随着鼻内镜在鼻窦外科手术中的应用日益广泛,功能性鼻内镜手术技术日益完善和成熟[1].鼻内镜下治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉创伤小,在尽可能切除病变的基础上,对鼻腔及鼻窦正常的解剖组织创伤小,并且视野清晰,恢复快,术后清理方便,随时处理鼻腔存在的问题,减少术后复发.由于鼻内镜能在狭窄的鼻腔中获得良好的视野,使手术更精确,并能充分保留鼻腔的结构和功能,其临床疗效肯定.但由于鼻内镜手术常累及鼻黏膜的广泛病变,鼻内镜鼻腔、鼻窦手术只是在清除病变的同时,解决窦口的阻塞和引流问题,彻底治疗变态反应和感染等尚需配合围手术期的适当药物治疗,单纯依靠手术而不注重手术的围手术期治疗,不能获得满意的临床疗效.故目前普遍认为围手术期的各种措施与手术应同等重视.2010 - 03-2012 - 03,我们对 212 例鼻内镜手术患者在围手术期应用云南白药胶囊干预,并与未应用云南白药胶囊干预 204 例对照观察,结果如下.
1 资料与方法
1. 1 一般资料 全部 416 例均为我院耳鼻喉科住院患者,随机分为 2 组.治疗组 212 例,男 149 例,女 63 例; 年龄 18 ~ 56 岁,平均( 37 ± 10. 7) 岁; 病程 1 ~ 20 年,平均( 11. 13 ±6. 45) 年; 其中慢性鼻窦炎 148 例,慢性鼻窦炎伴鼻息肉 36 例,伴鼻中隔偏曲 28 例; 合并原发性高血压 42例.对照组204 例,男112 例,女92 例; 年龄16 ~60 岁,平均( 38 ± 12. 6) 岁; 病程 6 个月 ~ 19 年,平均( 13. 55 ±7. 44) 年; 其中慢性鼻窦炎 136 例,慢性鼻窦炎伴鼻息肉38 例,伴有鼻中隔偏曲 30 例; 合并原发性高血压 30 例.
所有患者术前均行血常规、出血及凝血时间,肝、肾功能检查,均无异常,高血压患者术前口服有效降压药物,使血压控制在 18. 7/12. 0 kPa( 140/90 mmHg) 左右,所有患者均无手术禁忌,2 组一般资料比较差异无统计学意义( P >0. 05) ,具有可比性.
1. 2 诊断标准 依据《耳鼻咽喉科疾病临床诊断与治疗方案》[2]确诊.
1. 3 治疗方法
1. 3. 1 术前准备 术前详细询问病史,行鼻内镜检查鼻腔,鼻窦 CT 冠状位或冠状位 + 矢状位重建( 根据鼻窦病变程度决定)[3],根据患者鼻窦炎轻重程度,给予口服或静脉注射头孢二代广谱抗生素,同时治疗组患者术前 5 d予云南白药胶囊( 云南白药集团股份有限公司,国药准字Z53020799) 0. 5 g,每日 3 次口服.
1. 3. 2 手术方法 2 组患者手术均在气管插管全身麻醉下进行,选用德国 STORZ 鼻内镜 0 °、30 °及冷光源、电视成像系统,患者取仰卧位,在鼻内镜下用 1%丁卡因肾上腺素棉片做双鼻腔收敛及麻醉,并用 1% 盐酸利多卡因注射液于中鼻甲后端附着处行蝶腭神经阻滞麻醉,术中有鼻中隔偏曲影响引流及术后影响清理鼻腔的,先予鼻中隔矫正,息肉样物予以清除,或中鼻甲部分切除,或下鼻甲骨折外移,切除钩突,咬除筛泡,开放上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦,并扩大上颌窦口,清除息肉或脓性分泌物,用 30 °、70 °鼻内镜检查鼻窦内情况,无病变残留,保留窦腔黏膜.术毕,用膨胀海绵填塞鼻腔,并将摘除的病变行病理学检查,为鼻黏膜慢性炎症和鼻息肉.
1. 3. 3 药物治疗及其术后处理 鼻内镜术后 48 h 取出鼻腔膨胀海绵,术后 3 d 开始鼻腔冲洗 1 个月,术后全身静脉应用抗生素 5 d 后改口服 1 周,治疗组继续口服云南白药胶囊 0. 5 g,每日 3 次,连续 2 周.术后 1 周鼻内镜下清理鼻腔内干痂及黏脓性分泌物,定期门诊复查,清理术腔痂皮、肉芽及囊泡组织,保持鼻腔的通畅引流.行鼻内镜手术换药清理术腔,随访 3 个月,统计临床疗效.
