慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎患者由于中耳传音结构的破坏常出现明显的听力障碍。在手术清除病灶的同时重建听骨链，恢复中耳传音结构，提高患耳听力，是当今耳显微外科的重要组成部分。
听骨链重建材料的选择由于品种的繁多、术者的偏好及患者的意愿等因素也不尽相同，从自体或异体的听骨、皮质骨、软骨，到人工的高分子材料、生物陶瓷、金属等材料的听骨膺复物，皆各有其优缺点。笔者针对患者的病情和意愿，近年来选用自体的耳甲腔软骨作为重建材料，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
收集2011-01-2014-12我院138例慢性化脓性中耳炎或胆脂瘤型中耳炎患者，采用随机分组，将73例（73耳）作为听骨链重建组，其中男43例，女30例，年龄18~62岁，中位年龄44岁；将65例（66耳）作为对照（听骨链未重建组），其中男36例（36耳），女29例（30耳），年龄12~73岁，中位年龄49岁。
听骨链重建组的入选标准：诊断为慢性化脓性中耳炎或胆脂瘤型中耳炎，锤骨头及砧骨已破坏消失或术中已去除，术中一期行耳甲腔软骨听骨链重建；听骨链未重建组入选标准：除听骨链未重建外，其他均与重建组相同。患者分组设计方法采用简单随机分组法（掷币法）。
1.2手术方法
听骨链重建组73耳行开放式乳突切除及鼓室成形、自体耳廓软骨听骨链重建术，术中作乳突轮廓化，去除外耳道后壁，开放上鼓室，清除病灶，以术耳作耳甲腔成形时所切取之耳甲腔软骨制成合适形状之部分听骨膺复物或全听骨膺复物行听骨链重建。听骨链重建组均无可利用之砧骨，其中12耳镫骨头破坏而不完整，但足弓尚存，以软骨制成长方体部分听骨膺复物，一端雕出凹槽骑跨于足弓，另一端与修复鼓膜之筋膜相接；58耳无镫骨板上结构，但存在足板，以软骨制成上粗下细的柱状全听骨膺复物，长度根据足板至鼓环的高度而定，较细一端置于镫骨足板（见图1）;3耳镫骨消失，亦无足板，可见透明之前庭窗膜，以合适大小薄软骨片铺于前庭窗膜，再以上粗下细的软骨柱作全听骨膺复物。有62耳存在与鼓膜张肌腱连接的完整或不完整之锤骨，为有利于维持术后新鼓膜的位置与形态，术中保留锤骨柄、锤骨颈及其与鼓膜张肌腱的连接，锤骨柄位于重建听骨链之软骨PORP或TORP的前侧，软骨PORP或TORP仍直接与修复鼓膜之筋膜连接。未重建组66耳乳突轮廓化及清除病灶方法同上所述，锤骨、砧骨已腐蚀破坏或消失，如有锤骨柄者则予保留，其中21耳存在镫骨板上结构，45耳无板上结构，均予修复鼓膜，不作听骨链重建。所有患者术中经清除病灶后镫骨足板活动良好，均取颞肌筋膜修复鼓膜，乳突腔用乳突皮质骨粉填充，并覆盖筋膜以缩窄术腔、便于术腔上皮化。
1.3疗效判定方法
患者分别于术前、术后2个月、术后6个月时行纯音听阈测试，包括气导听阈测定、骨导听阈测定，观察指标为语言频率区的0.5、1.0、2.0kHz的气导平均听阈（pure tone average-AC,PTA-AC）和骨导平均听阈及气骨导差（AC-BC gap,ABG）.分别以术后PTA-AC比术前减小15dB及以上或术后PTA-AC≤25dB以及术后ABG≤20dB作为听力改善的评价标准。
1.4统计学处理
对手术前后2组患者的PTA-AC减小15dB及以上或术后PTA-AC≤25dB的术耳数用χ2检验进行统计学分析，2组术后ABG≤20dB的术耳数亦以同样方法进行统计学分析。
2 结果
2组均在术后1~2个月获得干耳，术后干耳率均为100%.术后6个月内移植鼓膜存活率为100%.听骨链重建组术后2、6个月PTA-AC较术前减小15dB以上或术后PTA-AC≤25dB分别为35例（47.9%）和56例（76.7%）；未重建组术后2、6个月PTA-AC较术前减小15dB以上或术后PTA-AC≤25dB例数分别为10例（15.2%）和14例（21.2%）。听骨链重建组术后2、6个月ABG≤20dB的 例 数 分 别 为39例 （53.4%）和57例（78.1%;）；未重建组术后2、6个月ABG≤20dB的例数分别为11例（16.7%）和16例（24.2%）.2组患者所有患耳术前ABG均大于20dB.听骨链重建组有3耳镫骨足板缺如者以软骨片重建足板并软骨重建听骨链，术后6个月PTA-AC平均减小18dB,ABG均值为15dB.
