维生素 D 不仅是人体必需的营养物质,还是体内重要的类固醇激素,参与机体钙磷代谢,发挥调节免疫和各种组织细胞的生长、分化、凋亡的作用[1].正是由于维生素 D 的生物多效性决定了临床上维生素 D 缺乏或不足可能导致骨骼的代谢性疾病、心血管疾病、糖尿病、代谢综合征、自身免疫性疾病等[2],维生素 D 过量会引发高钙血症、钙质异常沉淀等一系列组织器官损伤.维生素 D 的营养状况已成为全球关注的热点问题.研究表明,全球维生素 D 不足的发生率为 30% ~50%[3],维生素 D 缺乏在儿童和成人中非常普遍,流行病学显示,截至 2008 年,全球近 10 亿人维生素 D 缺乏或不足[2].妊娠期妇女这一特殊人群是维生素 D 缺乏的高危人群[4],妊娠期维生素 D不足或缺乏对母亲及胎儿均可能造成很大危害,并进一步影响胎儿出生后的生长发育[5]及产后母体恢复.但是脂溶性维生素 D 的盲目补充所致的维生素 D 过量又会对母婴造成不可逆的损害.同时随着孕期母体自身代谢的变化和胎儿活跃渐进的生长发育,母体对维生素 D 需求也在不断的发生变化.适量、安全、变化的维生素 D 补充,才能适应并满足机体需要.
我们综合了近几年国内外关于妊娠期妇女维生素 D营养水平与妊娠期合并症及新生儿疾病发生关系的相关资料,分析了妊娠期维生素 D 营养缺乏的相关因素.早期、定期的对妊娠期妇女进行维生素 D 营养水平监测,科学指导孕妇补充维生素 D,及时根据维生素 D 营养状况动态评估的结果对孕母维生素 D 的营养水平进行调整,给予必要的人工干预,使其达到理想状态,可以预期并有效降低妊娠合并症发生的风险,促进产后体能恢复,减少出生婴儿先天性骨发育障碍疾病,避免维生素 D 过量造成的损害.
1 妊娠期维生素 D 缺乏的原因
1. 1 外源性食物摄入减少 天然维生素 D 存在于少数食物中且含量较少,孕妇对维生素 D 的需求相对增加.随访调查中发现,大多数孕妇在早孕期间由于妊娠反应的影响,造成食欲减低、呕吐、厌油腻荤腥,使得从食物中获得的维生素 D 更少.
1. 2 内源性皮肤合成减少 经紫外线照射,皮肤中 7 -脱氢胆固醇合成的维生素 D 是人体维生素 D 的主要来源,达到 90% 以上.由于孕早期反应及孕中、晚期生理、病理等因素,致使孕妇行动不便,运动受限,户外活动减少,缺少紫外线照射,经皮肤合成内源性维生素 D 减少.
1. 3 妊娠期代谢特点增加了维生素 D 的需求 妊娠后随着胎盘形成,胎儿发育,母体内合成及分泌的雌激素增加,促进了肾细胞中 1 位羟化酶的活性增加,使 1,25 -( OH)2- D3合成增多.1,25 - ( OH)2- D3促进母体向子体输送维生素 D 和钙,增加了母体维生素 D 的需要量.
1. 4 胎儿生长发育增加了维生素 D 的需求 胎儿在母体内的发育是一个动态渐进的过程.随着胚胎分化,胎儿生长,骨样组织正常构建钙化需要维生素 D 和钙的量逐渐增多,需要源源不断充足的维生素 D 营养支持.胎儿维生素 D 供应来自母体,母体的维生素 D 通过胎盘参与胎儿的代谢,增加了母体维生素 D 的需要量.
1. 5 自然地理环境因素 冬春季节日照时间短,日照强度弱,特别是北纬 35 °以北地区,并且紫外线很难穿透玻璃和厚重衣服的包裹,无法形成有效日照,不能合成足量的内源性维生素 D.
2 妊娠期维生素 D 缺乏对母胎的影响
随着对维生素 D 代谢的深入研究,发现维生素 D 不仅仅是机体不可缺少的微量营养素,同时也是一种特殊的激素,具有广泛的作用,调节和控制细胞的生长繁殖、调节机体的免疫系统、调节血糖浓度、改善肺功能等.特别是在妊娠期,母体充足的维生素 D 营养在调节胎盘功能、降低妊娠合并症发生风险、促进产后体能恢复及减少新生儿先天性佝偻病等方面有重要作用.
2. 1 基础研究显示维生素 D 能调节 T 细胞的增殖分化及 B 细胞的分化成熟,并能诱导免疫细胞分泌抗菌肽[6],显示其具有抗感染作用.因此,维生素 D 不足或缺乏可导致孕妇免疫功能下降并增加妊娠早期病毒感染风险.
2. 2 维生素 D 调节血糖,促进胰岛素分泌,降低机体对胰岛素的耐受性.研究发现,妊娠糖尿病患者在妊娠早期16 ~ 18 周,其血清中 25 - ( OH) - D3明显低于正常浓度[7].在孕早期进行维生素 D 营养水平监测对早期预测妊娠糖尿病有价值.
