摘 要： 目的 调查儿童重症监护室(ICU)患儿下呼吸道感染情况，分析影响其下呼吸道感染可能的相关因素和危险因素，探讨预防对策。方法 回顾性分析2014年1月-2019年1月海警总队医院ICU收治的100例危重症患儿临床资料，按照患儿是否出现下呼吸道感染将患儿分为感染组(13例)和未感染组(87例)。分析感染组患儿病原菌检出情况及其下呼吸道感染可能因素，分组统计可能因素并行组间比较，差异有统计学意义的指标行纳入多因素Logistic回归分析，根据分析结果探讨防范儿童ICU患儿下呼吸道感染的对策。结果 (1)儿童ICU下呼吸道感染病原菌检出率为76.92%,其中革兰阴性菌为主(8株，占80.00%),以肺炎克雷伯菌(30.00%)、铜绿假单胞菌(30.00%)及鲍曼不动杆菌(20.00%)为主。(2)感染组患儿合并基础疾病、免疫抑制治疗史、既往慢性肺部疾病史、外科手术史、气管插管、鼻胃管、留置引流管及合并其他部位感染率明显高于未感染组患儿，而入住ICU时间、使用抗生素种类、使用抗生素时间及APACHE评分明显高于未感染组患儿，差异均有统计学意义(P<0.05)。(3)经多因素Logistic回归分析，儿童ICU患儿下呼吸道感染的危险因素有：既往有慢性肺部疾病史、免疫抑制治疗史、气管插管、合并其他部位感染及ICU住院时间≥2周。结论 儿童ICU患儿发生下呼吸道感染率高，病原菌以革兰氏阴性菌为主；影响患儿下呼吸道感染的因素以基础状况及治疗干预措施为主，临床应谨慎评估患儿基础状况，合理选择治疗干预措施，尽可能降低下呼吸道感染风险。
关键词 : 儿童重症监护室;下呼吸道感染;病原菌构成;危险因素;防范对策,
儿童重症监护室(ICU)收治的是儿童危重症患儿，与成年ICU患者一样，儿童ICU患儿所面临的最大挑战同样是医院感染问题。儿童ICU患儿死亡的主要原因是医院感染，而40%的医院感染为下呼吸道感染[1]。儿童ICU患儿较之于成年患者是更易发生下呼吸道感染的群体，降低儿童ICU患儿下呼吸道感染率成为衡量儿童ICU治疗干预最为重要的指标之一[2]。但目前临床对于儿童ICU患儿下呼吸道感染的研究重点集中在报道患儿医院感染或者下呼吸道感染病原菌及耐药性相关方面，其目的在于为ICU患儿感染后治疗方案完善提供参考[3]。关口前移做好儿童CIU患儿下呼吸道感染预防不管从经济性和患儿安全性来讲都是更为重要的思维[4,5]。基于此，本研究对儿童ICU患儿临床资料进行回顾性分析，了解其发生下呼吸道感染的情况，分析可能的相关因素及危险因素，探讨防范儿童ICU患儿下呼吸道感染的治疗方案。
1 、资料与方法
1.1、 资料来源
纳入2014年1月-2019年1月海警总队医院ICU收治的100例危重症患儿，按照患儿是否出现下呼吸道感染分为感染组(13例)和未感染组(87例)。纳入标准：①均符合入住ICU指征；②年龄0～12岁；③入住ICU时间≥1周；④入住ICU前明确无下呼吸道感染；⑤临床资料收集完整。排除标准：临床资料不完整者。
1.2、 方法
总结感染组患儿病原菌检出情况。参照文献及临床经验制定儿童ICU患儿下呼吸道感染可能影响因素的调查方案，分组统计可能因素并进行组间比较，差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析。
1.2.1、 制定可能影响儿童ICU患儿下呼吸道感染因素调查方案
