呼吸衰竭是指呼吸系统不能在空气和血液之间进行氧气和二氧化碳交换,导致机体供氧不足、二氧化碳排出障碍而不能满足机体代谢需要。其特点是肺泡通气不足和(或)氧合(换气)障碍,可表现为单纯低氧血症或低氧血症伴高碳酸血症。根据动脉血(或动脉毛细血管血)血气分析结果做出诊断比较可靠。动脉血氧分压(PaO2)≤6. 67 kPa,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)≥6. 67 kPa,动脉血氧饱和度(SaO2) <0. 85,为呼吸衰竭。各种原因引起的呼吸衰竭是儿童死亡的最常见原因,呼吸衰竭导致机体缺氧可引起多器官功能障碍甚至衰竭,特别是脑缺氧超过 4 min 即可导致不可逆性脑损伤。既往抢救呼吸衰竭患儿常采用气管插管、气管切开等有创机械通气,近年来无创呼吸支持越来越多地用于临床。近年来,有关持续气道正压通气(CPAP)在新生儿呼吸衰竭的治疗方面报道较多,但 CPAP 在儿童呼吸衰竭方面的应用报道极少。
本研究通过对治疗前后临床表现和动脉血气的变化,以及住院时间和预后的观察,来探讨 CPAP 治疗儿童呼吸衰竭的临床疗效。现报告如下。
1、 资料与方法
1. 1 一般资料:2012 年 1 月至 2013 年 6 月佛山市妇幼保健院儿科共收治呼吸衰竭患儿 42 例,男 29 例,女13 例,年龄 29 d ~ 4 岁,平均 11. 8 个月。原发病:喘息性肺炎 30 例,渐进性脊髓肌肉萎缩症合并肺炎 1 例,急性喉炎伴喉梗阻 2 例,中枢感染合并肺炎 1 例,支气管肺炎合并肺发育不良 3 例,窒息 1 例,支气管肺炎 4例。其中Ⅰ型呼吸衰竭 23 例,Ⅱ型呼吸衰竭 19 例。
所有患儿均存在气促、三凹征、气喘等不同程度的呼吸困难。
1. 2 方法:
1. 2. 1 治疗方法:将患儿分成三组:第一组,给予常规氧疗,共 9 例。常规氧疗视患儿缺氧程度及给氧后缺氧缓解程度给予低流量鼻导管及高流量头罩吸氧。第二组,给予 CPAP 供氧,共 29 例。CPAP 供氧患儿给予合适的硅胶鼻塞,连接氧及压缩空气。通过调节氧气及压缩空气流量调节吸氧浓度,流量选择按公式(6 ~8) ml/kg × 呼吸频率 × 3 计算,压 力 初 调 到 4 ~6 cm H2O(1 cm H2O = 0. 098 kPa),吸入氧浓度(FiO2)初调为 61%。根据患儿缺氧改善程度及血气分析结果调整吸氧浓度及压力。第三组,给予呼吸机通气支持,共 4 例。根据病情变化随时调整氧疗方式,同时给予抗感染、止咳化痰、吸痰、补液、维持内环境稳定、应用血管活性药物等处理。所有患儿均监测经皮血氧饱和度、心率、呼吸、血气,观察气喘、气促、三凹征、发绀等临床表现。对于常规氧疗不能有效缓解缺氧状态者,改用 CPAP 供氧;如果 CPAP 供氧也不能有效缓解缺氧状态的患者,则果断给予气管插管机械通气。
1. 2. 2 CPAP 参数调节:用 CPAP 后 PaO2仍低,可逐渐增加压力,每次以1 ~2 cm H2O 的梯度提高,最高压力不超过 8 cm H2O,同时按 5% ~ 10% 的幅度提高FiO2。或者保持压力 5 ~6 cm H2O 不变,仅提高 FiO2,使 PaO2保持在 50 ~ 80 cm H2O。如果 PaO2维持稳定,则逐渐降低 FiO2,每次递减 5%。当 FiO2< 40%时,PaO2仍能维持在 50 ~ 80 cm H2O,按 每 次1 cm H2O的梯度递减压力,直至降至 2 ~ 3 cm H2O。
