放射性肺炎 ( Radiation pneumonitis，RP) 是各种胸部肿瘤，如肺癌、乳腺癌、食管癌、纵膈肿瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤所产生的非特异性炎症反应。
该病初期以渗出性炎症为主，后期的慢性炎症可持续数月，部分可形成肺纤维化。有症状的 RP 发病率为 5% ～15%，而多数患者没有典型的肺炎症状和体征，呈隐形进展，极易被忽视。
目前，RP 的西医治疗以使用大剂量抗生素和激素的对症治疗为主，易产生耐药菌感染、菌群紊乱、免疫功能异常、内分泌紊乱等副反应，疗效不佳者或发展为肺纤维化，严重者会导致呼吸功能损害，严重影响患者远期生活质量。
中医通过辨证论治，可有效改善患者症状，提高生活质量，多数学者从热毒内盛，气阴两伤角度辨治本病。本课题组认为: 传统中医典籍虽无射线损伤的记载，但可将其归入外感温热病邪的范畴，射线直接作用于人体深部，属外邪直中; 其多不立即发病，射线之邪伏于体内，经过一段时间，可发热、伤阴、耗气。RP 在发生、发展、传变、转归等多个环节均与 “伏气温病”之感邪、邪伏、发病相类似，临床可运用其理法方药指导论治。
1 伏气温病”内涵及特性
“伏气温病”机体受邪后未及时发病，邪气伏藏、郁而化热、过时而发的一类温病，其源出于《素问·生气通天论》“冬伤于寒，春必病温”。伏气即伏邪，吴又可首次在 《瘟疫论》中提出伏邪，其云: “凡邪所客，有行邪，有伏邪，故治有难有易，取效有迟有速…先伏而后行者，所谓温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。至其发也，邪毒渐张，内侵于腑，外淫于经，营卫受伤，诸证渐显，然后可得而治之。”据其意，伏邪即指藏于体内而不立即发病的病邪，人体在某种条件下感受了某种病邪，而这种病邪潜伏、隐藏在体内的某些部位，等到一定时期、遇到一定的外界环境时，人体就非常容易受到外邪的侵袭而内外相引，从而发病。病邪侵袭既是邪气伏藏的前提，也可能是引动伏邪发病的诱因，而邪气伏藏则是伏气温病发生的病理基础，二者缺一不可。“伏气温病”特点在于邪之中人，并不立即发病; 过一段时间后，或 “伏气”自内而发，或 “伏气”为时令之邪所诱发，多没有明显的表证阶段，初起即以里热证或营血分证为主。何廉臣指出: “伏气温病，邪从里发，必先由血分转出气分，表证皆里证浮越于外也。新感轻而易治，伏气重而难疗，此其要也。”
认识到邪气伏藏日久，易于化热化火，伏气温病发作往往初起即见里热证。而人体正气是决定伏邪能否发病的关键因素，正气充盛则邪气不能伏藏，或伏而不发; 正气虚弱，不能抗邪，则邪气易伏，伏者易发。诚如 《素问·金匮真言论》谓: “藏于精者，春不病温。”可见， “伏气温病”是正邪斗争的一种特殊形式，其潜伏与发病与内、外环境关系密切，运用其理论可解释某些疾病的发生机制并能有效地指导临床辨证施治。
2 从 “伏气温病”论 RP 之病因病机
根据 RP 的发生、发展规律和临床表现，该病属中医学 “胸痹”、“肺痿”、“喘证”等范畴。其肺损伤的严重程度与放射剂量、肺部的照射面积以及照射速度密切相关。射线热毒之邪灼伤肺叶为病因，其感邪途径并非传统理论所言从皮毛、口鼻而入，而是直中肺络。放射线属热毒之邪，易灼伤人体津液，伤阴耗气动血。热毒犯肺，肺失肃降，气机上逆，故见咳喘; 肺气耗伤，更易感外邪，热毒伤肺、邪热炽盛，此阶段均以邪实为主; 邪气伏肺，毒热伤肺，肺津亏耗，则见干咳少痰等阴虚燥咳之象;若病情迁延，肺气耗伤，阴津亏虚，日久则可呈气阴两虚兼血瘀之象，气阴两虚，瘀毒阻肺，影响到肺宣发肃降、朝百脉的功能，出现呼吸困难、胸闷等症状，严重者可因呼吸衰竭而死亡。
