韦绪性老师为第五批全国名老中医，二级教授，博士研究生导师，首批河南省名中医，从事中医内科临床、教学、科研40 余载，学识渊博，经验丰富，治学严谨，著作等身，尤其擅长治疗痛证和疑难病，为我国中医疼痛学奠基人。笔者有幸为其学术继承人，长期跟师学习，受益匪浅。兹将其辨治腰椎间盘突出症的学术思想，撷要整理，以飨同道。
1、 权衡标本，治分主次
腰椎间盘突出症一般归属于中医学“痹证”之范畴，韦绪性教授从分析本病疼痛在腰，可涉及臀、股和下肢，而且久延不愈可导致痿证等临床特征入手，认为其范围尚涉及腰痛、腰股痛、痿证等。早在《素问·气交变大论》即形象地指出：“岁水不及，湿乃大行……腰股痛发，胭踹股膝不便。”通过长期临床观察，认为其病因多为长期过劳，肾气不足，风寒湿邪侵入，或跌仆损伤，导致气血、经络受损而发病。本病初起多以邪实为主，病位浅在肢体经脉；久则多属正虚邪恋，虚实夹杂，病位则深入筋骨络脉。肾之精气不足，脉络失养，“不荣则痛”，与风、寒、湿、热、瘀等邪气阻滞经络气血，“不通则痛”是本病的基本病机。由此可见，本病属于本虚标实证，肾虚是腰椎间盘突出症的发病之本，风、寒、湿、热、瘀是发病之标。
治疗上应权衡标本主次，分清轻重缓急，或补中寓通，或通中寓补，通补兼施。急者当以“通”法为主，以治其标；缓者当以“补”法为要，以治其本。据此而确立“治本以补肾为先，兼调肝脾；治标注重化瘀，兼祛伏邪；调理经络，贯穿病程始终”的论治规律，则较集中地体现了韦老师治疗腰椎间盘突出症的学术思想。在方药选择上，韦老师认为独活寄生汤、二仙汤、麻黄附子细辛汤皆为扶正祛邪之良剂，治本病正虚邪实之效方，临证可酌情选用。尤其是独活寄生汤功擅补肝肾，强筋骨，祛下焦风寒湿邪，通补兼施，更契合本病之病机。
2、 治本以补肾为先，兼调肝脾
腰椎间盘突出症大多是因长期积累性劳损，如久立、久坐、搬提重物等劳作，即所谓“积劳成疾”。多数患者为中老年人，发病前多有疲乏无力，遇劳则甚，卧床减轻，健忘或男子阳痿、早泄等肾虚之象，而后有腰腿疼痛。正如《素问·阴阳应象大论》所谓：“年四十，而阴气自半也，起居衰也。”《素问·脉要精微论》则认为：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”
明确指出了腰痛与肾虚的关系。之后历代医家均强调了肾虚在腰痛发生中的重要性，如《景岳全书》曰：“腰痛之肾虚十居八九，但查其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色所丧，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证。” 又如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》云：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也；风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫，其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”韦师继承古训，强调肾虚是腰痛发病的关键所在，寒、湿、热等邪多在肾虚的基础上，方可乘虚克之。如偏于肾阳不足者，多易感受寒湿之邪；而偏于肾阴不足者，则易感受湿热之邪。因此，韦老师强调治疗腰痛应以“补肾为先”，随其所感邪之不同，伍以祛风、清热、散寒、除湿通络等法。唯肾虚有阴虚、阳虚、气虚之别，临床应详加辨识，或温补肾阳，或滋补肾阴，或阴阳双补，随证施治。