如果 CPAP 的 FiO2> 50% ,而 PaO2< 50 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa),则改为机械通气治疗。如果 FiO2< 0. 4、PEEP < 3 cm H2O、SaO2及血气维持在正常范围、呼吸障碍缓解的情况下,可考虑撤离CPAP,改常规氧疗。呼吸机的参数调节本研究中不做重点介绍。
1. 2. 3 氧疗的撤离:常规氧疗者根据临床气喘、气促、三凹征缓解,血气分析大致正常予撤离氧疗。CPAP治疗者吸氧浓度下调至 40% 以下,压力 2 ~3 cm H2O时气喘、气促、三凹征明显好转,血气分析大致正常则改为常规氧疗。呼吸机治疗者在 FiO2< 45%,PIP <20 cm H2O,呼吸频率为各年龄段正常值且自主呼吸强烈,血气分析大致正常时改用 CPAP 供氧。
1. 2. 4 疗效判定:治愈:临床症状( 气喘、气促、三凹征等)消失,血气分析正常,复查胸片示肺炎病灶吸收;显效:临床症状消失,血气分析正常,胸片示肺炎病灶大部分吸收;有效:临床症状好转,血气分析有改善,胸片示肺炎病灶部分吸收;无效:病情无好转、加重或死亡。治疗终点:出院或转院、死亡。氧疗的有效性:
从氧疗开始到治终点患儿经氧疗后的预后为治愈、显效或有效者;氧疗失败:从氧疗开始到治疗终点患儿预后为无效或升级氧疗方式者。
2、 结果
2. 1 常规氧疗组到治疗终点者有 9 例,其中Ⅰ型呼吸衰竭 6 例,Ⅱ型呼吸衰竭 2 例,1 例无法分型,为突发窒息死亡患者。常规氧疗有效 8 例,1 例无效死亡。
原发病:喉炎 2 例,哮喘 1 例,其余 5 例为相对较轻的肺炎患儿,1 例死亡患儿原发病为肺炎伴肺发育不良(早产儿反复多次肺炎)。CPAP 组到治疗终点者共 29例,其中Ⅰ型呼吸衰竭 15 例,Ⅱ型呼吸衰竭 14 例。有7 例患儿是常规氧疗无效后改为 CPAP 治疗,其余 22例均经临床判断病情较重直接给予 CPAP 治疗。
CPAP 治疗有效 26 例,无效 3 例;原发病:渐进性脊髓肌肉萎缩症 1 例,肺发育不良 3 例,其余 25 例均为重症肺炎。3 例无效中 1 例为重症肺炎感染未能控制进展至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)转院,1 例重症肺炎感染难控制转院后死亡,1 例疑诊中枢系统感染病情无明显好转家长签字出院。呼吸机组到治疗终点者 4例,其中Ⅰ型呼吸衰竭 1 例,Ⅱ型呼吸衰竭 3 例。均为早期 CPAP 供氧无效后改用呼吸机治疗。全部治疗有效,其中 3 例治愈,1 例好转。原发病均为重症肺炎,其中 1 例伴中枢神经系统感染。见表 1。
2. 2 常规氧疗组到治疗终点者 9 例,另外有 7 例早期予常规氧疗无效改为 CPAP 供氧直至治疗终点,故初始常规氧疗的病例共 16 例,其中治愈 4 例,显效 4 例,总有效率为 50%。CPAP 治疗组到治疗终点者 29 例,另外有 4 例早期予 CPAP 供氧后无效予改用呼吸机治疗,故初始 CPAP 治疗的病例共 33 例,其中治愈 10例,显效 13 例,有效 3 例,总有效率为 79%。呼吸机供氧治疗组 4 例,治愈 2 例,显效 1 例,有效 1 例,总有效率为 100%。见表 2。
