摘 要： 膝骨性关节炎是临床的常见病，多发病。许多学者运用传统中医特色疗法如中药、针刀、针刺、推拿等治疗方法对膝骨性关节炎患者进行治疗，取得了良好的临床疗效。本文查阅中医药治疗膝骨性关节炎的相关文献，主要对现代医家、学者运用中医传统疗法治疗膝骨性关节炎患者的临床疗效进行了总结，综述膝骨性关节炎的中医药治疗研究进展。
关键词： 膝骨性关节炎; 中医药; 进展;
Abstract： Knee osteoarthritis is a common and frequently occurring disease. Many scholars have used the traditional Chinese medicine characteristic therapies such as Chinese medicine, acupotomy, acupuncture and massage to treat knee osteoarthritis patients, and achieved good clinical efficacy. This paper reviews the literature on the treatment of knee osteoarthritis with traditional Chinese medicine, mainly summarizes the clinical efficacy of modern doctors and scholars in the treatment of knee osteoarthritis with traditional Chinese medicine, and summarizes the research progress in the treatment of knee osteoarthritis with traditional Chinese medicine.
Keyword： knee osteoarthritis; traditional Chinese medicine; progress;
骨性关节炎(osteoarthritis,OA)是一种进行性退行性关节疾病，累及全身各大关节，其病理改变主要表现为关节软骨损伤、骨赘形成、软骨下骨改变、滑膜炎症和关节囊增生等。膝关节作为人体主要的负重关节，膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是骨性关节炎中最为常见的一种。以中老年患者多见，膝骨性关节炎又称老年性骨关节炎。据统计,60岁以上的人群通过X线检查，其中有超过50%的人有骨性关节炎影像学表现,超过35%的人有相应的临床症状[1]。膝骨性关节炎临床多表现为:膝部疼痛、肿胀、关节僵直畸形和活动受限,严重者伴功能障碍。由于膝关节本身结构复杂，其发病机制尚不明确，临床治疗方式多种多样,中西医治疗方法也各有所长。膝骨性关节炎往往是双侧发病，其手术费用较高，手术远期效果不显着，且复发率较高，严重影响患者的日常生活与工作。而传统医学在治疗本病时具有简单、有效和廉价等特点，且病人易于接受。因此,通过查阅近年来相关文献后,对膝骨性关节炎的中医药治疗研究进展作一简单综述。
1 、中医内治疗法
1.1 、辨证论治