1. 4 疗效标准 治愈: 主要症状消失,鼻内镜检查鼻窦口开放,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物; 好转: 主要症状明显改善,鼻内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚、肉芽组织形成,有少量脓性分泌物; 无效: 主要症状无改善,鼻内镜检查术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成,有脓性分泌物[4].
2 结 果
治疗组 212 例,治愈 139 例,好转 66 例,无效 7 例,总有效率 96. 70%; 对照组 204 例,治愈 118 例,好转 64 例,无效 22 例,总有效率 89. 22%.2 组总有效率经 χ²检验比较差异有统计学意义( P <0. 05) ,治疗组临床疗效优于对照组.
3 讨 论
云南白药胶囊是我国传统治疗出血及瘀血肿痛的良药,由三七、冰片、麝香、白及等中药组成[5].三七止血作用较强,有"止血神药"之称,对不同个体、不同给药途径、不同制剂,均显示明显止血作用,散瘀血,止血而不留瘀,对出血兼有瘀滞者更为适宜.云南白药胶囊具有消炎消肿、缩短凝血时间、凉血止血、化瘀止痛等作用.术前应用云南白药胶囊,能激活体内止血和凝血功能,活化血小板,增强血小板聚集能力,增强血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表达; 能缩短凝血时间、伤口出血时间及凝血酶原时间,对动脉血管有明显的收缩作用,从而减少术中出血[6].术后服用云南白药胶囊使患者血小板表面糖蛋白增多,血小板活化,发生血小板聚集,对凝血功能起到很好地促进作用,在脱痂前已具有抗失血的保护作用,确实减少术后出血倾向.云南白药胶囊不引起 D - 二聚体、纤维蛋白原降解产物( FDP) 增高,无血栓形成倾向.此外,云南白药胶囊能降低血浆皮质醇含量,解除皮质醇对巨噬细胞的抑制作用,使巨噬细胞能快速进入创伤区,发挥吞噬作用,消除创面炎症,抑制术腔慢性肉芽肿的增生,能加快血管生长,促进创面愈合,促进血管内皮生长因子( vascular endothelial growth factor,VEGF) 和碱性成纤维细胞生长因子( fibroblast growth factor,bFGF) 的表达,可显着促进手术区 bFGF 的表达和肉芽组织的增生.bFGF 及VEGF 可促进成纤维细胞及血管内皮细胞生成,因此可以加速血管的生长及结缔组织增生,达到促进伤口愈合的作用.综上所述,由于云南白药胶囊既有明显的促进血小板凝集、缩短凝血时间和收缩血管作用,同时还有抗炎愈创功效.所以,不仅止血效果佳,而且血止后再出血的机会也明显减少.
鼻内镜鼻窦手术中出血是增加手术的难度,影响手术进程和手术质量或( 和) 增加并发症的重要因素,术前使用云南白药胶囊,能激活患者体内止血和凝血功能,使手术前起到抗失血作用,减少术中出血,术中视野清晰,有利于对病灶进行更好的处理和观察,加快了手术进度,还能控制感染,减轻炎性水肿.术后使用可使出血纤维素渗出减少,从而使鼻腔黏膜反应减轻,囊泡、小息肉、肉芽组织生长减少,促进术腔黏膜上皮化,加速伤口愈合; 还可调节人体免疫功能,具有抗炎、抑菌、抗病毒作用,有助于减少局部感染及变应性因素,缩短术腔上皮化时间,减少术后鼻腔换药清理次数,减轻患者的经济负担.总之,在鼻内镜手术围手术期应用云南白药胶囊,可有效减少术中失血及术后渗血,促进伤口愈合,且服用方便,无副作用,疗效好,值得临床推广.
参考文献
[1] 黄选兆,汪吉宝,孔维佳. 实用耳鼻咽喉头颈外科学[M]. 2版. 北京: 人民卫生出版社,2010: 124 -124.
[2] 许庚. 耳鼻咽喉科疾病临床诊断与治疗方案[M]. 北京: 科学技术文献出版社,2011: 187 -189.
[3] 黎志辉,梁健刚. 鼻内镜下治疗鼻出血 156 例临床经验总结[J]. 医学理论与实践,2008,21( 5) : 559 -561.
[4] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准( 1997 年,海口) [J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33( 3) : 134.
[5] 杜元冲. 云南白药研究简述[J]. 中成药研究,1981,( 12) : 1- 5.
[6] 袁晓辉,李培,马卫红,等. 云南白药和立止血在鼻内镜鼻窦手术围手术期止血疗效的对比研究[J]. 光明中医,2006,21( 4) : 38 -40.
