摘 要： 目的 回顾分析并探讨腹腔镜治疗小儿滑动性腹股沟斜疝的手术方式及可行性。方法 回顾我院2012年1月至2017年12月经腹腔镜治疗的小儿滑动性腹股沟斜疝患者26例, 记录并分析手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间、术后复发情况等。结果所有患儿均完成腹腔镜下手术治疗, 无中转开腹者, 手术时间 (42.21±6.56) min, 术中出血量 (16.23±3.25) ml, 无明显并发症发生, 住院时间 (3.07±0.64) d, 所有患者出院时均达到临床治愈标准, 随访至今均未见复发。结论 综合分析各项数据, 腹腔镜治疗小儿滑动性腹股沟斜疝临床效果满意, 是一种安全可靠的方法。
关键词： 腹腔镜; 滑动性腹股沟斜疝; 疝修补术;
Abstract： Objective To explore the method and feasibility of laparoscopic in pediatric patients with sliding inguinal hernia by retrospectively analysis. Method A total of 26 cases of pediatric patients with sliding inguinal hernia treated by laparoscopy in our hospital were reviewed from January 2012 to December 2017. The operation time, blood loss, postoperative complications, length of stay and recurrence were analyzed. Results All the patients were treated with laparoscopy, without conversion to laparotomy. The operation time was (42.21±6.56) min., the blood loss was (16.23±3.25) ml. There was no obvious postoperative complication, and the length of stay was (3.07±0.64) days. All patients were cured when they were discharged from the hospital and without recurrence followed up until now. Conclusion Laparoscopic is a satisfactory, safe and reliable method for pediatric patients with sliding inguinal hernia.
Keyword： Laparoscopy; Sliding inguinal hernia; Herniorrhaphy;
小儿腹股沟斜疝是小儿外科常见病、多发病。滑动性腹股沟斜疝是一种特殊类型小儿腹股沟斜疝, 传统治疗方法为疝囊高位结扎术。近年来随着腹腔镜技术的发展, 腹腔镜下疝囊高位结扎术已经广为普及[1], 并较传统手术具有诸多优点。本研究探讨腹腔镜下治疗滑动性腹股沟斜疝的手术方式及可行性, 报告如下。
1 、资料与方法
1.1 、临床资料
收集整理我院2012年1月至2017年12月经腹腔镜手术治疗的滑动性腹股沟斜疝患儿共26例, 年龄3～10岁, 所有病例均结合病史及彩超检查, 术前诊断为腹股沟斜疝, 腹腔镜手术中证实为滑动性腹股沟斜疝。其中, 男2例, 均为膀胱滑动性疝;女24例, 包括卵巢输卵管滑动性疝19例, 输卵管滑动性疝3例, 膀胱滑动性疝2例。所有患儿均顺利完成治疗, 无中转开腹者。
1.2 、方法
所有患儿均给予气管插管全麻, 头低仰卧位。沿脐上缘建立长约1 cm手术通道, 置入10 mm Trocar, 进入腹腔镜探头发现疝囊内有不可复性脏器, 且构成疝囊壁一部分, 证实为滑动性疝后, 扩大脐上切口, 分别置入3 mm血管钳和电钩。沿脏器边缘切开与之相连的疝囊, 待滑出脏器充分游离后将其还纳腹腔, 对于切开的疝囊应用5-0可吸收线由腹膜破损处的远端向近端间断、完整缝合。后将带线疝气针于内环口体表投影处置入, 从其内缘进针至腹膜外间隙完成环绕内侧1/2的行针, 男性患儿注意分离精索血管及输精管, 避免损伤, 用血管钳协助将线拔出, 再次自原穿刺口置入腹膜外间隙, 再转向外侧环绕外1/2行针, 于留线针口同口进入腹膜腔, 疝气针夹住预留线, 一并拔出, 在体外收紧拉出置入的丝线, 完成内环口的环形结扎, 将疝囊远端气体挤入腹腔内, 丝线体外打结, 线结位于腹膜外间隙, 检查内环口处结扎紧密, 无明显出血, 分离后的脏器无损伤, 位置良好。探查对侧内环口闭合情况, 如未闭合, 同法给予结扎。
1.3 、观察指标及标准
手术时间及术中出血量的统计依据麻醉记录单所记录数据;术后住院时间依据体温单记录, 自入院时起, 出院时止, 24 h为1 d;患者出院时腹股沟区未再见明显肿物突出, 无相关并发症即为临床治愈;随访过程中原手术侧再次出现可复性肿物, 且经过彩超证实即为复发。
