幼儿反复下呼吸道感染(recurrent lower respiratorytract infections,RLRTI)是儿科的常见病及多发病,易迁延不愈,治疗困难,不仅影响幼儿的生长发育,而且可继发慢性呼吸系统疾病,造成永久性肺损害,严重者可导致幼儿死亡,近年来其发病率有明显升高趋势。目前RLRTI病因尚未明确。本研究回顾性分析新疆医科大学第一附属医院儿科收治的123例RLRTI幼儿的临床资料,旨在筛选出RLRTI的危险因素。
1、资料与方法
1.1一般资料
选择2010年1月-2013年1月新疆医科大学第一附属医院儿内科收治的RLRTI幼儿123例(RLRTI组),其中男性69例,女性54例,男女比例为1.28∶1。RLRTI的诊断标准参照全国小儿呼吸道疾病学术会议纪要及“反复呼吸道感染的临床概念和处理原则”。取我院同期的非反复呼吸道感染幼儿117例作为对照组。营养不良的标准参见WHO/NCHS(世界卫生组织与美国国家卫生统计中心)推荐的Z值评分标准。
1.2方法
对两组患儿进行详细的病史资料分析,包括性别、是否营养不良、是否过敏体质、是否合并基础疾病、是否正规治疗、是否母亲生育年龄偏大、是否早产儿及是否母乳喂养,在采集病史的同时进行血清IgA、IgG及血清维生素D检测。
1.3统计学处理
应用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料先进行K-S正态分布检验,符合正态分布者行两组独立样本t检验,不符合者行Wilcoxon秩和检验;计数资料采用χ2检验及Fisher精确概率法处理,多因素分析采用非条件Logistic逐步回归分析,P <0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1单因素分析结果
合并营养不良25例,基础疾病11例,母亲生育年龄偏大23例,过敏体质25例,27例患儿呼吸道感染未接受正规治疗,14例为早产儿,21例患儿出生后未接受母乳喂养。血清IgA、IgG、营养不良、过敏体质、合并基础疾病及非正规治疗6个因素与幼儿RLRTI有关 (P <0.05)(表1、2)。
2.2多因素Logistic回归分析结果
将单因素分析提示和小儿RLRTI有关的6个因素作为自变量,RLRTI作为应变量进行Logistic回归分析,结果显示血清IgA、营养不良、过敏体质及合并基础疾病是小儿RLRTI的独立危险因素(表3)。
3、讨论
幼儿RLRTI严重影响小儿的健康,严重者可诱发支气管扩张、肺纤维化及慢性肺部疾患。其病因复杂,深入研究小儿RLRTI的发病因素,对于缩短病程、全面提高治愈率、促使幼儿早日康复具有重要意义。本研究单因素分析显示IgA、IgG、营养不良、过敏体质、合并基础疾病、非正规治疗6个因素与幼儿RLRTI有关。多因素分析Logistic回归分析显示IgA、营养不良、过敏体质及合并基础疾病是幼儿RLRTI的独立危险因素。
免疫功能低下是幼儿RLRTI的重要原因。幼儿免疫功能低下主要体现在血清IgA、IgG水平明显下降,本研究中RLRTI幼儿血清IgA、IgG明显较对照组低。IgA不能通过胎盘屏障,故其在新生儿出生后水平很低,幼儿免疫系统发育尚不完善,IgA水平低,直到12岁左右其浓度才能达到成人水平。其按免疫功能分为血清型和分泌型(sIgA)2种。
sIgA可存在于鼻及支气管等分泌液中,是黏膜局部抗感染分子,是防止呼吸道感染的主要免疫球蛋白,病理情况下sIgA含量下降常伴随血清型IgA下降,故血清IgA水平可间接反映幼儿的免疫功能状态。
IgG是唯一可通过胎盘的免疫球蛋白,可中和游离外毒素,调理吞噬细胞的吞噬作用,在机体免疫防护中起主要作用,其含多个亚类,IgG1约占70%,主要针对细菌、病毒的蛋白质抗原;IgG2约占20%,主要是抗多糖成分抗体,IgG3和IgG4分别占7%及3%,故任何一种亚类的水平降低可导致比较特殊的病原反复感染。有研究认为RLRTI发病与幼儿IgG亚类缺陷有关,IgG1及IgG3亚类缺陷易发生病毒感染或链球菌、金黄色葡萄球菌等感染;IgG2及IgG4亚类缺陷则易发生流感嗜血杆菌、肺炎球菌等感染。当机体免疫球蛋白低下,细菌毒素、病毒等大量病原体抗原反复刺激,使机体免疫活性细胞处于疲惫状态,免疫反应降低导致反复感染,而反复感染又易导致免疫球蛋白的消耗,形成恶性循环。营养不良也是引起幼儿RLRTI的常见原因。
