摘要： 综述了耳内镜外科手术的历史、优点和应用范围,以及存在的不足。与传统的显微镜手术比较,耳内镜具有高清、广角和放大等特点,手术视野更好,医生可经耳道完成更多种手术,避免在耳内或耳后切口,有望减少并发症,获得更好的手术效果。
关键词： 耳内镜; 耳外科手术; 治疗结局。
Abstract
This article reviews the history, advantages and disadvantages, and current applications of otoendoscopic ear surgery. The otoendoscopic approach has unique advantages over the microscopic approach; it allows the surgeon to visualize the surgical site more clearly from multiple angles and at various magnifications, enabling completion of procedures using the transcanal approach, thereby reducing the need for endoauricular or postauricular incisions and avoiding the associated morbidity. Otoendoscopes also reduce the rates of cholesteatoma recidivism in chronic ear surgery. Otoendoscopic ear surgery appears to be a promising new technique and a reliable alternative to traditional microscopic surgery.
Key words Otoendoscopes; Otologic surgical procedures; Treatment outcome。
耳是听觉器官，其解剖构造复杂精细，管腔弯曲狭窄、病变部位深而隐蔽，给诊治带来了困难。单纯的肉眼观察及简单的耳镜检查远不能满足需要，学者们开始寻求借助更精细、清晰放大的装置更直观和准确地诊治疾病。1967 年 Mer首先报道应用纤维内镜对人类尸体及活体动物经切开的鼓膜进行中耳详细检查，认为内镜检查对于中耳疾病的诊断和术前检查非常有价值。1982 年 Nomura[1]应用耳内镜通过鼓膜切开术对中耳经行了探查 。1990 年 Thomassin 等[2]报道了应用内镜经行耳科手术并首次提出了耳内镜外科的概念。自上世纪九十年代引入国内以来，耳内镜微创技术已开展近 30 年，耳科学者们为该技术的应用范围及拓展和操作技术推广作出了卓有成效的努力。2002 年邱建华等[3]首次报道耳内镜下上鼓室径路面神经水平段及膝状神经节减压术，“耳内镜”这一名称逐渐得到广大同行的认可和采纳。近几年来，随着耳内镜解剖和生理研究的深入以及高清耳内镜技术的进步，耳内镜外科得到迅速发展，当前，耳内镜手术热点主要聚焦于上鼓室胆脂瘤[4-5]及鼓室成形术[6]，已展现出耳内镜在中耳病变切除及鼓室成形术中的应用前景。一些学者已将耳内镜技术应用扩展至鼓窦、乳突、内耳和侧颅底手术[3-7]，耳内镜技术的应用与推广为耳科及相关疾病的诊疗提供了一条新途径。
1 耳内镜外科的临床应用。
全耳内镜及联合或辅助显微镜治疗耳科疾病，已显示其独有的优越性。耳内镜手术具有创伤小、手术时间短等特点，特别适合于不需大量去除骨质且出血不多的中、内耳手术，如鼓膜修补、上鼓室胆脂瘤、镫骨手术、二期鼓室探查、听骨链重建手术等[8]。耳内镜应用范围广泛，主要包括：
1.1 外耳疾病 。
应用耳内镜治疗外耳道疾病要比单纯肉眼或显微镜下操作更直观、准确，创伤更小、病变清除彻底，且手术时间大大缩短[9]。处理外耳道耵聍栓塞或外耳道胆脂瘤，可在耳内镜下用显微器械中的剥离子、Rose 针及吸引器等将其彻底清除。耳道肉芽及乳头状瘤切除手术，显微镜下常需做外耳道辅助切口才能更好地显露肉芽及肿物，切除同时常会连带较多的正常皮肤，而使植皮面积增大，而在耳内镜下无需切口就能确定其外耳道肉芽基底范围，仅需在基底缘切除病变，使植皮范围缩小甚至不需植皮。
1.2 中耳疾病。
