营养是生命物质的基础，也是治疗疾病的保证。营养不良(malnutrition)指因能量、蛋白质及其他营养素摄入不足或过度，导致机体功能乃至临床结局出现不良影响。营养不良按发生原因可分为原发性营养不良和继发性营养不良，前者被认为是由于饮食中营养素摄入不足引起的，后者是在食物或营养素供应正常情况下，由多种因素干扰了机体对营养素的利用发生了障碍而引起的营养缺乏病。
近年来国内外学者报道住院患者普遍存在着蛋白质 － 热卡缺乏型营养不良。营养与健康的关系非常密切，对骨科患者尤为重要。众所周知，骨科手术会对患者造成较大的创伤，且术后的较长时间会影响进食及营养吸收，因而患者术后营养不良的发生率较高。有研究表明，术后营养不良可影响骨科手术患者的手术效果、延长患者的住院时间、增加并发症发生率及降低其生活质量。但在临床实际工作中，临床医师较少对骨科患者的营养状况进行综合、系统的评价，对骨科住院患者中存在营养不良状况普遍地认识不足。本次研究以收入本院行骨科手术的患者为研究对象，旨在探索讨论骨科手术后患者的营养状况及营养不良的影响因素，为对患者采取合理、有效的营养支持和护理干预提供依据，以降低营养不良的发生率，更好地促进患者康复，缩短其住院时间，减轻其经济负担，提高其生活质量。
1 资料与方法
1． 1 研究对象:以 2013 年 1 月至 2014 年 5 月收入我院行骨科手术患者为研究对象，纳入标准:①年龄≥18 岁。②行骨科手术者。③签署知情同意书。排除标准:①年龄 ＜18 岁。②急诊手术病例、无法配合或拒绝完成相关检查者。③疾病危重无法完成调查或相关检测者。
1． 2 方 法
1． 2． 1 病人营养状况评价:根据人体测量和实验室检查两个方面综合评价。评价时间为入院后第一周(术前)和术后一周。评价结果分为:营养状况良好和营养不良。
1． 2． 2 评价指标包括: ①身体指数( BMI) = 体重( kg) /身高(m2)。②三头肌皮褶厚度(TST)。③上臂肌围(AMC)。④血浆白蛋白(ALB)。⑤血浆前白蛋白(PA)。
1． 2． 3 诊断标准:营养不良的评定标准:满足以下 1 项或以上者即可判定为营养不良:①体质指数(BMI)正常值:19 － 23． 9，＜ 18． 5 为消瘦，判断为营养不良。②三头肌皮褶厚度( TST) 正常值:男性 10 －40mm、女性 20 －50mm，其中男性 ＜10mm、女性＜ 20mm 为消瘦，判断为营养不良。③上臂肌围( AMC) 正常值:男性 22．8 －27．8cm;女性 20．9 －25． 5cm，不足 90%判断为存在营养不良。④白蛋白(g/L)正常值:35 －50g/L，其中 ＜35g/L 判断为存在营养不良。⑤前白蛋白(mg/L)正常值:200 －400mg/L，其中 ＜ 200mg / L 判断为存在营养不良。
1． 3 统计学方法:应用 SPSS13． 0 统计软件对数据进行分析。
对计量资料行统计描述，计数资料采用卡方检验。手术前后资料进行配对 t 检验，营养不良的影响因素分析采用 Logistic 回归分析。α =0． 05，P≤0． 05 表示有统计学意义。
2 结 果
2． 1 骨科手术前后患者营养状况:符合纳入和排除标准手术患者共有 243 例。其中男性 146 例，女性 97 例，年龄 33 － 89岁，平均年龄(65． 08 +12． 85)岁。手术前营养状况良好和营养不良为 88．96%和 11． 04%，手术后营养状况良好和营养不良为80． 98% 和 19． 02% 。且手术前后患者营养状况差异有统计学意义(P ＜0． 05)。见表 1。【表1】
