人工流产是指因意外妊娠、疾病等原因而采用人工方法终止妊娠,是避孕失败的补救方法,包括手术流产和药物流产[1]。手术流产 (负压吸引术、钳刮术) 属有创性宫腔操作,术后易发生感染、阴道流血、子宫内膜修复障碍、宫腔粘连、月经紊乱等并发症,严重影响育龄期女性的身心健康。因此,对于如何减少术后并发症成为妇产科医师关注的焦点。屈螺酮炔雌醇片 (优思明,Yasmin) 作为一款新型口服短效避孕药已被广泛应用于相关领域。本研究采用 Meta 分析探讨优思明用于手术流产后的临床疗效。
1、 资料与方法
1. 1 纳入标准和排除标准
1. 1. 1 文献纳入标准 (1) 研究对象均为实施手术流产的患者,干预措施为屈螺酮炔雌醇片; (2) 原始文献必须为随机对照试验研究,无论是否采用盲法都将被纳入; (3) 评价指标为阴道流血量、阴道流血持续时间、月经复潮时间及子宫内膜厚度。
1. 1. 2 文献排除标准 (1) 研究人群非中国人; (2) 重复收录的文献; (3) 因数据不全无法利用的文献; (4) 原始文献未设对照组; (5) 动物实验、历史性对照、病例复习、回顾性研究及综述性文献。
1. 2 文献资料 由两名主要研究人员 (郭舟群、孙浩罡) 通过计算机检索并收集 2009 年 12 月—2013 年 12 月发表的研究人群为中国人的国内外相关文献,检索数据库包括 Cochrane图书馆、PubMed、Elsevise、中国知网、万方数据库、维普数据库。中文检索词为 “屈螺酮炔雌醇” “优思明” “人工流产” “手术流产” “随机对照试验”。英文检索词为 “dro-spirenone and ethinylestradiol” “yasmin” “artificial abortion”“surgical abortion”“ randomized controlled trial”“RCT”。外文数据库采用 “AND”和 “OR”,中文数据库采用逻辑 “和”与 “或”。严格根据纳入标准和排除标准筛选文献,如遇分歧,通过集体讨论解决。
1. 3 文献质量评价 采用经典 Jadad 量表进行评价,满分为 5分: (1) 是否采用双盲法,0 ~2 分; (2) 试验分组是否随机分配,0 ~2 分; (3) 是否对失访及退出的病例进行描述,0 ~1 分。1 ~ 2 分视为低质量文献,3 ~ 5 分为高质量文献。
1. 4 统计学方法 采用 Cochrane 协作网 RevMan 5. 0 软件进行统计分析。对各研究做异质性检验 (Q 检验) ,若 P >0. 10 或I2< 50% ,可认为各研究存在同质性,采用固定效应模型进行Meta 分析; 若 P ≤0. 10 或 I2≥50%,则各研究存在异质性,采用随机效应模型进行 Meta 分析。如 P≤0. 05 且无法判断异质性的来源,则不进行 Meta 分析,采用描述性分析。计量资料以加权均数差 (MD) 和 95% 可信区间 (95% CI) 进行描述。以 P <0. 05 为差异有统计学意义。
2、 结果
2. 1 纳入研究的基本情况
根据制定的检索策略,通过阅读文题和摘要,排除非临床研究、非随机对照试验和重复发表的文献后最终纳入文献 11 篇,文献筛选流程图见图 1,共纳入 4224 例患者,其中观察组 2 094 例,对照组2 130 例。经 Jadad量表评价,低质量文献 4 篇,高质量文献 7 篇。文献的一般特征见表 1。
2. 2 Meta 分析结果
2. 2. 1 阴道流血量 共有 3 篇文献报道了优思明用于手术流产后对阴道流血量的影响,纳入 1 883 例患者,其中观察组 942 例,对照组 941 例。经异质性检验,各研究间有统计学异质性 (χ2= 14 357. 86,P < 0. 10,I2= 100% ) ,采用随机效应模型进行分析。Meta 分析显示: 优思明用于手术流产后阴道流血量与对照组比较,差异无统计学意义 〔MD = -12. 49,95% CI (- 38. 52,13. 54) ,P > 0. 05,见图 2〕。
2. 2. 2 阴道流血持续时间 共有 11 篇文献报道了优思明用于手术流产后对阴道流血持续时间的影响,共纳入4 224例患者,其中观察组 2 094 例,对照组 2 130 例。经异质性检验,各研究间有统计学异质性 (χ2= 1 056. 19,P < 0. 10,I2= 99% ) ,采用随机效应模型进行分析。Meta 分析显示: 优思明用于手术流产后阴道流血持续时间较对照组短,差异有统计学意义 〔MD = - 3. 01,95% CI (- 3. 98, - 2. 05) ,P <0. 01,见图 3〕。
2. 2. 3 月经复潮时间 共有 6 篇文献报道了优思明用于手术流产后对月经复潮时间的影响,纳入 1 452 例患者,其中观察组 708 例,对照组 744 例。经异质性检验,各研究间有统计学异质性 (χ2= 639. 28,P < 0. 10,I2= 99% ) ,采用随机效应模型进行分析。Meta 分析显示: 优思明用于手术流产后月经复潮时间较对照组短,差异有统计学意义 〔MD = -11. 64,95% CI (- 15. 45, - 7. 84) ,P < 0. 01,见图 4〕。