幼儿生长发育迅速,可因非母乳喂养或人工喂养营养素比例不当,或偏食或长期厌食,易造成蛋白质能量营养障碍、维生素缺乏、常量元素缺乏、微量元素缺乏、贫血等,同时营养不良能引起广泛免疫系统功能损伤,由于蛋白质合成减少,胸腺、淋巴结萎缩,机体各种酶及免疫激活剂缺乏,免疫功能全面降低,导致幼儿机体抵抗力下降,抗感染能力下降,导致RL-RTI。而RLRTI又可引起机体对营养物质吸收功能障碍,从而加重营养不良,形成营养不良、机体免疫功能下降、感染、营养不良加重的恶性循环。本研究RLRTI组25例合并营养不良,与对照组比较差异有统计学意义,此结果与相关研究结果一致。
过敏体质亦是引起幼儿RLRTI的原因。尘螨是幼儿室内最常见的过敏原,而牛奶及鸡蛋是幼儿最常见的食物过敏原,同时常见的过敏原还有榆树、霉菌、葎草、豚草、艾蒿、梧桐等。过敏体质的小儿接触过敏原后可诱导机体产生变态反应,使呼吸道黏膜上皮细胞的分泌增多,过多的分泌物限制了支气管纤毛的摆动,易使细菌定植,加大感染机会;另一方面,RLRTI使呼吸道黏膜屏障受损,降低了气道的抗感染能力,同时部分上皮细胞脱落,使支气管神经末梢裸露,增加气道的敏感性。有关研究表明有过敏史、哮喘、湿疹、过敏性鼻炎的儿童易患反复RLRTI。
基础疾病也是导致RLRTI的较为常见的原因。本研究中的基础疾病依次为维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病、营养性缺铁性贫血、先天性喉软骨发育不良等。维生素D缺乏性佝偻病可继发胸廓发育畸形,限制呼吸运动及肺的发育;先天性心脏病包括室间隔缺损、房间隔缺损、法洛氏四联症及动脉导管未闭等,可致肺充血,而易发生呼吸道感染;营养性缺铁性贫血常合并营养不良,使幼儿免疫力下降;先天性喉软骨发育不良可因喉部组织软弱松弛,吸气时组织塌陷,喉腔变小引起喉鸣及吸气性呼吸困难,易导致呼吸道感染,而呼吸道感染时气道黏膜组织水肿,喉腔进一步缩小,痰液引流不畅,易出现感染迁延不愈及反复下呼吸道感染。本研究显示有11例幼儿合并基础疾病,其中包括维生素D缺乏性佝偻病4例、先天性心脏病3例、营养性缺铁性贫血3例及先天性支气管肺发育不良1例。基础疾病的存在导致幼儿免疫力下降,易导致RLRTI,早期诊治幼儿基础疾病是防治RLRTI的有效措施。有关研究认为RLRTI幼儿中大多数存在基础疾病,这些基础疾病除所述4种疾病外,还包括先天性支气管肺发育不良、气管支气管软化、鼻窦炎、唇腭裂、先天性肺囊肿、先天性膈疝、食管气管瘘、支气管扩张、胃食管反流、肾病综合征等。
本研究提示非正规治疗不是RLRTI的独立危险因素,但在实际临床实践过程中,由于各种因素导致幼儿呼吸道感染治疗不当,如抗生素滥用导致细菌产生耐药,治疗疗程不足、激素滥用等会使症状暂时得到控制,而一旦护理不当、受凉或抵抗力下降、劳累就会再次发病。值得注意的是,由于经济方面因素及医学知识缺乏,部分幼儿患者家长依从性差,从而导致治疗疗程不足。本研究中有27例患儿最初未接受正规治疗。
总之,IgA、营养不良、过敏体质、合并基础疾病是幼儿RLRTI的主要危险因素。在临床治疗过程中,预防幼儿RLRTI的主要措施:提倡母乳喂养,合理膳食;鼓励小儿积极参加户外活动及锻炼,提高小儿免疫力;早期发现并治疗佝偻病、先天性心脏病、营养性贫血、鼻窦炎等基础疾病;对过敏体质的幼儿,及早发现过敏原并避免接触。
参考文献:
[1]张梓荆.全国小儿呼吸道疾病学术会议纪要[J]中华儿科杂志,1998,26(1):40.
[2]中华医学会儿科学分会呼吸血组.中华儿科杂志编委会.反复呼吸道感染的临床概念和处理原则[J].2010．