2． 2 骨科手术前后患者各项营养评价指标的变化情况:骨科手术前后患者营养评价指标比较，BMI(kg/m2)、皮褶厚度(mm) 、上臂肌围( cm) 及白蛋白( g / L) 等指标术后水平明显低于术前，且差异有统计学意义(P ＜0． 05)。前白蛋白(g/L)在手术前后有所降低，但是差异没有统计学意义(P ＞ 0． 05)。见表2。
2． 3 骨科手术后患者营养不良的影响因素分析:为探讨影响骨科手术后患者营养不良的因素，以病人术后营养状况为因变量，以病人的年龄、性别、饮酒、病人术前各项营养评价指标(皮褶厚度、上臂肌围、白蛋白、前白蛋白等)、BMI 等为自变量进行Logistic 回归分析。【表2】
Logistic 回归分析结果显 示，排除了其他变量的影响后，BMI、皮褶厚度和上臂肌围为影响患者骨科术后营养状况的因素，且 BMI(OＲ = 0． 715，95% CI = 0． 637 － 0． 952)、皮褶厚度(OＲ = 0． 814，95% CI = 0． 681 － 0． 941 ) 和上臂肌围 ( OＲ = 0．877，95% CI = 0． 815 － 0． 972) 数值的越低，骨科术后患者发生营养不良的可能性越大。(见表 3)【表3】
3 讨 论
由于疾病本身的影响，部分患者在骨科手术前就存在着不同程度的营养方面问题，而且手术本身就是一种创伤，随着手术的进行，营养成分在手术过程中的丢失，势必会影响患者术后的营养状况。手术越复杂，创伤就越大，对其术后营养状况的影响就越大，其患营养不良的可能性就越大。
本次研究发现，骨科手术后患者的营养不良现患率较高，且高于手术前，两者相比差异具有统计学意义，这与国内外的一些相关报道相似。相当一部分患者在行骨科手术后会有不同程度营养不良的现象存在，为了维持机体新陈代谢的需要及促进康复，必须对其进行合理的营养支持，否则会影响患者病情的转归，严重者甚至还会危及到患者的生命。因此，在行骨科手术后，医护人员应及时给予患者相应的营养支持，并对其亲属进行相关的营养护理方面的指导，加强患者的营养监护，以降低其发生营养不良的概率。这是提高手术成功率、促进患者康复积极有效的措施。
对影响患者术后营养状况的因素进行 Logistic 回归分析，发现影响病人术后营养状况的主要因素(具有统计学意义)有:
BMI、皮褶厚度和上臂肌围( P ＜ 0． 05) 。年龄和性别也对骨科术后患者的营养状况有所影响，但均未达到显着性水平(P ＞ 0．05) 。
BMI 即身体质量指数，是与体内脂肪总量密切相关的指标，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准，也是评价一般人群营养状况最直观也是最简单的数据。本次研究结果发现，患者术前的 BMI 值越大，骨科术后发生营养不良的几率更小，这与国内的一些研究结果相似。BMI 可视为骨科术后患者营养状况的保护因素。皮褶厚度是推断全身脂肪含量、判断皮下脂肪发育情况的一项重要指标。
由于皮褶厚度和体脂含量间的相关关系，可通过皮褶厚度的测量值估计人体体脂含量的百分比，从而可以更直观的得出患者的营养状况。本次研究表明，术前皮褶厚度低的患者术后患营养不良的可能性高于术前皮褶厚度高的患者。上臂肌围是评价总体蛋白储存的较可靠的指标。本次研究显示，上臂肌围越大患营养不良的可能性越小。同 BMI 一样，皮褶厚度和上臂肌围可视为骨科术后患者营养状况的保护因素。有以上结论可以得知，体重偏重的患者在骨科术后患营养不良的概率要低于体重偏轻者。营养不良会严重影响到行骨科手术患者的手术效果、住院时间、并发症的发生率及预后。因此临床中医务人员应及时给予患者进行检查并做好相关的营养工作，对患者家属进行必要的、有针对性的营养支持方面的指导，以减少影响患者营养状况的不良因素，保证患者术后能有一个好的营养状态，促进其早日康复提高其生活质量。
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