2. 2. 4 子宫内膜厚度 共有 4 篇文献报道了优思明用于手术流产后对子宫内膜厚度的影响,纳入 1 218 例患者,其中观察组 607 例,对照组 611 例。子宫内膜厚度通过超声检查测量,测量时间见表 1 中术后复查超声时间。经异质性检验,各研究间有统计学异质性 (χ2= 110. 69, P < 0. 10, I2=97% ) ,采用随机效应模型进行分析。Meta 分析显示: 优思明用于手术流产后子宫内膜厚度大于对照组,差异有统计学意义〔MD =1. 73,95%CI (0. 79,2. 67) ,P <0. 01,见图 5〕。
2. 2. 5 纳入文献偏倚性分析 对纳入研究的 11 篇文献绘制漏斗图 (见图 6) ,结果显示纳入的文献存在一定的发表偏移,所以据此做出的判断并不十分准确。
3、 讨论
本研究荟萃了 11 篇我国有关手术流产后使用优思明的临床报道,分别从阴道流血量、阴道流血持续时间、月经复潮时间及子宫内膜厚度 4 个方面论证其疗效。本研究显示,手术流产后优思明的即时使用能明显缩短阴道流血持续时间,改善月经复潮时间及子宫内膜厚度。从理论角度上讲,由于阴道流血时间的缩短,发生生殖道感染及盆腔的机会可明显减少。
优思明每片含屈螺酮3 mg 和炔雌醇0. 03 mg。其主要成分屈螺酮属于新一代孕激素,为甾体类 17α - 螺内酯衍生物,具有强大的孕激素样活性、抗盐皮质激素及抗雄激素的药理学活性。优思明中所含的炔雌醇可迅速修复子宫内膜,并且使残留组织与子宫壁分离,随血排出。在优思明所含的孕、雌激素共同作用下,子宫内膜及卵巢功能得以恢复,调整月经周期。相较其他短效口服避孕药,优思明还可显著缓解与水钠潴留有关的症状。屈螺酮的抗盐皮质激素活性能缓解水钠潴留所引起的乳房胀痛、腹胀及体质量增加等不适症状,故在临床实践中常被作为首选药物。
通过本次 Meta 分析,就目前的证据来看,优思明用于手术流产后患者后可取得良好疗效,但由于存在以下几方面问题,在解释这一结论时仍需慎重考虑: (1) 混杂偏倚,纳入的 11 篇 RCT 研究质量普遍不高,有的仅说明随机分组,未提及如何分组,无法判断该试验是否科学合理; (2) 所纳入研究的样本量差异较大,且未行敏感性分析; (3) 所纳入研究存在一些不可忽视的差异,如优思明的使用周期、手术流产术式未明确交待、子宫内膜测量时间不同,可能是异质产生的重要原因; (4) 发表偏倚,阳性结果发表率高; (5) 其他偏倚。
综上所述,优思明可缩短手术流产后阴道流血持续时间,改善月经复潮时间及子宫内膜厚度,可用于手术流产后的治疗。但由于纳入的文献质量普遍不高,本次系统评价的论证强度可能会受到影响。
致谢:特别感谢石河子大学医学院内科学硕士研究生蒋雪龙在数据处理方面对本研究所做的贡献!
参考文献：
1 谢幸,苟文丽 . 妇产科学 [M] . 8 版 . 北京: 人民卫生出版社,2013: 383 - 385.
2 陶艳玲,徐鑫,甄学慧 . 稽留流产清宫术后即时应用屈螺酮炔雌醇片的临床观察 [J]. 中国妇幼保健,2013,28 (31) : 5211 -5212.
3 李梅,胡莉琴,曾丽英 . 人工流产后即服优思明妇女 600 例临床观察 [J]. 实用医学杂志,2013,29 (16) : 2722 -2723.
4 李耀 . 人工流产后即时口服避孕药优思明临床观察 [J]. 中国医药科学,2013,3 (3) : 205 -206.
5 夏莉花,吴晓云,周媛萍,等 . 人工流产术后即服避孕药优思明对术后减少并发症的效果观察 [J]. 海峡药学,2013,25 (7) :156 - 157.
6 王安梅 . 人工流产术后口服优思明 139 例临床观察 [J]. 海峡药学,2013,25 (1) : 135 -136.
7 杨逆 . 人工流产术后口服优思明疗效探讨 [J]. 海峡药学,2013,21 (8) : 49.
8 蒋频 . 优思明修复人工流产后子宫内膜的临床研究 [J]. 现代中西医结合杂志,2013,22 (35) : 3914 -3915.
9 薛夏,陈英 . 优思明对人流后子宫内膜修复的临床观察 [J]. 中国社区医师,2012,14 (22) : 146 -147.
10 艾银惠,戈文娟 . 人工流产后即时口服避孕药优思明的疗效观察[J]. 中国卫生产业,2012,9 (24) : 126 -127.
11 牟晓玲 . 人工流产术后口服优思明临床观察 [J]. 重庆医科大学学报,2011,36 (6) : 757 -759.
12 李嘉,刘世惠 . 屈螺酮炔雌醇片应用于人工流产术后的疗效观察[J]. 上海医药,2010,31 (10) : 469 -471.