膝骨性关节炎属传统医学中的“痹症”、“骨痹”、“膝痹”等范畴，其病名最早出自孙思邈的《备急千金要方》，《内经》有云:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，名曰骨痹”。国家标准《临床诊疗术语》中有关骨痹的概念是：因风寒湿邪久羁，或年老体衰，骨失充养，骨质脆所致。以肢体麻木无力，骨骼疼痛，关节僵硬变形和活动受限等为主要表现的肢体痹病类疾病。膝骨性关节炎病因病机复杂，常为多种致病因素综合而致。中医对本病的认识基本一致，认为本病为本虚标实之症，以肝脾肾气血亏虚为发病之本，风寒湿、血瘀气滞痰凝为标。但不少学者从不同角度侧重阐述了自己对膝骨性关节炎病因病机的认识。陈戴荣等[2]认为膝骨性关节炎以肾虚为本，血瘀为标。其病机为肝肾亏损，精气不足，气血运行不畅则血瘀于脉内，血瘀为主要病理因素。秦凯等[3]认为膝骨性关节炎的病机以肝脾肾亏虚为本,气滞血瘀痰凝为标。肾虚所致的生理性衰退，导致筋骨不健，骨髓化源不足，关节软骨及软骨下骨得不到滋养，引起关节软骨的退变，进而导致本病的发生。肝阴肝血亏虚，则筋膜失养，或者疏泄太过，木旺乘土，脾失健运，湿浊之邪阻塞膝关节局部经络，阳气不通则表现为膝部疼痛、肿胀、肢体麻木、屈伸不利等一系列症状。脾胃运化功能减退，造成水湿内停，久则聚而成痰。脾为气血生化之源，气为血帅，脾虚则气虚，气虚则血行无力而导致血瘀的产生。痰湿和瘀血互为因果,形成恶性循环，促进了KOA的发生发展。施杞[4]在继承和总结前人学术思想的基础上，认为肝肾不足是KOA发生和发展的内在因素，痰瘀互结是其发病的病理环节，制定了“痰瘀兼顾、肝肾同治、内损外伤兼顾”的KOA治疗原则。
1.2、 中医内治用药
中医药治疗本病多以温热补虚为主,以求治病求本之意。并根据患者病情特点随证加减,多以活血化瘀药物、祛风湿药物、补虚药物为主。李宁等[5]研究发现益肾通痹方与盐酸氨基葡萄糖在治疗膝关节骨性关节炎的有效率上差异无统计学意义，但益肾通痹方在改善WOMAC评分和降低Lequesne指数方面明显优于盐酸氨基葡萄糖（P<0.05）。张堃等[6]给90例痰瘀阻络兼肝肾亏虚型骨性关节炎患者分别服用止痛健骨丸（治疗组）和抗骨质增生丸(对照组)。结果显示：治疗组证候总显效率为80.0%，对照组总显效率为43.3%；治疗组与对照组骨性关节炎总显效率分别为63.3%和13.3%。两组间差异均有统计学意义，且止痛健骨丸对关节疼痛开始缓解的时间与消失的时间均优于抗骨质增生丸(P<0.01)。目前研究已经证实,白介素-1(IL-1)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)可能是骨关节炎的始发因子，有文献报道膝骨性关节炎患者血清和关节液中TNF-α和IL-1水平较正常明显升高[7]。张冲等[8]研究补肾固筋方对膝骨性关节炎模型兔血清及关节液IL-1、TNF-α表达的影响，发现西药组和中药组两组间无统计学差异，说明中药也能有效抑制IL-1、TNF-α的分泌,延缓软骨退变,促进软骨基质的合成和软骨修复。软骨富有弹性,可以缓冲机械震荡、减小摩擦。现代医学认为，导致膝骨性关节炎的主要原因是膝关节软骨细胞的凋亡。洛佳等[9]发现单味中药也能通过抑制软骨细胞的凋亡和促进软骨细胞的增殖等不同途径改善软骨损伤，如具有补益肝肾功效的鹿茸、牛膝、淫羊藿及川芎、丹参等活血通络类中药。国外更多的研究是对中药机理的研究，将中药抽离中医理论,更多的去关注中药的主要有效成分。而中医则讲究君臣佐使之配伍，以整体观去全面的治疗疾病。杨勇等[10]将膝关节置换术后分为早、中、晚期对病人进行辩证施治：早期予以活血化瘀、行气止痛之血府逐瘀汤加减，中期予以补中益气加减以健脾和胃，晚期以地黄饮子加减补益肝肾。结果显示，相对于单纯膝关节置换术的总有效率60.0%,膝关节置换术结合中药疗法的总有效率高达95.0%，说明中西医结合治疗效果更佳，这也正是中医骨伤优势所在。
2 、中医外治疗法
2.1、 针灸治疗