病邪侵入人体后是否发病，取决于正气和邪气的强弱。邪正斗争的结果，有不病、即病、邪气隐伏过时而发。正盛邪轻，邪不敌正则邪退而不病;正虚邪重或正盛邪实，均可感邪即病。肿瘤患者正气多不足，初期接受放射治疗时，因时间短、剂量相对较小，故感邪轻，正气虽不足以抗邪于外，邪气也不可立即致病，而是潜伏于体内; 随着放射治疗时间的增加、剂量的蓄积使得正气进一步耗伤，当正气不足以抗邪时，邪气胜则发病。
3 从 “伏气温病”论 RP 之治则治法
叶天士认为邪伏于里，热自内发，治宜 “苦寒直清里热”，因此，提出了清泄里热为治疗 “伏邪温病”的基本原则。柳宝怡又指出: “治伏气温病，当步步顾其阴液。”伏邪温病，邪已化热，最易灼伤阴液，阴液一伤，变证烽起。“留得一分津液，便有一分生机”，故顾护阴液、扶正达邪也是治疗温病伏邪的基本原则。RP 以肺为主要病变中心，以发热、咳嗽、气喘、胸闷，甚则呼吸急促，鼻翼煽动，骤然咳血为主要见症。而肺与大肠相表里，邪伏于肺，伏而后发，以肺热壅盛于里为主要矛盾，肺气失宣，气机上逆，必然影响到肠腑的通降，出现肺病及肠，通腑气有助于降肺气。因此，根据上述治疗原则，我们确立了 “伏气温病”学说指导下的 RP 之宣、清、滋、通的治法。
3. 1 宣肺 宣肺旨在透邪与平喘。热毒内伏是 RP发作的重要原因，不论发作期或缓解期，抑或未病先防，宣肺为首要治法。肺主气，外合皮毛，射线之热毒始从皮毛穿透直达肺络，肺热壅盛，气机郁阻则咳喘、胸闷，通过开宣肺气，恢复肺之宣降功能既是平喘止咳之法，也使已入气营之邪尽快外透而解，免闭门留寇。未病先防则以透邪外达为主，最大程度减少 “内应”引发疾病的发作，令邪无所藏，病无由发。我们以麻黄、杏仁相须而宣肺开闭，用于 RP 均有效验。
3. 2 清热 RP 起病即呈肺热壅盛之象，甚则高热、壮热，乃至神昏、抽搐等证。类似 “伏气温病”发病即以里热证或营血分证为主，即使出现寒战、怕冷等表证之象，亦是伏邪由内向外越出，由营血波及气分、卫分所致。清里热作为治疗伏气温病发作的重要原则之一，在 RP 的治疗中，其意义在于以寒凉直折热势，免伤津耗气之虞。具体治法包括清营凉血、清热解毒、气营双清等，临证清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮、黄连解毒汤等均可辨证用之。
3. 3 滋 阴 肺为娇脏，不耐寒热，射线之邪属热毒，最易损伤肺阴，耗伤阴液，清热药物多苦寒，亦更伤阴津，正如吴鞠通所言: “温病最善伤阴，用药又复伤阴。”本病强调滋阴津，一是补充射线耗伤之阴，二是防苦下之品伤阴，三则恢复阴阳平衡以扶正祛邪，配合宣、清等诸法，提高治疗效果。
3. 4 通腑 肺与大肠相表里，腑气通则肺气宣。RP肺热壅盛，通腑气可以泻代清、釜底抽薪，体现肺与大肠通治，临床患者也多伴见腹满、便秘、脉沉等证，此与本病肺失宣降，阴亏肠枯，影响大肠传导有关。增液承气汤、宣白承气汤、凉膈散等，皆是体现肺与大肠同治之常用方。
4 小 结
“伏气”学说源出于 《内经》，肇端于张仲景、王叔和，鼎盛于明清，指感邪后邪气伏藏体内，经过一段时间发病，初起即见里热内郁，强调邪伏、化热、外发三个环节。RP 在感邪、邪伏、发病等多个环节均与 “伏气温病”相类似，以 “伏气”学说为指导，认识 RP 的发生、发展、传变、转归预后及其治疗具有相当的理论价值和实践意义，有待于我们继续深入实践，探讨其机制，进一步丰富与完善临床证治。
参考文献
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