腰痛与肝脾两脏相关是基于肾与肝脾的密切关系。肾藏精，为先天之本，脾主运化，为后天之本，气血生化之源；肾所藏先天之精有赖于脾运化之水谷精微的充养，方可保证肾精的充足。肝藏血、主筋，肾藏精、主骨，精血同源，肝肾相互滋养。若脾气亏虚，肝血不足，则肾精亏虚，无以濡养腰府而见腰痛。故治疗时应在辨证的基础上兼顾肝、脾，脾虚者健脾益气，以化生气血，则肾精充足，筋脉得以濡养，强健有力，而腰痛易愈。肝肾阴虚者，治之以柔，柔肝益肾以养阴血，使气血调和，则腰痛自除。
3、 治标注重化瘀，兼祛伏邪
韦老师认为“瘀血”是腰椎间盘突出症的重要病理环节。瘀血既是本病的致病因素，可因跌仆外伤，或腰部用力不当，摒气闪挫，直接导致瘀血留着腰部而引起腰痛，并可因经络气血阻滞不通，引起经脉循行部位的疼痛，故腰椎间盘突出症临床常见有臀部及下肢疼痛。同时，瘀血也是疾病发展过程中的病理产物，即所谓“久痛入络”，腰痛日久不愈，往往邪入血络，以致血行不畅，反致腰痛加重。因此，本病之治标要注重活血化瘀法的运用，但所选择的药物和用量应视病程之长短、病情之轻重而有所区别。在急性期，宜选用小剂量的当归、川芎、鸡血藤，以养血活血；病程逾月，疼痛不减者，则宜用桃仁、红花、川牛膝等，以化瘀止痛；腰痛顽固难愈者，草本类药物殊难奏效，必用全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药物，借其灵动走窜之性，始能深入经隧，攻逐痼结之瘀，而腰痛可止。
韦老师对清代医家雷丰提出的“伏气病证”和六气皆可成为伏气的学术主张推崇备至，认为本病感邪不即病者，当属于“伏气病证”范畴，多与风、寒、湿、热之邪侵入人体，伏而不去有关，其或伏于血脉，或伏于筋骨。故其在治疗时，重视祛除伏邪，强调要权衡疏风、散寒、除湿、清热等治法的主次，而一法独进，或数法合施。由于湿性趋下，寒、湿郁久化热，“血不利则为水”等病机特点，故温化寒湿、清热利湿、淡渗利湿、活血利水诸法为本病常用的祛邪之法。
4、 调理经络，贯穿病程始终
经络是人体气血运行的通道，由正经、奇经、经别及络脉、经筋、皮部构成，与腰部联系密切。十二正经中，足太阳膀胱经“挟脊抵腰中，入循膂”，“其支者从腰中下脊、贯臀”，且足太阳膀胱经与肾经相表里，而腰乃肾之精气所溉之域，故腰部与足太阳膀胱经关系最为密切，其次为足少阳胆经、足阳明胃经、足少阴肾经及足厥阴肝经等。如足厥阴肝经“是动则病腰痛不可以俯仰”（《灵枢·经脉》）；足少阳胆经“机关不利，不利者，腰不可以行”（《素问·厥论》）。奇经八脉中，督脉行身后正中，“挟脊抵腰中入循膂属肾”；带脉状如束带，围腰一周，横行腰腹之间；任脉、冲脉与督脉同起于胞中，腰腹部是冲、任、督三脉脉气所发之处，三脉皆与腰部关系密切。在病理情况下，腰椎间盘突出症发病的全过程无不与经络不畅、气血不和密切相关。因此，韦老师治疗本病，把调理经络一法，贯穿病程始终。并认为由于本病病程较长，病情复杂多变，单一疗法收效较慢，故调理经络法的具体运用，应多种疗法并举。