针灸有着完整的经络体系，通过对人体腧穴进行针刺和艾灸,起到补益气血、活血止痛和疏经通络等作用,在痛症的治疗方面具有良好的疗效。曹锐等[11]观察针刺治疗膝骨性关节炎的临床效果发现：相比于未刺入皮肤却能给病人一种刺进皮肤的痛觉的安慰针组，针刺能安全有效地改善患者膝关节功能、提高生活质量，也从侧面证明了经络的存在及作用。王虎等[12]探讨补肾活血通络针灸和传统针刺治疗膝骨性关节炎的疗效及对疼痛改善、关节功能的影响，研究显示：补肾活血通络针灸总有效率和Lysholm膝关节功能评分均明显高于单纯针刺治疗(P<0.05)，W0MAC量表各项评分以及VAS评分明显低于传统针刺组(P<0.05)。这与补肾活血通络针灸法在传统针灸的基础上结合艾灸双侧肾俞、血海，能更有效的通经活络、活血化瘀,进而更有效的改善患者的疼痛程度以及关节活动功能，也说明了针刺与艾灸同用其综合效果更佳。冯雷[13]等研究发现温针灸联合中药熏蒸不仅总有效率显着优于单一的中药熏蒸，在降低VAS疼痛评分和膝关节功能评分、减少膝关节液hs-CRP及IL-6含量、提高股四头肌肌电图传导速度等方面均明显优于对照组(P<0.05)。实验证明温针灸可以有效减轻关节液炎性反应，改善局部组织水肿、粘连，维护膝关节运动相关肌肉生理功能，也能迅速缓解疼痛，改善临床症状。《灵枢·官针》：“淬刺者，刺燔针则取痹也。”火针跟温针灸一样，具有温经散寒、通经活络之功效。有研究证实[14]，电针疗法能有效改善膝骨性关节炎患者的膝关节疼痛、肿胀、功能障碍等临床症状，在电针的基础上加之火针，其能更加明显的减轻患者的关节僵硬度、改善关节活动能力。针灸经过历史的发展，已形成温针灸、热敏灸、电针、火针及冲击波针刺等众多形式，但对膝骨性关节炎的治疗均具有较好的疗效。
2.2、 针刀疗法
针刀医学在继承了传统医学的阴阳平衡理论和在辩证论治的基础上,结合现代生物物理学的研究成果,提出膝骨性关节炎的发病机制是关节周围软组织损伤后张力增高,造成关节力平衡失调,使关节内的受力情况发生异常改变,从而导致软骨变性、骨质增生等病理变化。针刀是近现代传统医学随着历史发展而来的产物,它不仅结合了中医“针”和西医“刀”的特点,还能更好地发挥两者的优势。其不仅有针的活血化瘀,行气止痛等作用,而且还具有刀的隔断分离作用，可以缓解软组织之间的粘连、挛缩和松解瘢痕组织。修忠标等[15]采用“五指定位法”选点进行针刀治疗，对照组选取膝周穴位及阿是穴进行针刺治疗。2个疗程后，与治疗前相比，针刀和针灸均能有效的治疗膝骨性关节炎（p＜0.01）。但针刀组在减轻疼痛、恢复膝关节功能、改善膝关节下肢力线及恢复关节间隙等方面明显优于针灸组，在降低关节液NO、IL-1β水平和增加TGF-β1水平等方面也好于针灸组，两组间均具有统计学差异（p＜0.05）。孙奎等[16]也发现，在治疗结束后3个月，针刀组综合疗效仍优于针灸组(P<0.05)。KOA的特征是关节软骨的广泛降解,在分子水平上表现为Ⅱ型胶原（Col-Ⅱ）的断裂,蛋白多糖的丢失[17]。基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMPs)又能直接降解II型胶原,破坏软骨的骨架结构[18]。有研究证实[19]，针刀能够使软骨MMP-3水平下降,Col-Ⅱ表达水平升高,从而减缓软骨退变,起到治疗作用。其结论在光镜下也得到了证实：针刀组的膝骨性关节炎兔软骨组织损伤减轻,且有修复趋势。在临床上，目前绝大部分医生多凭借自身的临床经验进行小针刀治疗，对针刺部位和针刺深度往往不太确定。这种盲刺容易造成其他软组织不必要的损伤,且给患者带来较大的心理负担。超声可用于观察与分析肌腱、韧带的增厚范围以及滑囊的易发位置,有不少学者[20,21,22]借助于超声来选择适合的针刺方式部位,依据病变的深度和增生的厚度进行针对性治疗，且取得了不错的疗效。针刀对膝关节周围的肌腱、韧带、关节囊等软组织的瘢痕、粘连、挛缩进行纵向疏通和横向剥离,解除关节内异常应力、恢复关节的生物力学平衡、缓解炎症反应、减轻疼痛、修复组织结构,从而达到其治疗效果[23]。
