宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一,其发病率表现出年轻化趋势。流行病学研究报道,发展中国家宫颈癌发病率仅次于乳腺癌,居第2位,我国每年新发病例占世界新发病例的28.8%左右。目前,常用的治疗方法有保守治疗、手术治疗、放射治疗、化学治疗以及生物治疗等,约80%的患者需放射治疗作为单独治疗或综合治疗,可见放射治疗在宫颈癌治疗中占有重要地位。研究表明,放射治疗后盆腔不全骨折(PIF)是一种较罕见的盆腔照射不良事件,但放射治疗后PIF的发生率较非放射治疗患者高。因此,本研究通过观察本院采用放射治疗宫颈癌患者的临床资料,分析其临床特征及影响PIF的危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年2月至2010年5月本院诊断和治疗的宫颈癌患者200例,选择其中采用放射治疗作为单独治疗方法的55例患者为 研 究 对 象。研 究 对 象 平 均 年 龄 (38.69±8.57)岁,体质量指数(BMI)为21.38,参照营养学划分偏瘦(BMI<18.5)5例,正常(BMI:18.5~23.9)39例,肥胖(BMI>23.9)11例;绝经16例,未绝经39例;国际妇产科联盟临床分期中ⅠB期3例,ⅡA期2例,ⅡB期14例,ⅢA期3例,ⅢB期26例,ⅣA期7例;病理类型中腺癌4例,鳞癌46例,腺鳞癌2例,其他3例;肿瘤大小为0.52~9.87cm,其中“≥4cm”肿瘤31例,<4cm肿瘤24例。
1.2 方法
1.2.1 PIF诊 断 标 准PIF的 诊 断 标 准 为:(1)骨 密 度(BMD)小于健康年轻人的BMD(x-2.5SD);(2)骨损伤存在明显的骨折线且位于放射治疗区域内;(3)股骨头坏死看作不全骨折;(4)骨髓存在硬化或水肿但皮质未中断不看作不全骨折;(5)通过观察患者病史和放射治疗后临床表现排除创伤性病变。
1.2.2 治疗方法和随访所以患者均采用体外照射和近距离照射。体外照射主要照射原发灶区和盆腔浸润转移区,包括子宫、宫颈、宫旁和 引道以及盆腔 引 流 区 淋 病 结 等;总 剂 量 为45.0~50.4Gy,每个部位1.8~2.0Gy,每周5d。近距离照射通过将密封放射源直接放入人体子宫腔、阴道等天然管腔进行照射,A点总剂量为6.0~30.0Gy,每个部位5.0~6.0Gy,每周1次。A点体外照射和近距离照射α/β=3,生物有效剂量为84.2~139.0Gy。
1.2.3 观察指标治疗结束后对患者进行随访,6个月1次,连续2年。通过CT和(或)磁共振成像观察患者脊柱、骶骨、骶髂关节、髂骨、耻骨和股骨头共6个部位的骨折情况,当患者存在多发骨折线(骶骨骨折线、1个或多个骶髂关节骨折线)归为骶骨骨折。通过医学影像查看器检测患者CT片上第5腰椎椎体、左侧骶骨和右侧骶骨的密度并计算3个部位的均值。CT和(或)磁共振成像以最后一次检测拍摄为准。
1.3 统计学处理
采用SPSS15.0统计软件对数据进行分析,采用χ2检验分析单因素对患者PIF发病的影响,Cox风险比例回归模型分析多因素对患者PIF发病的影响,检验水准α=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PIF发生率及发生部位分析
随访2年后55例患者中有12例(19个部位)患者发生PIF,累积发生率为21.82%;其中7例(58.33%)患者因PIF引发腰椎和(或)骨盆疼痛,经镇痛药物治疗后疼痛得到缓解或消失。患者PIF部位分布为:腰椎椎 体5例 (26.32%),骶 骨5例 (26.32%),耻 骨4例(21.05%),骶髂关节2例(10.53%),髂骨2例(10.53%)和股骨头1例(5.26%)。
2.2 不同部位CT密度对PIF发病的影响