以危重儿(儿童)、ICU、下呼吸道感染及因素等为关键词在知网、维普及万方等资料库查询相关文献，对文献进行筛选评估，对高质量的文献中所描述到的关于ICU、危重儿、下呼吸道感染及因素方面的内容进行总结，并根据本院总结积累临床经验，制定可能的儿童ICU患儿下呼吸道感染影响因素调查方案，并经本院感专家审核评价完善。可能影响儿童ICU患儿下呼吸道感染因素及赋值：年龄(1=0～3岁，2=4～12岁)、性别(1=女，2=男)、基础疾病(1=≤3种，2=>3种)、既往慢性肺部疾病史(1=有，2=无)、免疫抑制治疗史(1=有，2=无)、外科手术史(1=有，2=无)、呼吸机使用(1=有，2=无)、侵入性操作(1=有，2=无)、尿道留置管(1=有，2=无)、中心静脉插管(1=有，2=无)、入院前6个月住院史(1=有，2=无)、气管插管(1=有，2=无)、鼻胃管(1=有，2=无)、留置引流管(1=有，2=无)、合并其他部位感染(1=有，2=无)、入住ICU时间(1=1～2周，2=≥2周)、气道开放时间(1=0～1周，2=≥1周)、使用抗生素种类(1=1～3种，2=>3种)、使用抗生素时间(1=1～2周，2=≥2周)、APACHEⅡ评分(1=<20分，2=≥20分)及SAFA评分(1=<10分，2=≥10分)。
1.2.2 、下呼吸道感染诊断标准
所有患儿入住ICU期间均按照院感防控的规范对患儿进行血常规、炎症因子、血细胞、尿常规、各项生命体征、呼吸道症状、影像学表现、咽拭子培养及血清病毒学等严格监测，参照《医院感染诊断标准(试行)》[6]中的医院下呼吸道感染诊断标准对患儿进行筛查、诊断。临床诊断：由同一位ICU三年经验医师会同感染科根据患儿临床症状及体征(咳嗽、痰黏稠、肺部出现湿啰音等临床症状)且出现①白细胞总数和(或)中性粒细胞计数增高或(和)②X线胸片示肺部出现炎性浸润性病变者确诊为下呼吸道感染。病原学诊断标准：患儿经临床确诊后若出现下述中的任一项即可确诊为下呼吸道感染：连续两次在痰液中分离到相同的病原菌和(或)在痰试液、血液、胸腔积液及纤支镜吸引液等培养病原菌阳性，或上述标本培养分离病原菌数≥104 cfu/ml。本方案中临床诊断和病原学诊断为下呼吸道感染。
1.2.3 、相关因素数据测评、收集整理
整理总结儿童ICU患儿下呼吸道感染患儿标本中检出病原菌情况。根据制定的儿童ICU患儿下呼吸道感染可能因素调查方案，分组收集整理两组患儿上述因素并行相关因素和危险因素分析。
1.3、 统计学分析
对本研究所得数据采用SPSS 21.0版软件进行分析，将病因因素作为变量，计数资料采用χ2检验进行比较，然后将检验中具有差异性的因素纳入多因素Logistic回归分析，以 P<0.05为差异有统计学意义。
2 、结果
2.1 、儿童ICU患儿并发下呼吸道感染及病原菌构成情况
儿童ICU患儿下呼吸道感染病原菌检出率为76.92%,革兰阴性菌为主8株占80.00%,以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为主。见表1。
表1 儿童ICU患儿并发下呼吸道感染及病原菌构成情况
表2 儿童ICU患儿发生下呼吸道感染相关因素分析[例(%)]
感染组患儿合并基础疾病、免疫抑制治疗史、既往慢性肺部疾病史、外科手术史、气管插管、鼻胃管、留置引流管及合并其他部位感染率明显高于未感染组患儿，而入住ICU时间、使用抗生素种类、使用抗生素时间及APACHEⅡ评分明显高于未感染组患儿，差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.3 、儿童ICU患儿发生下呼吸道感染多因素Logistic分析