2、 结果
26例患儿均顺利完成手术, 无中转开腹者, 疝囊结扎满意;无卵巢、输卵管、膀胱等脏器损伤, 且脏器还纳腹腔后位置、形态良好;术后无刀口感染、阴囊血肿等并发症;手术时间30～62 min, 平均 (42.21±6.56) min;术中出血量10～25 ml;平均 (16.23±3.25) ml, 住院时间3～4 d, 平均 (3.07±0.64) d;其中2例女性患儿发现对侧鞘状突未闭, 给予一并处理, 术后随访, 未见复发病例。
3 、讨论
小儿腹股沟斜疝发病原因为先天性鞘状突关闭不全, 女性患儿又称为Nuck氏管, 国外研究报道其发病原因与腹股沟管壁的薄弱无关, 因为患儿在生长发育过程中其管壁会得到加强, 因此其治疗主要是鞘状突的高位结扎术。近年来关于腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝的报道较多, 但主要是应用于单纯性腹股沟斜疝, 对于滑动性腹股沟斜疝的报道较少, 一方面是滑动性腹股沟斜疝的发病率较低, 约占腹股沟斜疝的比例约7.0%～7.6%[1～3], 手术当中发现的较少;另一方面是对于腹腔镜手术中发现的滑动性腹股沟斜疝患儿一般给予中转开放手术治疗。
部分滑动性疝患者通过开放手术诊断可能比较困难, 因此手术中造成损伤的概率相对增加, 尤以将滑出膀胱误认为疝囊而切开最为多见, 国外有报道膀胱损伤的风险高达12%, 甚至有报道16%膀胱滑动性疝患者是发现了术后并发症才得以确诊。相比之下, 腹腔镜的直观视野能够准确辨认腹腔内脏器和疝囊之间的关系, 更加准确的做出滑动性疝的诊断, 根据疝出脏器选择合适的手术方案, 在明确诊断的前提下进行器官的游离, 使并发症发生的概率明显降低。
除诊断外, 在治疗效果和并发症方面二者也存在差异, 有国内报道称一部分滑动性疝病例开放手术下达不到疝囊的高位结扎治疗, 而且传统手术无法观察还纳腹腔后脏器的状态, 是否存在脏器的扭转或者后续出血等, 尤其当卵巢还纳后如果位置不当有可能发生扭转坏死, 而输卵管梗阻是女性滑动性疝术后的主要并发症。腹腔镜手术则不仅能够达到高位结扎的目的, 同时能够在直视下进行脏器的游离, 观察到还纳后脏器的状态, 减少脏器的损伤、出血、扭转等并发症。当然, 腹腔镜下以何种方法处理脱出脏器也是手术的难点, 我们在以往的手术中均给予切开脏器所在部位的疝囊壁, 充分游离后还纳腹腔, 之后再进行切开疝囊的修补、高位结扎。
腹腔镜下处理卵巢、输卵管类滑疝, 我们的经验是在游离输卵管及卵巢血管静脉丛时, 手术操作宜细致、轻柔, 否则极易引起静脉丛出血, 出血点要彻底止血, 再修补时一定要恢复疝囊的完整性, 消除术后复发的潜在因素;进行疝囊的高位结扎时, 采用单纯性腹股沟斜疝的治疗方法, 腹膜外进针行线, 结扎后可以用血管钳观察结扎的是否完全, 是否有遗漏;同时对于卵巢、输卵管一定要摆正位置, 防止扭转, 对于活动度过大者必要时可提起卵巢、输卵管交界处的韧带组织, 将其固定于骨盆侧壁的腹膜处。
对于膀胱滑动性疝处理难点是准确的寻找膀胱和疝囊壁的交界点, 在交界处外侧0.3 cm处切开疝囊壁。我们的经验是术前可膀胱内注水, 膀胱充盈时可见到疝囊部分膀胱明显隆起, 明确界限后排空膀胱;分离时尽可能调小电切、电凝功率, 以免灼伤膀胱壁, 待完全分离膀胱后可再次使其充盈, 观察有无膀胱破裂, 如有可进行修补;结扎疝囊时避免误扎膀胱壁;在分离脏器时, 需要注意保护男性患儿的精索、输精管。术中, 如发现对侧鞘状突未闭, 则一并处理, 以避免异时疝的发生[4]。
综上, 应用腹腔镜治疗小儿滑动性腹股沟斜疝, 可使术野更加清晰, 利于更加直观的对病情做出诊断, 进而准确评估分离后脏器的状态, 并根据病情选择合理的手术方案, 以便对疝囊进行准确的修补和安全、可靠的结扎的同时, 减少脏器损伤等并发症的发生。
参考文献
[1] Komorowski AL, Moran-Rodriguez J, Kazi R. Sliding inguinal hernias[J]. Int J Surg, 2012, 10 (4) :206-208.
[2]刘金火.腹股沟滑疝13例临床分析[J].中华疝和腹壁外科杂志 (电子版) , 2013, 7 (1) :75.
[3] Adamas RA, Wysocki AP. Outcome of sliding inguinal hernia repair[J]. Hernia, 2010, 14 (1) :47-49.
[4] Tam YH, Wong YS, Pang KK, et al.Unexpected metach-ronous hernia development in children following laparoscopic unilateral hernia repair with negative evaluation for contralateral patent processus vafinalis[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2013, 23 (3) :287-290.