CT片上第5腰椎椎体密度“≤130HU”患者PIF发病9例(16.36%),>130HU患者PIF发病3例(5.45%);左侧骶骨密度“≤-35HU”患者PIF发病10例(18.18%),>-35HU患者PIF发病2例(3.64%);右侧骶骨密度“≤ -35 HU”患者PIF发病11例(20.00%),>-35HU患者PIF发病1例(1.82%);经χ2检验,第5腰椎椎体、左侧骶骨和右侧骶骨CT片密度在PIF发病方面 差 异 均 有 统 计 学 意 义 (χ2=6.139,P=0.013;χ2=4.539,P=0.033;χ2=9.337,P=0.002)。
2.3 影响患者PIF发生的单因素分析
对患者年龄、BMI、绝经状态、体外照射剂量、放射治疗有效剂量和CT片平均密度等进行单因素分析,结果显示,绝经状态和CT片平均密度对PIF的发生有影响(χ2=7.146,P=0.008;χ2=6.946,P=0.008),见表1。【表1】
2.4 影响患者PIF发生的多因素分析
采用Cox风险比例回归模型对各因素分析显示,CT平均密度是影响宫颈癌患者放射治疗后PIF发生的独立影响因素,见表2。【表2】
3 讨论
宫颈癌的发生是一个从正常组织→宫颈上皮内瘤变→宫颈原位癌→宫颈浸润癌的量变到质变的连续过程。流行病学研究表明,宫颈原位癌的5年生存率为100%,宫颈早期癌为90%,而宫颈浸润癌为67%,可见预防性或彻底治疗癌前病变或早期癌具有较好的效果;宫颈癌致病的主要因素为人乳头瘤病毒感染,其发生发展与年龄、病理类型、临床分期、绝经状态等因素有关。
目前,宫颈癌治疗方案主要通过临床分期和影响疗效的因素来制定。传统方法主要是对子宫进行广泛性切除和盆腔淋巴结扫除,但随着宫颈癌发病年轻化,保留生育功能已引起高度重视。因此,新辅助化疗、同步放射和化疗、放射治疗以及手术治疗等不同组合的综合治疗模式正逐渐替代传统的治疗方法。放射治疗作为一种很重要的治疗方式,其治疗后相关并发症逐渐得到关注,但有关放射治疗后PIF发生及其影响因素的研究较少。研究表明,放射治疗后PIF的2年累积发病率为10.00%~37.00%,本研究发病率为21.82%,发病率较低;其原因可能与本研究中患者年龄较低有关。骶骨和骶髂关节是最常见的受伤部位,本研究中骶骨和骶髂关节骨折的发生率分别为26.32%和10.53%。
定量CT和普通CT密度在反应骨矿物质密度方面具有一定的局限性,但相关研究表明CT密度可以用于骨矿物含量的估计。本研究发现,CT平均密度“≥35HU”患者放射治疗后PIF发生率为16.36%,<35HU发生率为5.45%,绝经和放射治疗后骨CT密度降低是影响PIF发生的重要因素,CT密度降低一个单位PIF发生率将增大1.563倍,可知骨密度降低与放射治疗后PIF的发生具有密切关系;对骨质疏松症进行筛查和适当的医疗干预可能有助于降低PIF的发生,改善患者的生活质量。
综上所述,宫颈癌患者放射治疗后可能发生PIF,其发病与绝经状态和骨密度降低有关。
参考文献:
[1] 陆晓楣,李晶,刘畅浩,等.年轻宫颈癌患者的病理特点和预后分析[J].中国妇产科临床杂志,2011,12(1):10-13.
[2]Shepherd JH.Challenging dogma:radical conservationsurgery for early stage cervical Cancer in order to retainfertility[J].Ann R Coll Surg Engl,2009,91(3):181-187.
[3] 韩历丽,齐庆青,王朝,等.北京市宫颈癌筛查宫颈细胞学结果分析[J].中国妇幼保健,2011,26(13):1938-1940.
[4] 林 高 娟.宫 颈 癌 的 放 射 治 疗 进 展 [J].现 代 肿 瘤 医 学,2011,19(1):183-185.