2.3、 推拿手法
现代医学认为，推拿手法能松解膝关节局部软组织粘连，解除肌肉痉挛，促进局部血液循环，从而改善肌肉的营养代谢，促进损伤软组织的修复。推拿的整复手法可以通过力学的直接作用来纠正筋出槽、骨错缝，达到骨正筋柔的目的，适当的被动运动手法可以起到松解黏连、滑利关节的作用。膝骨性关节炎与无菌性滑模炎症存在密切联系，金属蛋白酶-3(MMP-3)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)都可以降解破坏软骨组织。赵丰等[24]等发现KOA患者经推拿手法治疗后中医证候积分、疼痛程度、MMP-3、TNF-α、IL-6水平均低于治疗前。李业[25]观察七步推拿法治疗膝关节骨性关节炎的临床效果，发现其总有效率为98.25%，膝关节疼痛和活动度也较治疗前明显好转（P＜0.05）。《内经》素有“肝主筋”、“肾主骨”之说,认为骨关节系统疾病其痛虽在筋骨,但其本仍在肝肾。秦宇航等[26]对比了温补肝肾手法与常规推拿手法治疗膝骨性关节炎的临床疗效，结果发现：常规手法与温补肝肾手法都能有效的治疗膝骨性关节炎（P＜0.05），但温补肝肾手法可弥补常规推拿手法之不足。温补肝肾手法组WOMAC评分低于常规手法组,且积分改善率和前后交叉韧带张力变化明显高于常规手法组，两组间具有统计学差异。中医理论认为,肾主骨,肝主筋,肾为先天之本,脾为后天之本,因此,膝痹病的发生多与肝、肾、脾三脏有关。有研究表明腹部推拿通过激发冲脉的气血进而调节全身十二经脉之气血和通过按摩腹部脾经之募穴起到滋补后天的作用来有效的治疗膝骨性关节炎[27]。
推拿治疗通过力度适中的揉、按、弹、拨等手法使患处组织发热, 温度升高, 毛细血管通透性增加, 使膝部血液循环得以改善，起到行气活血、舒筋通络的作用。
2.4 、中药烫疗
中药烫疗具有温热效应和中药自身功效的双重作用。将具有祛风胜湿、通络除痹、温经散寒、活血化瘀功效的中药制成烫疗包,加热后中药的有效成分借助温热之力直接渗透到关节组织病变部位。烫疗包的热度又能使局部皮肤黏膜充血扩张,加速局部血液和淋巴液的循环,减轻静脉瘀滞,降低骨内压力。两者的协同作用还可促进关节积液吸收,有利于无菌性炎症的消除,缓解疼痛和肿胀,从而达到改善关节功能的作用。齐权律等[28]在对照组艾灸疗法的基础上加用烫疗包外敷治疗，发现患者的总有效率、满意率和依从性比率均高于对照组。苑井宽[29]将40例早中期KOA患者平均随机分为手法组和中药烫疗组，实验发现两种方法治疗膝骨关节炎都具有一定的疗效，在缓解疼痛方面，两组无明显差异。但在改善膝关节活动度方面，手法治疗组优于中药烫疗治疗组;对于减轻患肢肿胀，中药烫疗治疗组优于手法治疗组。吐尔洪等[30]研究发现关节镜下有限清理术联合中药烫疗虽然近期疗效并不明显优于单纯的关节镜下有限清理术，但治疗后3,6个月关节镜下有限清理术联合中药烫疗组的HSS膝关节功能评分均高于对照组,VAS膝关节疼痛评分均低于对照组。黄昆等[31]采用温经通络方对治疗组患者进行局部热奄包治疗,给予对照组患者同外形的染色绵包进行热奄包治疗。相比于无药物的热奄包，温经通络散熨烫疗法对膝骨性关节炎有显着缓解疼痛的临床疗效。
2.5 、中药熏洗
