服)、吡嗪酰胺(1 500 mg，qd，口服)，并酌情给予 Vit B6及保肝药物治疗，严重贫血者给予间断输血，加强营养。每 2 周复查血沉、血常规、肝肾功能 1 次。待结核中毒症状减轻、肝肾功能基本正常、血红蛋白 ＞100 g / L、血沉 ＜ 40 mm /1 h 时手术。
1． 3 手术方法 气管插管全身麻醉。患者俯卧位，胸、髂部垫高避免腹部受压。C 臂机透视定位并标记病椎后，以病椎为中心做后正中纵切口，常规暴露双侧椎板及关节突关节。C 臂机透视确认病椎无误后，于病椎上、下相邻的正常椎体上常规置入椎弓根螺钉(对于椎体多节段破坏者仔细阅读 CT 片，如果部分病椎破坏不太严重，估计椎弓根螺钉置入不会进入病灶，则该病椎也可置入椎弓根螺钉以减少固定节段)。再次透视确认椎弓根螺钉位置正常，安装病变较轻一侧的椎弓根螺钉纵向连接棒以获得临时固定，咬除病变较重侧病椎椎板、关节突、横突及椎弓根，显露该侧节段椎管及病变椎间隙，保护好脊髓及神经根，刮除坏死的椎间盘、软骨终板、椎体内病灶、死骨、干酪样坏死物及肉芽组织，清理椎旁脓肿，必要时同法清理对侧病灶。病灶清理后，用大量生理盐水冲洗病灶区，仔细止血。安装连接棒，调整手术床使患者处于头脚高、中间低的体位及钉棒系统的撑开加压作用以矫正后凸畸形，C 臂机透视确认后凸畸形矫正满意后拧紧螺帽。将含有链霉素的5 ml 硫酸钙颗粒 ( 英国百赛公司生产的思迪骨粉5 ml加 2 g 链霉素粉搅拌而成) 与自体骨粒混合后充填于椎体间空隙并压实，凝胶海绵封口以避免骨粒向后掉进椎管内，剩下的骨粒植于对侧关节突间隙。放置引流管，逐层关闭切口。
1． 4 术后处理 心电监护 48 ～ 72 h，密切观察生命体征、引流管的引流量、双下肢感觉及运动情况，胸椎手术需特别注意肺部情况，注意是否合并血气胸;腰椎手术需观察腹部情况，是否出现腹痛、腹肌紧等腹膜炎表现。引流管于术后 48 ～ 72 h 拔除。继续四联抗结核治疗 12 ～ 18 个月，预防性应用抗生素3 ～ 5 d;术后 1 周复查胸腰椎正、侧位 X 线片;术后3 周内每周复查血常规、血沉、肝肾功能 1 次，以后每 3 个月复查上述生化及 X 线片;观察切口愈合、脊髓神经功能恢复情况及是否出现并发症。术后卧床 6 周，6 周后在胸腰支具保护下离床活动。
1． 5 统计学处理 采用 SPSS 16. 0 软件进行统计学分析，术前、术后后凸 Cobb 角比较采用 t 检验。
2 结果
21 例患者术中生命体征均平稳，未出现脊髓、神经、重要血管损伤、气胸、心脑血管意外等并发症，手术均顺利完成。手术时间 170 ～250 min，术中出血量 600 ～ 1 300 ml，术中输血量 400 ～ 800 ml。术后恢复顺利，切口均一期愈合;术后常规病理均证实为结核。21 例均获随访，时间 9 ～18 个月，1 例于术后 9 个月结核复发行前路手术后治愈，其余 20 例均一次手术治愈，腰背部疼痛及下肢放射痛完全缓解，下肢无力、感觉减退等神经功能受损获得不同程度的改善。术后 1 周复查胸腰椎 X 线片提示后凸畸形获得不同程度的矫正，后凸 Cobb 角 13. 7° ±7. 8°，与术前比较差异有统计学意义(P ＜0. 05);硫酸钙人工骨颗粒显影清楚，内固定无松动等异常。
术后 3 个月复查胸腰椎 X 线片提示后凸畸形矫正无明显丢失，后凸 Cobb 角14. 1° ±8. 1°，与术后1 周比较差异无统计学意义(P ＞ 0. 05);硫酸钙人工骨颗粒显影不清楚，内固定无松动、折断、脱出等异常。