经多因素Logistic分析，儿童ICU患儿下呼吸道感染的危险因素有：既往有慢性肺部疾病史、免疫抑制治疗史、气管插管、合并其他部位感染及ICU住院时间≥2周(P<0.05)。儿童ICU患儿发生下呼吸道感染多因素Logistic分析见表3。
表3 儿童ICU患儿发生下呼吸道感染多因素Logistic分析
3 、讨论
虽然抗生素的发明大大降低了感染性疾病的死亡率，但近年来随着抗生素在人类食物链中的应用范围及数量不断增加，病原菌的耐药性呈不断上升之势，某些地区甚至出现超级病菌，仅仅采用抗生素治疗的思路已经不能较好治疗感染性疾病，感染的预防成为感染类疾病防治最重要的环节之一[7]。儿童ICU作为临床抢救和监护危重患儿的主要场所，其收治的患儿病情紧急且危重， 绝大多数患儿会出现脏器功能损害，导致其免疫功能进一步下降，抵御病原菌侵袭的能力显着降低[8,9]。加上儿童ICU患儿大多伴随呼吸系统功能障碍，需要进行一系列呼吸系统侵入性操作，使得其发生下呼吸道感染的风险远高于普通病房患儿和成年ICU患者[10]。儿童ICU并发下呼吸道感染大大增加了患儿死亡风险，延长治疗时间，如何防控儿童ICU患儿下呼吸道感染已成为医院感染防控的重点内容之一[11]。医院感染防控最为重要的思路为防范，而有效的防范措施是建立以对感染发生相关因素和危险因素认知充分为前提。
本研究分析了本院近年来收治的儿童ICU患儿发生下呼吸道感染的情况及可能影响因素，以期为临床儿童ICU患儿下呼吸道感染防范措施完善提供参考。结果显示，儿童ICU患儿发生下呼吸道感染率为13%,由于目前临床尚未见对此类患儿下呼吸道感染率的报道，较之于临床文献对成年ICU患者下呼吸道感染率明显偏高[12]。这可能与儿童ICU患儿呼吸系统发育尚不成熟，当病情危重时患儿抵御病原菌侵入的能力更低而致感染率偏高。在病原菌检出率方面与成年患者检出率一致，病原菌构成方面与其他ICU患儿下呼吸道感染病原菌构成类似[13]。在可能影响因素分析方面，患儿自身疾病状况、治疗史对其发生下呼吸道感染影响最大，患儿既往有慢性肺部疾病史、免疫抑制治疗史、气管插管、合并其他部位感染及ICU住院时间≥2周是并发下呼吸道感染的危险因素。
基于儿童ICU患儿下呼吸道感染相关因素及危险因素分析，临床应完善以下措施以期降低ICU患儿下呼吸道感染率：①综合评估ICU患儿病情：选择合理的治疗干预措施，谨慎使用免疫功能抑制剂，合理掌握气管插管指征，避免过早插管及延迟插管增加感染风险[14,15]。②关注患儿其他部位感染：ICU患儿在治疗基础疾病时，尤其是采用手术治疗时较易并发其他部位如血液系统、切口感染及手术部位感染等，其他部位感染增加了机体炎症反应，增加了下呼吸道感染风险，临床应从各个方面如环境控制、抗生素合理使用及医护人员无菌操作等方面进行监控，降低其他部位的感染风险[16,17]。③加强呼吸系统管理：定期清洁、消毒及更换机械通气管道，及时吸痰，进行呼吸道雾化等，降低患儿呼吸道定植菌率，提高患儿呼吸道屏障及保护功能。④加强患儿消化系统干预：避免出现胃内容反流至呼吸道而发生呛咳增加感染风险[18]。⑤加强各项治疗及各项干预措施的制定和实施效果：尽可能在较短时间内控制患儿的基础疾病，缩短患儿在ICU治疗监护时间，缩短机械通气时间等[19]。
综上所述，儿童ICU患儿发生下呼吸道感染率高，病原菌以革兰氏阴性菌为主；影响患儿下呼吸道感染的因素以基础状况及治疗干预措施为主，临床应谨慎评估患儿基础状况，合理选择治疗干预措施，尽可能降低下呼吸道感染风险。
参考文献
[1]罗秀状,李强,陆青梅,等儿童下呼吸道感染多重耐药菌监测与集束化干预[J]齐剂哈尔医学院学报, 2018,39(22):2672-2674.
