摘 要： 目的 探讨儿童肱骨外髁骨折后肘外翻的影响因素。方法 回顾性分析2016年4月-2018年5月进入该院治疗的140例肱骨外髁骨折患儿的临床资料，依据患儿行肱骨外髁骨折术后是否出现后肘外翻分组，将肱骨外髁骨折后无肘外翻患儿80例临床资料归为对照组，并将肱骨外髁骨折后出现肘外翻患儿60例临床资料归为观察组，记录并分析其可能引发儿童肱骨外髁骨折后肘外翻的危险因素。结果 两组性别、手术入路方式、居住地、术后是否镇痛、术后出现并发症、内固定方式及营养状况比较，差异无统计学意义(P>0.05);观察组年龄(≥10岁)、骨折分型(C型)、复位质量(复位不良)、术后开始功能锻炼时间(<14 d)、有骨质疏松、手术时机(≥7 d)及肥胖患者占比分别为26.67%、90.00%、81.67%、76.67%、70.00%、41.67%及75.00%,高于对照组的12.50%、65.00%、55.00%、65.00%、53.75%、40.00%、78.75%及52.50%,差异有统计学意义(P<0.05);经Logistic多因素分析显示，年龄(≥10岁)、骨折分型为C型、复位不良、术后开始功能锻炼时间(<14 d)、有骨质疏松、手术时机(≥7 d)及肥胖是儿童肱骨外踝骨折后发生肘外翻的危险因素(OR值分别为2.545、3.645、4.846、2.827、3.500、2.556及2.714,均P<0.05)。结论 年龄、骨折分型为C型、复位质量、术后开始功能锻炼时间、骨质疏松及手术时机是引发儿童肱骨外髁骨折后肘外翻的危险因素，要针对以上因素采取有效的措施降低肱骨外髁骨折后肘外翻。
关键词 : 肱骨外髁骨折;肘外翻;儿童;影响因素;
肱骨外髁骨折是关节内骨折，主要是指肱骨外髁带肱骨小头或肱骨外髁带肱骨小头和部分会引起滑车骨骺的关节内骨折[1]。肱骨外髁骨折在儿童肘关节创伤中是最为常见的骨折类型，在儿童和青少年间较为常发，如果不进行及时的治疗会引发一系列并发症[2]。临床针对肱骨外髁骨折只要是采取手术治疗方案，但在术后会引起后肘外翻畸形，肘关节处于伸直状态时会明显增加肘部外翻角，可超过30°,影响患儿后期肘关节正常发育[3]。因此，对引发儿童肱骨外髁骨折后肘外翻的影响因素进行分析，并根据其危险因素采取相应的预防措施，对降低代肱骨外髁骨折后肘外翻发生率有着较为重要的临床意义。基于此，本研究对儿童肱骨外髁骨折后肘外翻的影响因素进行探讨和分析，为预防措施的制定提供依据。
1 、资料与方法
1.1、 资料来源
回顾性分析2016年4月-2018年5月进入本院治疗的140例肱骨外髁骨折患儿的临床资料，依据患儿行肱骨外髁骨折术后是否出现肘外翻分组，将肱骨外髁骨折后无肘外翻患儿80例临床资料归为对照组，并将肱骨外髁骨折后出现肘外翻患儿60临床资料归为观察组。观察组：女30例，男30例；年龄5～15岁，平均年龄(10.83±1.56)岁；肱骨外髁骨折病程1 d～6个月，平均病程(3.23±1.50)个月；收缩压(SBP):15～18 kpa, 平均SBP(16.65±0.05)kpa; 舒张压(DBP):11～14 kpa, 平均DBP(12.65±1.05)kpa; 心率(81～99)次/min, 平均心率(90.00±6.60)次/min; 骨折部位：左侧 25例，右侧35例；骨折原因：摔伤30 例，挤压伤10例，撞击伤20例。对照组：女40例，男40例；年龄4～14岁，平均年龄(10.03±1.26)岁；肱骨外髁骨折病程1 d～7个月，平均(3.50±1.33)个月；SBP:15～17 kPa, 平均SBP(16.62±0.03)kpa; DBP:11～15 kpa, 平均DBP(12.67±1.03)kpa; 心率(80～98)次/min, 平均心率(89.95±7.00)次/min; 骨折部位：左侧35例，右侧45例；骨折原因：摔伤40例，挤压伤10例，撞击伤30例。两组基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。纳入标准：肱骨外髁骨折诊断符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[4]中相关标准：上臂远端肘部肿胀、疼痛及活动受限。疼痛压痛部位在上臂远端，偶尔可扪及骨擦感，肘关节伸屈活动受限，肘关节一般呈现半屈曲状。正侧位X线片，可明确骨折类型及移位类型。排除标准：患心脏、肝脏及肾脏等器官明显病变者；中重度骨质疏松者；患传染性疾病者；患免疫系统疾病者；患精神疾病者；开放性或多发性骨折病史者；凝血功能受损者。
1.2、 方法
收集所有患儿临床资料，制作一般情况调查表，调查并记录其年龄、性别、居住地及肥胖情况等；通过查阅病案明确患儿是否有术前合并症、骨折分型、手术入路方式、内固定方式、术后开始功能锻炼时间、术后是否镇痛、复位质量、术后有无并发症、是否有骨质疏松症状及手术时机选择等。
1.3 、统计学分析