20 例于术后 6 ～ 9 个月 X 线片提示骨性愈合，1 例结核术后 9 个月复发，于再次手术后 6 个月 X 线片提示骨性愈合。典型病例见图 1。【图略】
3 讨论
3． 1 胸腰椎结核后路手术治疗的优、缺点
优点:①单纯后路手术即可达到清除病灶、解除压迫、重建脊柱的稳定性，临床疗效与前路或前后路联合手术相比无明显差异。② 脊柱后路手术局部解剖入路较前路简单，临床医师熟悉后路手术，且操作较熟练，后路手术时间较短，并发症较少。③ 与前后联合入路手术比较，单纯后路手术创伤较小、术中不需变换体位、术中出血较少，更适合于年龄大、全身情况差、双侧椎旁脓肿均需清理的患者。④ 脊柱后路固定系统较前路固定系统牢固，矫形效果较好，可完成 360°融合，融合较可靠。⑤后路手术减压较单纯前路手术彻底。
缺点:① 对椎体前方病灶及脓肿显露不佳，病灶清除不如前路彻底。② 损伤神经根及硬膜囊的风险增加，术后出现脑脊液漏的可能性增大。③ 结核菌在椎管内或脑脊液中扩散的可能性增加。④ 胸膜或腹膜损伤所带来的并发症等。
3． 2 胸腰椎结核后路手术适应证
我们认为以下胸腰椎结核患者比较适合于后路手术:①病灶局限在单节段的胸腰椎结核，单节段是指 1 个椎间隙及其相邻的 2 个椎体构成 1 个节段单元。② 脊柱结核前路固定困难。③ 椎旁脓肿或腰大肌脓肿较小、椎体破坏较轻的多节段脊柱结核。④ 椎管继发狭窄，脊髓或神经根明显受压的脊柱结核。⑤ 后凸畸形进行性加重的陈旧性脊柱结核。⑥ 主要累及脊柱后柱的脊柱结核。
3． 3 结核复发原因分析
多数学者认为结核复发的因素有:①耐药性。② 未进行规范的抗结核治疗。③ 手术方式不恰当，如单纯行经胸病灶清除肋骨植骨术，固定不确切而导致植骨块移位或单纯行后路内固定，病灶不清除。④ 伴有其他部位活动性结核，未得到较好控制。⑤病灶清除不彻底。
预防结核病灶复发的手段为:①应该进行规范、长疗程的抗结核治疗，积极处理耐药菌株。② 术前对病灶病变的程度有适宜的评估并选择适当的手术入路，在刮除病灶时尽可能做到彻底清除脓肿、坏死组织、死骨。③ 对于结核复发患者，积极寻找复发原因，针对原因进行相应的治疗。④如果有手术指征，再次进行病灶清除植骨融合内固定术也能取得满意的疗效。
3． 4 硫酸钙人工骨在脊柱结核手术中的应用
清除结核病灶，促进抗结核药物进入病灶，提高组织修复能力和重建脊柱稳定性是脊柱结核手术治疗的重要目标。应用含抗结核药的硫酸钙人工骨颗粒进行植骨可以有利于完成上述手术目标。研究表明，病灶清除后局部单纯放置抗结核药物，由于药物吸收快，难以维持较长时间的有效浓度。含抗结核药的医用硫酸钙人工骨颗粒在修复骨缺损的同时缓慢降解吸收而释放，能够在病灶内维持较长时间的有效药物浓度，对于预防结核复发起到重要作用。医用硫酸钙人工骨已广泛应用于各种骨缺损的治疗。
秦世炳 等研究表明，应用含利福平的硫酸钙颗粒治疗骨关节结核不仅是可行的，而且能提高结核的治愈率。张闻力 等也报道，硫酸钙人工骨在脊柱结核手术治疗中作为植骨材料具有可靠的安全性和满意的临床效果。本研究结果也表明，应用载结核药的硫酸钙人工骨颗粒治疗胸腰椎结核安全、可行，而且可以取得满意的疗效。
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