2. 3 常规氧疗组平均住院时间为 12. 5 d,CPAP 组平均住院时间为8.9 d,呼吸机组平均住院时间为12.7 d。
2. 4 本研究未发现因氧疗方式出现的气漏、气胸、纵隔气肿等并发症。
3、 讨论
CPAP 是在完全自主呼吸的情况下治疗,呼气末正压通气扩张萎陷的肺泡,能增加功能残气量,改善氧合作用,降低气道阻力、改善通气功能,具有普通吸氧达不到的作用。应用 CPAP 时最重要的前提是通气功能良好。目前 CPAP 对于呼吸衰竭治疗作用的研究多集中在新生儿,对于儿童的呼吸衰竭多数采用呼吸机机械通气。通过对本研究资料分析,我们发现,显效以上的占 80. 9%,总有效率为 96%,与李潮报道机械通气治疗呼吸衰竭的治愈率为 82. 35% 及许丽娜报道 CPAP 治疗新生儿呼吸衰竭治愈率为 80. 0% 相仿。提示对于呼吸衰竭患儿灵活应用常规氧疗、CPAP及呼吸机通气治疗均可取得良好的效果,其治疗关键在于早期识别重症病例,严密观察,及时调整氧疗方式及综合治疗方案,包括积极治疗原发病,加强保护心、脑、肾等重要脏器功能,重视营养支持,维持水、电解质平衡,合理应用抗生素。常规氧疗成功患儿中 6 例为Ⅰ型呼吸衰竭,占 75%,但总有效率只有 50%,提示相对轻症的重症肺炎及喉炎等非肺部严重病变患儿,可以考虑先予常规氧疗观察,辅予抗感染、解除梗阻、平喘等对症治疗亦可获得满意的临床疗效。对于肺部感染相对较重,但尚未需立即插管上机或家长不同意有创呼吸支持的患儿,常规氧疗效果欠佳时可及时改用 CPAP 供氧,成功率亦可达79%,尤其对于Ⅰ型呼吸衰竭和部分较轻的Ⅱ型呼吸衰竭效果更佳。分析7 例 CPAP 治疗失败病例可以发现,不明原因的严重肺部感染经抗感染治疗无效、中枢性呼吸衰竭、严重的Ⅱ型呼吸衰竭应及时改用呼吸机辅助通气,这与北京儿童医院 ICU 张成晔等的研究相符。供氧方式的选择及持续时间取决于原发病控制程度。而机械通气的有效率虽然达 100%,但因其有创性、价格昂贵、操作复杂、护理要求高等难于被家长及基层医疗单位接受,限制了其推广应用。
平均住院时间上,常规氧疗组与机械通气组相仿,主要是因为病情严重程度不同,机械通气组病情均较危重,通过及时缓解呼吸困难状态也可以较好的缩短住院时间。CPAP 组病情介于常规氧疗和机械通气组之间,因 CPAP 能很快且稳定地缓解患儿缺氧状态,辅于抗感染、维持内环境平衡等综合治疗措施,能够有效地缩短平均住院时间。
本组资料未发现有气漏、气胸、纵隔气肿等并发症,可能与样本量偏小有关,有待扩大样本量观察进一步明确。但有文献报道机械通气后呼吸机相关肺炎、喉头水肿、气漏、肺发育不良、视网膜病变等并发症的总发生率为 83. 3%,而 CPAP 则为 31. 1%,但其主要并发症为腹胀及鼻黏膜红肿。提示 CPAP 的并发症发生率要远低于机械通气。
由于本研究资料样本量偏少,各组间病种及病例严重程度不一,很难做出哪种供氧方式最优的判断,临床上应该根据患儿呼吸衰竭的程度及原发病控制情况,严密监测呼吸频率、深度、氧合状态变化及时做出调整,以患者为中心,力求做到疗效好、创伤小、费用低、住院时间短、后遗症少。
总之,鼻塞式 CPAP 治疗儿童呼吸衰竭疗效显著,可以减少有创通气的应用,并缩短住院时间,避免了有创呼吸支持对儿童气道的损害,具有无创伤、易操作、低费用、高疗效等优点,值得推广应用。
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