[2]王黎一,史利克,王悦,等ICU是多重耐药鲍是不动杆菌下呼吸道医院感染的高危场所[J]中国感染控制杂志, 2019,18(8):725-731.
[3]赵文申, 林丽萍,崔庆庆,等ICU患者下呼吸道感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性分析[J]中国医学装备, 2017.14(8):50-52.
[4]郑叶平,沈杰,徐少毅，等ICU气管切开患者下呼吸道感染病原学特点及恒温湿化系统的预防效果分析[J]中华医院感染学杂志, 2017,27(19):4393-4396.
[5]向辉，马卫星,张淑芳，等 重症监护室老年患者下呼吸道感染多重耐药肺炎克雷伯杆菌的危险因素及预后[J].中国老年学杂志, 2019,39(17):4206-4210.
[6]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)J].中华医学杂志, 2001 ,81(5):314-320.
[7]国家卫生计生委重症监护病房医院感染预防与控制规范[J].中国感染控制杂志, 2017,16(2):191-194.
[8]林志东ICU应用有创呼吸机患者发生下呼吸道感染的危险因素分析[J]中国医药科学, 2017,7(8):225-227.
[9]杨艳飞,汤淑芹,陈中,等ICU下呼吸道感染患者病原菌与耐药性及多药耐药菌感染影响因素分析[J].中华医院感染学杂志, 2019,29(3):369-372.
[10]王晓坤,赵辉,陈永担,等.ICU气管插管肿瘤患者下呼吸道感染的相关因素分析及护理对策[J]中国医药指南，2018,1633):220-221.
[1]陈涛,张霞辉,蔡龙,等综合ICU气管切开患者并发下呼吸道感染的影响因素分析及预防对策[J]当代医学, 2018,24(22):89-91.
[12]黄翠兰,郭光辉,彭卉,等龙岗区ICU患者下呼吸道感染非发酵菌的病原菌分布、耐药性和金属酶分析J]中国医学创新，2018,15(18)-141-144.
[13]王黎一，曹旭华,史利克,等下呼吸道鲍最不动杆菌感染患者对亚胺培南、美罗培南和头孢哌酮舒巴坦耐药的易感因素分析[J] 河北医科大学学报, 2019,40(3):332-338.
[14]沈雯雯,张普宏,陈尚华,等ICU下呼吸道多重耐药菌感染的危险因素和死亡因素分析[J]皖南医学院学报, 2018,37(4):391-394.
[15]汤同伟,桂淑玉.医院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的临床特点及危险因素分析[J]中国现代医学杂志, 2017,27(7):90-94.
[16]江静静,汤金红,夏红芳,等住院患者耐碳青霉烯鲍是不动杆菌下呼吸道感染的危险因素分析[J]中外医学研究, 2019,17(9):149-150.
[17]朱秋丽，卫菊，胡丹, 等耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌下呼吸道感染的危险因素研究[J]中国消毒学杂志, 2019,36(5):359-361,364.
[18]曲雪红,万春霞,张伶俐,等沿海地区ICU患者下呼吸道感染病原菌分布、疑难菌鉴定及耐药性分析[J].中华航海医学与高气压医学杂志, 2019,26(2):159-161.
[19]蒋宝虎，葛志军,陆俊杰,等ICU应用有创呼吸机患者下呼吸道感染的影响因素分析[J]中外医疗, 2017.36(17):71-73.