2. 3 维生素 D 调节钙离子浓度,而钙离子是调节血压的重要因素.研究表明,血清中 25 - ( OH) - D3含量下降与妊娠高血压综合征有密切关系[8].充足的维生素 D 营养能够降低妊娠高血压综合征发生的风险.
2. 4 维生素 D 调节胎盘的发育功能.孕妇维持较好的维生素 D 营养水平能够调节胎盘的发育,可以预防流产、早产、先兆子痫等妊娠合并症的发生.
2. 5 妊娠期维生素 D 缺乏影响产后恢复.孕期母体可以从自身的骨中将钙输出,以维持胎儿的正常生长.维生素 D 供应充足者,妊娠结束后,又可重新获得钙,恢复钙盐沉积于骨上,保持骨骼的强壮.若维生素 D 缺乏,这种恢复能力较差.
2. 6 妊娠期维生素 D 缺乏可能导致新生儿先天性佝偻病.维生素 D 缺乏时,母体小肠对钙的吸收减少,并且血钙降低会反馈性刺激母体甲状旁腺合成和释放甲状旁腺激素增多.在甲状旁腺激素作用下,动员骨钙入血,促进肾小管对钙的重吸收增多,从而维持血钙浓度.若维生素D 不能及时补充,不能增加钙的吸收,那么母体钙供应负担加重,造成骨钙持续动员,大量入血,容易发生母体骨质疏松.同时,胎儿用于组成和维持骨骼正常发育的钙不能得到足量补充易发生新生儿先天性佝偻病.
2. 7 妊娠期维生素 D 缺乏易引发新生儿神经肌肉兴奋性异常.妊娠期母体维生素 D 缺乏,新生儿体内维生素 D储备不足,加之新生儿期甲状旁腺反应迟钝,血清钙降低,使得神经肌肉兴奋性增强,易引发惊厥和手足搐搦.
2. 8 妊娠期宫内胎儿获得足够的维生素 D 营养可以减少儿童期哮喘.
2. 9 妊娠期维生素 D 缺乏的孕母,其子女发生语言障碍的风险高.
3 妊娠期维生素 D 过量对母胎的影响
3. 1 妊娠期维生素 D 过量发生的较少.往往是由于孕妇个体对维生素 D 敏感性存在差异,预防剂量不恰当,盲目补充未及时监测评估等原因所致.
3. 2 妊娠期维生素 D 过量会对母胎造成严重损害甚至不可逆转.当机体大量摄入维生素 D 时,体内维生素 D的反馈作用失调,1,25 - ( OH)2- D3分泌增加,促进肠道吸收钙磷增加.血钙浓度过高,刺激甲状腺分泌、释放降钙素增加,使血钙在骨、血管壁、肺、肝、肾等器官中异常沉积,影响器官功能.孕母出现高血钙、尿频、尿钙阳性、蛋白尿、管型尿,烦躁不安、口渴,严重时发生慢性肾功能不全.孕母高钙血症也会影响胎儿维生素 D 的代谢,胎儿对维生素 D 的敏感性增强,可能造成胎儿发育迟滞,脸型怪异畸形、弱智低能等不可逆损害.
4 妊娠期维生素 D 营养水平监测
4. 1 监测指标 25 - ( OH) - D3是维生素 D 营养水平监测的主要指标.维生素 D 在体内经过连续 2 次羟基化后才具备生物学活性.25 羟化酶主要受维生素 D 在肝脏浓度的调节,几乎不被 25 - ( OH) - D3抑制; 25 - ( OH) -D3不储存在细胞中,被释放到血浆中与维生素 D 结合蛋白结合,在正常的血浆浓度范围中,仅有少量从血浆释放到组织.而且 25 - ( OH) - D3是体内维生素 D 代谢产物中含量较多,性质较稳定,半衰期相对较长的物质,所以可以较好的代表体内维生素 D 的营养水平[9 -11].
4. 2 监测方式
4. 2. 1 孕前检测评估,为妊娠做好维生素 D 营养准备.
4. 2. 2 孕早期监测评估,维持充足的维生素 D 营养,减少妊娠合并症发生风险,促进胎儿正常生长发育.
4. 2. 3 孕中晚期监测评估,动态观察,及时调整,不断满足增加的维生素 D 的需求,避免维生素 D 过量.
5 小 结
我国地域辽阔,自然地理环境差异较大,人们的生活方式不尽相同,使得我国人群维生素 D 营养状况有很大的差异.孕妇这一特殊群体,维生素 D 营养状况有较明显的一致性趋势.即 80%的孕妇处于维生素 D 营养缺乏状态,从而影响了母亲的健康,危及到胎儿的正常生长发育[6].但是若妊娠期维生素 D 补充过量,又可能会引起母胎不可逆转的损伤.孕期母体和胎儿的代谢极为旺盛,且随着胎儿的不断生长发育成熟,母体对维生素 D 的需求发生相应变化.早期、定期监测维生素 D 营养水平,动态评估维生素 D 营养状况,及时调整母体维生素 D 营养是保障母胎健康的有效措施,对提高出生人口素质具有重要意义.
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