首先，内服中药可选择配合针灸、药浴、外敷、熏洗、磁疗、蜡疗、激光、电疗、气功、中药加电离子导入等疗法，以提高疗效。其次，要结合疼痛部位用药，如痛涉下肢者，可选用独活、川牛膝、川木瓜，以引药下行，祛邪通络；痛在腰部者，可选用仙灵脾、桑寄生、续断，以壮腰通络。其三，要重视藤类药物的运用，藤蔓类药物多长于通经活络、舒筋止痛，对本病有较好疗效。如青风藤、海风藤为治风寒湿疼痛之要药，能舒筋活血，镇痛力强；鸡血藤活血舒筋止痛，无论虚实皆可酌情使用；忍冬藤清络中之热，通络中之滞，故为治疗本病热证必用之药。其四，肾虚者重用血肉有情之品，如肾阳虚腰痛用鹿角胶，以通督脉，补肾阳；肾阴虚腰痛用龟板胶，以通任脉，滋肾阴。
5、 医案举隅
5.1 肾阳不足，寒凝血脉案
患者甲，女，68 岁。4 年多来腰部间断疼痛，遇寒后加重，平素自服腰痛宁胶囊或温敷局部疼痛可缓解，3d 前因气候变化，腰痛复发。诊见：腰部冷痛，难以转侧，伴左下肢放射痛，畏寒，手足不温，倦怠乏力，纳食如常，大便 1 次/d，小便调，舌质淡黯，苔白腻，脉沉细无力。腰椎 MRI 示：L3～4、L4～5椎间盘膨出，黄韧带增厚，关节突增生、肥大，继发椎管狭窄；L5～S1椎间盘膨出；腰椎退行性变。诊断为“腰椎间盘突出症”。
证属肾阳不足，寒邪外袭，血脉凝滞。治以温经散寒，活血通络。以麻黄附子细辛汤化裁。处方：生麻黄 6g，熟附片（先煎）12g，细辛 9g，仙灵脾12g，鸡血藤 30g，川牛膝 30g，蜈蚣 2 条，车前子（包）12g，炙甘草 6g。每日 1 剂，水煎服。嘱其避免劳累、注意保暖。复诊：服上方 7 剂，腰痛减轻，左下肢放射痛明显改善，畏寒、手足不温等情况也较前好转，舌、脉象同前。上方熟附片减至 9g。每日 1 剂，水煎服。再诊：服上方 10 剂，腰痛及左下肢放射痛偶有发生，余症皆不明显，舌质淡略黯，苔薄白，脉沉细。效不更方，以巩固疗效。四诊：守方治疗 2 周后，诸症基本消失。嘱其避免腰部受凉及剧烈运动。
按：《伤寒论》301 条云：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”麻黄附子细辛汤本为治疗阳虚外感证之经方，然韦师认为只要病在少阴，证属阳虚寒凝者，皆可用之。本案患者年近七旬，肾阳已虚，阳虚则生寒，不能温煦血脉，血液运行不畅，凝滞成瘀，故发生腰痛。复因起居不慎，感受风寒之邪，更伤阳气，致使疼痛加重。选用麻黄附子细辛汤恰能切中病机。方中以麻黄发散在表之寒邪，附子温散深入少阴之寒，细辛性辛温走窜，既能助附子以解里寒，又能佐麻黄解外寒。本方温肾之力似嫌稍弱，故予仙灵脾以助肾阳，伍以川牛膝、鸡血藤、蜈蚣等活血通络止痛以治标。综观本方，配伍严谨，标本并重，通彻表里，使阳复寒散，血脉通畅，而沉疴得愈。
5.2 脾肾阳虚，湿热下注，瘀血阻络案
患者乙，男，47 岁，职业司机。2 个多月前因劳累后出现腰部酸软疼痛，经治疗（具体用药不详）乏效，前来就诊。刻下腰部重着疼痛，阴雨天或劳累后加重，夜间下肢肌肉时抽搐，肢软乏力，畏寒，手足逆冷，纳差，食后腹胀，大便稀溏，日2～3 次，舌质淡黯，舌体略胖，苔白厚腻微黄，脉沉滑。腰椎CT 示：L4～5，L5～S1椎间盘膨出。有“慢性胃炎”病史。诊断为“腰椎间盘突出症”。证属脾肾阳虚，湿热下注，瘀血阻络。