经χ2检验，2组患者术后2、6个月PTA-AC比术前减小15dB及以上或术后PTA-AC≤25dB的术耳数的差异均有统计学意义（P<0.01）；2组患者术后2、6个月ABG≤20dB的术耳数差异均有统计学意义（P<0.01）。结果表明，自体耳廓软骨听骨链重建对患者术后听力的改善明显优于未作听骨链重建者。
3 讨论
慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎是临床常见病、多发病，也是导致患者听力下降的主要原因之一，有相当比例的患者最终需要通过手术治疗获得根治。随着人们对生活质量的要求不断提高和耳显微外科技术的快速发展，在炎症消除的同时，听力的改善也显得更加重要。与过去相比，一期行听骨链重建的比例明显增加。目前听骨膺复物的种类大致有3种：自体材料、异体材料和人工生物合成材料，临床上常用的听骨膺复物也有多种选择，如钛合金人工听骨、羟基磷灰石人工听骨，以及自体或同种异体的听骨、皮质骨、软骨等。在实际运用中，还受到患者选择的意愿、病情的影响等因素制约，如患者的经济条件、对听力改善的信心和要求、中耳的条件等。
每一种听骨膺复物都各有其优、缺点。本院目前使用较多的是钛合金人工听骨，虽然其具有刚性好、力学传导性佳的优点，但其价格相对昂贵，柔韧性差，尤其针对足板缺失或浮动的患者可能不尽合适。不少学者先后尝试以软骨作为听骨膺复材料，如使用同种异体肋软骨、鼻中隔软骨等，亦收到了满意的效果〔1-2〕.高红等〔2〕研究显示软骨作听骨链重建的听力效果与羟基磷灰石材料的听骨链重建相比效果相当。移植后的软骨由组织液的扩散吸收营养，组织反应小，抗感染能力强，与周围骨壁接触不发生骨性粘连固定〔3〕,但同种异体材料在取材上有一定的局限性，消毒和保存均有严格的要求，且因其有病毒传染的危险已在许多国家弃用〔4〕.而以自体耳甲腔软骨作听骨链重建却鲜有报道。在伴开放式乳突根治术的鼓室成形术中，为了使患者术后乳突腔引流通畅，利于日后耳道分泌物的排出，恢复较好的自洁功能，我们在耳显微外科的临床实践中，对于此种术式常规作耳甲腔成形，即去除部分耳甲腔软骨，将耳甲腔皮瓣向后缝合牵拉使之覆于乳突腔，扩大外耳道口。王正敏〔5〕报道在鼓室黏膜炎症严重、内壁黏膜大片缺失，或镫骨仅存底板等情况下，原则上宜6~8个月后行二期听骨重建术，但有时为减少分期手术率，可试放自体材料作听骨。本研究中2组患者皆为镫骨板上结构缺如或鼓室黏膜病变较重、内壁黏膜大片缺失者，或患者拒绝安装人工听骨者。耳廓软骨听骨重建组如术后听力不佳，以及未行一期听骨重建，术后6个月以后仍可根据患者意愿，有条件者和具备手术适应证者可行二期人工听骨听骨链重建术。我们利用耳甲腔成形术中取下的耳廓软骨作膺复材料行听骨链重建，结果显示在术后听力的提高、平均气骨导差的有效缩小等方面，与未重建听骨链者相比具有明显的差异，效果较满意。
值得一提的是，本研究中有3例镫骨缺失、亦无足板者以取自耳甲腔的软骨修饰成合适软骨片重建足板后再以软骨重建听骨链后取得了较好的听力改善效果。
Rusiecka等〔6〕报道6例镫骨足板破坏、以软骨重建足板并以钛质人工听骨重建听骨链后气导听阈平均减小了11dB.Vital等〔7〕亦报道使用耳甲腔软骨作全听骨膺复物重建听骨链，但其为了增加软骨的刚性而在软骨中穿入一根不锈钢钢丝。在软骨中穿入钢丝，其必须具备一定的组织相容性，且满足一定的刚度要求，并须避免其日后可能对新鼓膜的刺激引起再穿孔，在临床运用中亦有一定的局限性。
以自体耳廓软骨作听骨链重建具有如下的优势：①取材方便，系在同一切口和术野范围，不增加创伤；②节约材料，不增加组织损耗或材料成本，所用耳甲腔软骨为作耳甲腔成形术后将要丢弃材料，可为患者节约费用；③系患者自身组织，无组织相容性障碍，无任何排异；④柔韧性好，其刚性虽比骨组织差，但尚具备一定的力学传导性，尤其适合于镫骨足板缺失或足板浮动的条件下；⑤可塑形性极佳，可相对容易地以刀片雕刻出所需形状和长度，尤其在镫骨头腐蚀、但弧形足弓尚存时可将软骨修饰后骑跨于足弓重建听骨链；⑥术后在听力改善方面亦起到一定程度的效果。本研究表明，在慢性化脓性中耳炎或胆脂瘤型中耳炎行伴乳突切除术的鼓室成形术中，自体耳廓软骨可作为听骨链重建的可选材料，在改善术后听力方面具有一定的效果，尤其在镫骨板上结构不全或缺如的情况下，以及患者由于经济原因而不愿使用价格较高的材料时，可满足患者各种需求，但其远期疗效尚待进一步观察。
参考文献
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