采用SPSS 18.0版统计学软件进行数据处理，单因素用百分比表示，组间数据比较采用χ2检验，多因素Logistic回归分析引发儿童肱骨外髁骨折后肘外翻的危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 、结果
2.1、 单因素分析
两组患者性别、手术入路方式、居住地、术后是否镇痛、术后出现并发症、内固定方式及营养状况情况比较，差异无统计学意义(P>0.05);观察组中年龄(<10岁)、骨折分型(C型)、术后开始功能锻炼时间(<14 d)、有骨质疏松、复位质量(复位不良)、手术时机(≥7 d)及肥胖占比均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2、 Logistic多因素分析
经Logistic多因素分析显示，年龄(≥10岁)、骨折分型为C型、复位质量不良、术后开始功能锻炼时间(<14 d)、有骨质疏松、手术时机(≥7 d)及肥胖是儿童肱骨外髁骨折后肘外翻的危险因素(OR>1,P<0.05)。见表2。
表1 儿童肱骨外髁骨折后肘外翻单因素分析[例(%)]
表2 儿童肱骨外髁骨折后肘外翻Logistic回归分析
3、 讨论
肱骨踝骨折往往发生于肱骨干以及肱骨踝的交界处，会于肱骨干轴线以及肱骨踝轴线间产生前倾角，一般为30°～50°,此为发生肱骨踝骨折的解剖因素。肱动脉、正中神经经过肱骨踝内部或者踝前方，且在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜，后方为肱骨，一旦出现骨折，将很容易的损伤神经血管[5]。肱骨踝的内侧、外侧分别有尺神经及桡神经，肱骨踝骨折的侧方移位也会损伤以上神经。肱骨踝骨折患儿的肱骨下有骨骺，若是骨折线穿过骨骺板，会对骨骺的发育造成不良的影响。在进行闭合复位、经皮穿刺钉扎或切开复位入路及经皮针刺入路进行手术治疗后，虽然能取得较好的治疗效果，但是时常出现肘外翻，影响其预后[6,7]。
正常的肘关节处于完全伸直状态下也会有轻度的外翻现象，男性和女性外翻角度大概为10°、15°,此外翻角又叫携带角[8]。如果此携带角增大，前臂外展严重，称为肘外翻，此时属于关节畸形[9]。早期肘外翻一般无明显症状，肘关节活动也无明显障碍，伴随外翻病情的不断发展，手部内在肌无力，萎缩后会造成上臂远端或者肘部肿胀、疼痛及活动受限[10]。针对外翻较为严重的患者，因为尺神经一直被高张力牵拉，或者在遭受外界损伤后会因尺神经粘连而被摩擦，有可能引发迟发性尺神经炎，尺神经损伤等症状，一般在不自觉状态下出现手尺神经支配区刺痛和感觉障碍(小指及环指一半),甚至还会引起肘管综合征、肘关节骨关节，故采取有效措施减少肘外翻发生对改善其预后尤为重要。本研究中，年龄、骨折分型为C型、复位质量、术后开始功能锻炼时间、骨质疏松、手术时机及肥胖是引发儿童肱骨外髁骨折后肘外翻的危险因素。在发生肱骨踝骨折后，如果不能及时进行治疗，患儿的血运、肌肉及关节组织均会被影响，且会因疼痛产生相应的应激反应，此时会加剧骨折的严重程度，手术治疗难度加大，错过最佳固定复位时机，加大术后肘外翻概率[11]。一般而言，骨折分型程度越严重，复位固定手术的难度越大，对四周软组织的损伤越大，且患儿的机体耐受力较差，加大术后肘外翻概率[12]。儿童发生肱骨踝骨折且经手术治疗后，其受伤时年龄越小，软骨性骨折占的成分越大，且该类患儿好动、自主意识差，不能很好地遵医嘱进行术后骨折修养，会增加肘外翻风险[13]。并且，患儿如果出现骨质疏松，骨密度较低，将造成骨质不稳定情况加剧，会减弱手术治疗效果，且术后肌肉容易疲劳甚至痉挛，易造成肢体功能障碍，肘外翻的风险也随之增加[14]。有研究[15]表明，肱骨髁上骨折切开复位的质量可能与术后出现肘外翻等并发症有着密切的关系，因为复位不良，骨折断端不能较好的进行愈合，在外力或自身病理因素的作用下，移位严重，肘部的屈曲和伸展会向上延伸，外翻也随之产生。肥胖是复杂骨折以及术前和术后并发症的高危因素，突出的内侧棘可与肌肉受压和骨折线倾斜有关，这也可作为骨折不稳定性的间接发现。同时肥胖患者儿童肱骨髁上骨折的内棘角较小，切开复位难度加大，手术风险加大，且肥胖患儿机体愈合能力较弱，术后出现肘外翻概率由此增加。而术后如果在较短时间内就进行功能锻炼，骨折处还未有效愈合，锻炼活动会加大前臂收缩程度，牵拉撕裂附着的骨质，使得骨折块不断活动，产生移位，继而产生外翻[16]。因此，要在儿童肱骨外髁骨折发生后尽早进行骨折手术治疗，并关注年龄较小、肥胖及骨折类型为C型患儿的骨折情况，做好相应的预防干预措施[17]。同时在治疗期间保证患者的营养状况，改善其骨质疏松情况，选择科学的时机进行术后功能锻炼，提升固定复位质量，以此来减少儿童肱骨外髁骨折后肘外翻的发生概率，加速患儿康复进程[18]。
综上所述，年龄、骨折分型为C型、复位质量、术后开始功能锻炼时间、骨质疏松、手术时机及肥胖是引发儿童肱骨外髁骨折后肘外翻的危险因素，要针对以上因素采取有效的措施降低肱骨外髁骨折后肘外翻。
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