治宜温补脾肾，清热利湿，活血通络。以独活寄生汤合四妙丸化裁。处方：独活 12g，桑寄生 20g，炒杜仲 12g，细辛 6g，党参 25g，苍白术 15g，薏苡仁 40g，黄柏 12g，川芎 15g，当归15g，川牛膝 25g，鸡血藤 30g，白芍 15g，车前子（包）12g，炙甘草 6g。复诊：服上方 10 剂后，腰痛大减，夜间下肢肌肉抽搐基本消失，唯仍纳少，腹胀甚，体倦，大便仍稀溏，1～2 次/d，舌质淡、略黯，苔薄白腻，脉沉细略滑。此乃湿热、瘀阻之象已减，而脾肾亏虚未复，上方黄柏减为 9g，加厚朴 12g，党参增至 30g，以增强健脾行气化湿之力。再诊：守方治疗 15d，诸症基本消失，嘱其注意生活起居，适当进行体育锻炼。
按：肾为先天之本，脾为后天之本，肾所藏之精，有赖于脾胃运化之水谷精微的不断充养，而脾主运化的功能，亦赖于肾精的资助。在病理情况下则相互影响。本案患者脾肾两脏皆虚，运化失司，水液代谢障碍，湿浊内生，郁久化热，壅滞于腰部，阻遏气机，经气不通，故腰部重着疼痛；湿热下注，浸淫筋脉，则下肢肌肉抽搐；腹胀、纳差、便溏等均为脾肾亏虚，水湿内困之象。治宜温补脾肾以治本，活血化瘀，清热利湿以治标。方中桑寄生、炒杜仲、党参、白术等培补脾肾；独活、细辛祛风胜湿，引药下行；四妙丸与车前子相合，以清热利湿；川牛膝与当归、川芎、鸡血藤相配，以活血化瘀通络；白芍酸入肝经，养血柔筋，合炙甘草以舒筋活络，缓急止痛。诸药合用，攻补兼施，使脾肾健旺，湿化热清，脉络畅通，则腰痛自愈。
5.3 肾阴阳两虚，脉络瘀阻案
患者丙，女，49 岁。患者近 6 年来腰部间断疼痛，但未坚持治疗。诊见腰部酸软疼痛，痛连右下肢，潮热、阵阵汗出，手足逆冷，烦躁易怒，两目干涩，失眠多梦，纳可，二便调，经水时至时闭。舌质黯淡，舌尖红，苔少，脉沉弦细。腰椎CT 示：L4～S1椎间盘膨出，腰椎退行性变。诊为“腰椎间盘突出症”。证属肾阴阳两虚，脉络瘀阻。治宜育肾阴温肾阳，活血化瘀通脉。以二仙汤化裁。处方：仙茅 12g，仙灵脾 12g，当归 20g，黄柏 12g，知母9g，熟地 20g，鹿角胶（烊化）12g，女贞子 20g，泽泻 15g，川牛膝 30g，薏苡仁 30g，川木瓜 30g，蜈蚣 2 条，地龙 12g。复诊：服上方 7 剂后，腰痛及右下肢痛均减轻，潮热、汗出等均有好转，舌、脉象同前。效不更方。再诊：上方服至 14 剂，腰痛及右下肢痛基本消失，偶有潮热、阵汗出，舌质淡，苔薄，脉沉。上方去蜈蚣、地龙，继服药 10 剂，以巩固疗效。
按：《素问·六节藏象论》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾气由肾精所化，分化为肾阴、肾阳，是“五脏阴阳之本”。患者年近五旬，肾气衰而阴阳皆虚，阳虚生寒，不能温煦推动血脉，血液运行不畅，而血脉瘀阻；阴虚血亏，则脉络失充，血行滞涩不畅，两者皆可导致瘀血阻络，不通则痛，故见腰部酸软疼痛；肾阴亏虚，虚炎上火，则潮热、阵汗出，烦躁易怒，失眠多梦，肾阳失于温煦则手足逆冷。二仙汤滋肾阴，温肾阳，本为治疗更年期综合征之常用方。然韦师用方不拘一格，强调“治病必求于本”，认为凡阴阳俱虚于下，而又有虚火上炎之证侯者皆可加减用之。故本案以之为基础方，配伍鹿角胶通督脉、补肾阳，川牛膝、地龙、蜈蚣等，以活血通络。诸药合用补肾助阳、滋阴泻火以治本，活血通络以治标，使阴阳平复，血脉流畅，而疼痛自除。
