乳腺癌是西方国家妇女最常见的恶性肿瘤,在中国也渐成为威胁女性生命的第一肿瘤。现乳腺癌患者治疗多行保乳术和改良根治术,术后予放射治疗。乳腺放射治疗半野切线照射技术适用于乳腺癌改良根治术、保乳术后的患者。在乳腺癌的放射治疗中,乳腺、胸壁和内乳区通常做切线照射,一般用60Co-γ 射线或 4~6 MV X 线(使用能量再高的 X 线作切线照射时,在接近皮肤的乳腺浅表组织内产生低量区,对治疗不利,现我科用 6 MV X 线),并采用模拟机准确定位。现介绍我科在模拟机上乳腺切线定位技巧。
1 材料与方法
1.1 材料
新华 X 线模拟定位机,标准乳腺定位托架。
1.2 方法
1.2.1 摆位:将患者仰卧在乳腺托架上,调整床高,根据患者体形固定头枕位置、乳腺托架表面的倾斜度、患者上臂和臀部横挡的位置,以保证患侧前胸壁与模拟机床面平行,患者头转向健侧,手臂外展放于托架扶手上,并使上臂充分上抬。同时记录托架各部件调整数据(臂托、头枕、臀托位置等),健侧手臂叉于同侧腰部。
1.2.2 确定切线野照射的范围:在体表上确定切线野上下界。上界为胸骨角水平或锁骨头下缘水平,下界为乳房皱襞下 2cm 左右(如胸壁有手术瘢痕,应包及瘢痕全长)。外切野的切线缘,一般超过乳房组织外 2 cm,通常在腋中线或腋后线(有漏口的,应包住漏口部分),在确定的外切线野的后缘上置一条标记铅丝。内切线野则按乳腺肿块大小、位置及是否包内乳淋巴结而定,包括内乳淋巴结,位于体中线偏健侧 3~5 cm 处(如切线野不包括同侧内乳淋巴结,则内切缘在体中线),确定的内切野后缘放置另一条标记铅丝。各个边界的具体位置根据医生的要求和患者手术的具体情况决定。
1.2.3 确定切线野的入射角度:将内切缘的中点定为 A 点,外切缘中点为 B 点,游标卡尺测 A 点到 B 点的宽度,除以 2得到射线入射点到肿瘤中心距离 E,用 100 cm 减 E 得到 G,即到入射点表皮的表面遮盖法(SSD)。向健侧转动机架角(如右侧乳腺照射角度为 45°~60°,左侧为 300°左右),同时调节床高和前后、左右侧向运动,使 A 点 SSD 为 G,在模拟机定位透视下,微调机架角、床高,保证 A 点 SSD 为 G,保证灯光野中心、内切与外切野的标记铅丝三者重合。内切光野中心以上范围应包括病灶,且光野中心切入肺深不超过 2 cm,同时调整光野宽度,使射野前界超过胸壁 1~2 cm,此时也可适当调节外切野的切线缘位置。重复上述步骤直到符合条件为止,并记录射野面积(注意半野面积)。此时记录内切野的机架转角 R 角。在体表画出内切射野 Y 轴中心线在体表的轮廓,记录内切野 SSD 供验证,转机架到 R 角的补角(即对穿切线野的角度),来验证是否重合,即外切线野照射的角度,外切线野缘 B 点 SSD 也为 G。看灯光野中心、内切和外切是否重合在一条线上,并画出外切线野 Y 轴中心线在体表的轮廓,记录外切野 SSD、外切野角度。满足上述要求后,将机架转到零度,打开激光灯,按侧面激光线在患者体表画出一小段直线,便于日后摆位时调整床高。打开射野灯,画出灯光野中心在患者体表的位置为 D 点,并在其上画上“十”字线,记录它的 SSD。
1.3 上机治疗
使用乳腺托架,患者按定位时的体位躺好,移动治疗床使射野中心点对准 D 点,升床高期间用激光灯微调患者体位,旋转加速器机架到 R 角,再次开射野灯观察照射野,最后结束治疗,按同法照射对穿野。
2 结 果
切线野可用固定源皮距的方式照射,也可用等中心方式照射。借助乳腺托架,每次摆位能使患者做到较好固定、重复。
在摆位过程中要避免患者精神紧张使身体僵直,要让患者身体放松,并要注意触托架板的皮肤要处于自然状态不要被挤压或扭曲,可用手把患者体部托起后再放下,并放在鞍型臂托架内的患侧上肢自然舒适,让患者在身体舒适状态接受治疗。保证了照射治疗部位、肿瘤部位的照射剂量的精确度和精准度,提高治疗效果。半野切线照射能更好地避免肺部受到更多的照射剂量,因而可大大减少并发症的发生。由于切线野与锁骨上野、腋窝野之间剂量产生重量区,为消除重叠,锁骨上野和胸壁野之间可采用四分之一野照射技术。
3 讨 论
放射治疗在乳腺癌的治疗中起着重要作用,乳腺癌保乳术后根治性乳腺切线野的定位的准确性,直接影响射野设计及治疗的精确度,并直接影响治疗的效果,且放射治疗不良反应的轻重将会影响患者的生存质量。照射野间如何避免重叠或遗漏是乳腺癌放射治疗技术的关键之一。国内外大都采用半野或四分之一野照射技术较好解决此问题。乳腺癌放射治疗采用半野及四分之一野照射能消除两野邻接处剂量重叠及遗漏,减少肺的照射剂量。配合楔形板作组织补偿,靶区剂量分布合理。在与锁骨上区野联合治疗时,必须处理好两野间的衔接问题。如切线野上界与锁骨上区野下界同时也使用半野衔接(切线野形成四分之一野照射),照射时,射野移位,床不移动,则可较好地避免衔接处皮肤靶区剂量的遗漏和正常组织的剂量重叠。使用乳腺托架调整胸壁的平整度,从而改善了剂量均匀分布,通过手臂外展、上举及等中心技术改善了摆位重复性和准确性。乳腺切线照射的原则是在保证乳腺靶区所受剂量准确、均匀的条件下,肺部照体积尽可能小和受照剂量尽可能低。模拟机定位可以直观地了解照射范围和切肺情况,此方法普通定位更科学、肺损伤小。定位及照射技术方面,乳腺切线采用 SAD 技术,较 SSD 技术操作更准确简单。半野切线技术治疗操作重复性好,并有效降低了肺部受照射的剂量和体积,减少并发症,易于被医生、技术员掌握和患者接受。
参 考 文 献
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