从一些已全面实施岗位绩效工资改革方案的公立医院看，大部分人员的工资总额有了不同程度的提高。这种改革普遍调动了积极性，提高了医务人员的综合素质，促进了医疗服务工作提升。同时在改革中出现了一系列的问题，须认真对待、进一步探讨，以不断完善公立医院岗位绩效工资管理。
1 加快理论研究、制定导向明确的行业指导意见
岗位绩效工资含岗位工资、薪级工资、津贴、绩效工资。前3 项基本按月按标准发给个人，绩效工资则应根据绩效考核发放，即以绩效管理为前提和基础。绩效管理是现代企业人力资源管理学的重要内容，而在传统的医院管理学教材中未论述过。绩效管理是管理者与员工通过持续开放的沟通，就组织目标和目标实现方式达成共识的过程，也是促进员工做出有利于组织的行为、达成组织目标、取得卓越绩效的管理实践[1].
实际上绩效管理作为有效的现代管理理论已被全世界各行各业所普遍接受和运用，我国公立医院从 20 世纪 90 年代初就已尝试、后被公立医院普遍效仿的经济技术综合目标责任制管理，就是绩效管理方法之一目标管理法的应用。运用此方法的初衷是因体现医务人员技术劳务价值项目价格偏低、政策性亏损较大、政府补偿不足而为之。这种管理打破了分配上的大锅饭，调动了部分人员积极性，增加了医院收入。但也出现了一些乱开药、乱检查、乱收费“三乱”的不规范行为。国家在事业单位实施岗位绩效工资的主要目的是提高公益服务水平，但目前因还没明确的行业指导意见，以及统一的对公立医院绩效考核指标体系、财政拨款仅占医院总收入的 20%左右，所以多数公立医院仍延用原方法。公益性事业单位绩效管理一直是一个世界性难题，公立医院绩效管理更是难题。医院担负着救死扶伤的重要职责；医院工作是复杂的创造性的脑力劳动；医院多专科，岗位繁杂；医院存在经济活动，公立医院还负有教学科研、预防保健和社会医疗服务的重任[2].公立医院绩效管理理论研究明显滞后，应尽快研究绩效管理基本理论，总结典型经验。对公立医院绩效管理的应用原理、作用、特点、原则、基本方法等作出系统阐述，用理论指导实践。我国公立医院改革的根本方向已明确，即回归公益性、强化政府责任。改革的核心是建立补偿机制，且近年已开始付诸实践[3],这也为理论研究提供了良好环境。国家卫生主管部门应根据有关宏观指导方针和原则，首先加快制定导向明确的行业指导意见。引导认识公立医院实施绩效管理，在打破分配大锅饭的主导思想上和企业是一致的。但作为政府举办的、承担公益性医疗服务职能的事业单位，必须以最大限度地满足群众医疗健康需求为目标。要自觉遵守良好医德，努力提高医疗水平，为群众提供优质服务，绝不能以盈利为目的。同时明确在岗位绩效工资管理中必须坚持按实绩和贡献分配的原则。
2 公立医院要实施规范的绩效管理
工资改革后，公立医院绩效工资是在核定的总额内实行自主分配。现公立医院绩效工资分配各行其是，绩效管理也不尽规范。绩效管理系统工程应包括：绩效管理的组织系统、考核目标、岗位职责、规章制度、考核标准、考核方法、考核差错预防措施、考核反馈制度、社会评价机制、绩效工资测算与分配方案、民主协商渠道、效果评价体系等。公立医院可在原有经济技术综合目标责任制管理基础上，加以规范和完善。
要注重做好以下工作：（1）认真制定绩效考核标准。绩效最终是由医院每个成员控制的，要确保全院人员清楚知晓良好绩效的考核标准，并与医院宗旨相一致。每项主要工作要素均与绩效考核标准联系，要使工作成果最大化。考核标准准确而恰当、符合实际可衡量，实行院、科两级责任制，落实到人。（2）畅通民主渠道。在工资、福利管理中发扬民主是《中华人民共和国工会法》的要求，应依法实行。要将绩效管理全套方案书面下发各科室，充分酝酿协商，同时支持工会召开职代会广泛征求意见后形成正式文件，尽量求得共识、取得支持和配合。实施过程中应及时收集意见和建议，结合每年医院任务修订完善。（3）绩效考核必须严谨周密。绩效考核是绩效工资分配的直接依据，涉及每个人切身利益，须严谨周密。要对考核组成员进行培训，统一具体方法、严明纪律。不得随意变动考核标准，不得凭主观带偏见，宽严不一，打人情分或借机打击报复。确定考核分必须有依据，并书面注明，考核者与被考核者要当面及时沟通，双方签字以防扯皮。（4）坚持考核反馈制度建立沟通平台。根据分级管理两级反馈，谈话者要掌握原则和技巧，要传递表扬和建设性批评两方面的信息，形成共识、增进理解和默契。（5）绩效考核结果要作为人事决策的指标。科室评先进要以绩效考核分排序为据，个人的德能勤绩考核结果要作为各种表彰奖励、加薪、职务升迁、任免、调任、职称晋升等人事决策的指标和依据。以增加人事决策的透明度，维护公正公平，正面引导努力方向。