患者气血瘀滞、肝脾肾亏损是引起KOA的根本原因,加之风寒湿邪侵袭导致疾病的发生发展，治则以活血化瘀、滋补肝肾、祛风除湿为要点。中药熏洗疗法是通过温热与中药材的双重作用,发挥散寒止痛、发汗祛邪、通经活络、驱风去湿的作用,是祖国医学最常用的传统外治方法[32]。胡庆森[33]在KOA患者行关节镜下清理术的基础上分别给予温水熏洗和中药熏洗治疗，3月后中药熏洗联合关节镜下清理术的观察组治疗后症状积分、证候积分、关节炎影响指数(Arthritisimpactmeasurementscale,AIMS)及IL-1β水平均低于温水熏洗联合关节镜下清理术的对照组(P<0.05)，视觉模拟评分 (visualanaloguescale,VAS)、肿胀程度低于对照组,活动度及Lysholm评分均高于对照组(P<0.05)。赵丰等[24]也研究发现中药熏洗联合推拿手法相比单纯的推拿手法能更有效减轻老年KOA患者疼痛程度,提高膝关节功能和临床疗效。还有研究表明[34]，在43℃、41℃温度下熏洗药分别对改善膝关节活动功能与缓解关节疼痛效果较佳。
2.6 、中药离子导入
中药离子导入治疗是利用直流电将中药以离子方式通过皮肤导入体内，是将中药及中频按摩集于一体的治疗方式,可明显改善关节局部的血液循环和加速人体基础代谢,改变细胞膜的通透性,改善骨内微循环,促进炎性介质的吸收,加快损伤的良性修复,起到内病外治之功效。李萌等[35]研究发现，膝关节镜清理术联合中药离子导入治疗止痛效果明显优于单用膝关节镜清理术,并且联合治疗能快速调节患者体内炎症因子失衡情况,促进细胞正常增殖与分化，减少关节镜带来的相关并发症。穴位直流电药物离子导入疗法不但能实现治疗的无创性,还能导入体内有治疗作用的药物成分,融合穴位、药物及其电效应于一体,直达病所。曹喜俊[36]将90例KOA患者分为单纯直流电离子导入、单纯电针和电针联合离子导入三组，实验表明：单纯电针和单纯穴位离子导入都能有效改善患者的疼痛、功能障碍，治疗膝骨性关节炎的临床疗效肯定。但电针联合离子导入治疗膝骨性关节炎的临床疗效均优于单一治疗,在改善患者疼痛和功能障碍上更为显着。这也为临床应用和科研方向开辟了新的思路。崔镇海等[37]根据Kellgren-Lawrence分级标准将膝关节骨性关节炎分为4级，运用自拟中药方(乳香、没药、丹参、当归)经皮离子导入治疗2个疗程后，其Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的总有效率分别为96.6%、90.0%和83.3%。中药离子导入法使药物的有效成分直达病灶,较口服药更利于吸收,减少了肝脏的“首过效应”，避免了对消化系统的刺激。当然,离子导入也有其缺陷,主要表现在药物量消耗比较大,导入机体的药量相应较少,而且不能精确计算导入量,并要有专门仪器,所以使用受到一定限制。
3 、结语
随着社会人口老龄化进程的加快,膝骨性关节炎的患病率将会在2020年倍增，并将成为世界第四大致残性疾病[38]。膝骨性关节炎属于中医学“痹症”的范畴,中医内治法方药不一，效果参差不齐。中医外治法具有简便廉效的优势，但同样需要辨证论治才能起到良好的效果，如中药烫疗和中药熏洗常选用具有辛、苦、甘、温等性味的中药以祛风除湿、温经散寒和活血化瘀。故临床上，常内外合治综合应用以取得更好的效果。笔者在查阅相关文献时发现，众多的文献报道尚未明确指出哪一种或哪几种是临床中必不可少的治疗方法，换而言之，就是至今尚未找到特别有效和理想的治疗方法。中医药重视消除患者的疼痛和提高生活质量，动物实验显示中医药对延缓膝骨性关节炎的进程有良好前景，临床上中医药对膝骨性关节炎的防治取得了较好的疗效，也积累了相当多的经验与方药。我们应充分发挥中医药的优势,从分子水平探索中医药防治膝骨性关节炎的机制，为临床运用提供理论支持依据和新的思路。相信随着医学分子生物学、现代中药药理学的发展与临床应用，并结合中医的整体观念和辨证论治，最终将会为中医药防治膝骨性关节炎开辟一个广阔前景。
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