3 动态核定公立医院绩效工资总额
实施工资改革后，在同一地区，各公立医院人员的绩效工资实行的是同一标准，并且核定的绩效工资总额是封顶的。也就是说，一个医院的医疗水平再高，诊治的患者再多，目前都不能突破核定的绩效工资总预算。这样一些等级较高的公立医院，人员的绩效工资部分会远比以前奖金少，工资总额不升反降，所以有的公立医院迟迟不愿实施。一般来说，在排除了“三乱”等不规范行为外，医院收入与医院管理水平、医疗质量、诊治患者数应成正相关。以往等级较高的公立医院人员奖金高，同行们心服口服，但现在如果绩效工资都是一个标准，就会造成新的分配上的大锅饭。工资改革后，在较发达地区一类城市的公立医院工作了 40 年的副主任医师，年收入约9 万元（工资总额扣除养老等各种保险金后），正主任医师约10 万元，工作了五年的住院医师约 5~6 万元。众所周知，在一般国家和地区，医生的收入相对较高，较发达和发达国家、地区医生的收入是中国大陆医生的数倍到数十倍。美国平均收入排名第一的是医生，发展中国家如印度医生的收入也高于中国大陆医生[4].相比较而言，适当增加我国部分公立医院医生的收入也无可非议。政府应实行动态管理，充分发挥绩效工资的激励作用。对知识技术密集、高层人才集中，专业发展、教学科研成果优异，医疗任务完成得好，绩效考核优秀的公立医院适当给予政策倾斜。在对公立医院补偿还不能完全到位的情况下，政府应鼓励各级各等公立医院通过提高医疗水平、改善服务、降低成本来吸引更多的患者。以增加合理补偿，并与绩效工资总额增减核定挂钩。具体来讲医保、卫生、财政等主管部门要整体联动、对每个公立医院定立病床使用率、就诊人数等上下限特定绩效考核指标，并确定与绩效工资总额核定的内在关系。每年在医疗质量、规范服务、社会满意度等综合考核的基础上，结合特定绩效考核指标完成情况核定增减绩效工资总额。
4 将公立医院编外人员纳入岗位绩效工资管理范围
公立医院现有人员编制数是 2006 年核定的，与实际需求数相差甚大。现各公立医院编外人员数占总人员数比例较大，有的甚至超过编内人员数。编外人员中大、中专毕业生占多数，也有一定的研究生。他们分布在医技护工各个岗位，担负着与编内人员同样重要的岗位职责和繁重任务，成为公立医院运行和发展不可缺失的有生力量。但他们没有“全民干部”
身份、工作不稳定权且不谈，工资福利待遇也较差。有的公立医院执行的只是当地政府规定的最低工资标准，缴存的各类保险金、公积金也相应低。虽然在工资改革后，各公立医院自行作了一些调整，但实施办法很不统一。同类同岗位编外人员的基本工资有的能拿到两千元左右，而有的只能拿到一千元多一点，绩效工资有的能享受到与编内人员同等待遇，有的则享受不到，这样影响了编外人员的积极性，也会影响公立医院的发展。我国于 1995 年 1 月 1 日起施行的《中华人民共和国劳动法》第 2 条规定：事业单位和与之形成劳动关系的劳动者适用本法。第 46 条规定：工资分配应遵循按劳分配原则，实行同工同酬。但近 19 年过去了，这些法律规定在公立医院未得到完全的执行。随着我国经济社会不断发展，群众医疗健康需求日益增长，且医保基本实现全民覆盖，这样公立医院任务必然更重。政府应根据实际需求增加公立医院的人员编制数，也许从人事制度改革的趋势看这似乎不太可能。现在关键和实质性的问题是要尽快落实编外人员同工同酬的合法权利，如能真正实行同工同酬，就可将编外人员纳入岗位绩效工资管理范围。要做好以下工作：（1）劳动人事主管部门要对公立医院加强督管，发现不认真执行《中华人民共和国劳动法》同工同酬规定的要及时纠正、整改到位。（2）公立医院编外人员应纳入编制主管部门的统一管理，按照岗位绩效工资管理的基本要求，制定编外人员设岗方案，报批后按岗进人。（3）公立医院与编外人员签订聘用或劳动合同时，要书面明确岗位职责和绩效考核标准、按同工同酬要求的岗位绩效工资标准、各种社保以及其它福利待遇。
[参考文献]
[1] 胡君辰，郑绍濂。人力资源开发与管理[M].2 版。上海：复旦大学出版社，1998:193-217.
[2] 郭子恒。医院管理学[M].2 版。北京：人民卫生出版社，1985:21-24.
[3] 刘平安。公立医院改革核心是建立补偿机制[N].健康报，2013-03-15.
[4] 周礼婷。全球医生薪资比较[J].中国医院院长，2011（5）：60