主要包括慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤等。首先，耳内镜能为手术医师提供良好的视野。耳内镜不受耳道狭窄、弯曲等影响，能经耳道抵近观察鼓膜，甚至越过鼓膜进一步观察中耳鼓室内病变情况。联合运用 0°、30°、45°、70°镜，可以在仅去除较少骨质的情况下，更全面、更清楚地观察到手术显微镜下难以观察到的病变部位以及听骨链损伤情况，弥补了手术显微镜下“盲区”的不足，包括咽鼓管、鼓膜张肌、鼓膜张肌腱、上鼓室各皱襞韧带、鼓室窦、耳蜗下气房、圆窗龛、圆窗、Jacobson 神经、砧镫关节、镫骨肌腱、镫骨前后弓、环韧带、面神经水平段及鼓峡等结构[10-11]。
其次，虽然传统的显微外科是治疗中耳、乳突及侧颅底外科的金标准[11]，但是显微镜下各型鼓室成形术及乳突手术多需做耳后或耳内切口，为暴露病灶常需磨除较多的正常骨质及去除较多的正常软组织，创伤较大，术后恢复时间较长，且外部皮肤留有瘢痕，影响美观，不少文献报道部分患者术后出现耳周麻木、瘢痕增生、味觉减退、耳痛等并发症[12]。耳内镜下行鼓室成形术及上鼓室胆脂瘤手术优势众多，具有微创化、视野清晰化、技术精细化、治疗精准化等优点[13]。
对于单纯鼓膜穿孔者，耳内镜下可直接进入鼓室内进行探查，或者在耳道内作小切口就可完成，避免了耳内切口或耳后切开，减少了正常组织的损伤；在广角清晰视野下，可有效地保护鼓室内正常组织及其结构，最大程度地保护中耳通气引流系统，并依据不同部位的病变、病变的严重程度精准地选择耳内镜下鼓室成形的不同亚型，符合精准治疗的趋势发展。Tseng 等[6]正是通过耳内镜微创技术对59 例鼓膜前部穿孔患者行鼓室成形术，并取得 93%的成功率。杨海第等[13]应用耳内镜对 42 例慢性化脓性中耳炎、上鼓室胆脂瘤及鼓室硬化症的患者进行中耳手术及鼓室成形术，并取得良好效果，并指出耳内镜外科是未来中耳手术的一个热点及方向。外科医生通过耳内镜经耳道径路可完成更多种类的手术，并且避免了耳内或耳后切口，减少了因暴露术野而损伤的正常组织，这是耳内镜手术在主流耳外科占有一席位置的重要原因。
最后，单纯使用耳内镜或耳内镜技术结合显微镜可明显减少胆脂瘤术后复发率。上鼓室胆脂瘤是当前研究热点，先天性或后天性的黏膜皱襞或肉芽组织堵塞鼓峡导致上鼓室选择性通气引流障碍是胆脂瘤形成的可能机制，耳内镜下手术去除这些黏膜皱襞或肉芽组织可改善上鼓室的通气引流，并有助于防止胆脂瘤复发[14]，而在这些部位的手术只有通过耳内镜操作才能实现，所以，耳内镜外科开创了功能性外科的新径路。Preyer[11]认为耳内镜下上鼓室胆脂瘤去除术不仅可以改善上鼓室的通气引流，防止胆脂瘤的复发，而且能更好地保留听骨链并能减少鼓索神经损害的发生。Presutti 等[15]对 32 例胆脂瘤患者分别实行开放式、闭合式内镜辅助手术，发现 37.5％的病例显微镜清除病变后内镜检查仍有胆脂瘤残余。Sajjadi[16]回顾分析了 249 例胆脂瘤患者，在手术中经显微镜清除病变后，经耳内镜检查，有 22%患者术腔胆脂瘤残留，经内镜下清除后随访 2 年，胆脂瘤复发率减少到 9.7%。Sarcu 等[17]对 42 例儿童患者行完璧式乳突根治术，显微镜清除病灶后，经耳内镜检查，发现有 17%患耳有病变残留，后经随访检查胆脂瘤复发率为 16.7%。耳内镜克服了单纯显微镜下由于视野盲区造成胆脂瘤上皮残留，特别是上鼓室和砧镫关节周围的病灶残留的可能，并能准确判断和处理咽鼓管口及其他隐蔽部位的病灶，降低了术后胆脂瘤的复发率。
1.3 内耳疾病。
内耳手术中镫骨手术已较成熟，国内外学者多有报道，Iannella等[18]比较了经耳内镜径路和常规显微镜下镫骨手术的 2 组患者的术后效果，发现两组患者在听力提高方面无统计学差异，而耳内镜能提供术者极好的视野，能更好地显示卵圆窗龛，镫骨前脚，及镫骨上结构，并认为耳内镜外科更有利于手术展示及训练[19]。赵宇等[20]分析了 14 例经耳内镜和 20 例经传统显微镜行人工镫骨手术患者的临床资料，发现无论是在手术时间、术后疗效、并发症的发生等方面，耳内镜组与显微镜组之间比较差异并无统计学。虽然双目手术显微镜下的人工镫骨手术因双手操作，方便易行，但是耳内镜下手术更加清晰、微创、精准。
耳内镜单手精细操作有一定难度，对于外耳道弯曲狭窄的患者，并不必强求在耳内镜下手术，可在耳内镜与显微镜相互配合下完成手术。耳内镜下人工耳蜗植入也有报道。Orhan 等[21]报道了 3 例极重度聋患者经常规显微镜径路不能暴露圆窗及鼓岬，经耳内镜辅助下成功植入电子耳蜗，指出耳内镜辅助电子耳蜗植入术或是可选择的安全外科技术。Tarabichi 等[22]则认为行经耳道耳内镜下电子耳蜗植入术需谨慎，有些病例可能无法完成。目前病例较少，尚处在探索阶段。
1.4 岩尖和颞骨外等侧颅底疾病。
内镜技术作为一个重要辅助手段近些年已应用于桥小脑角和侧颅底外科手术中，在听神经瘤、岩尖胆脂瘤、前庭神经切断术、面肌痉挛、面神经肿瘤、三叉神经痛、舌咽神经痛等手术方面都有较大进展。由于耳内镜手术径路较狭窄，除一些病变较局限的病例可经耳蜗或前庭径路行耳内镜手术外[7，23-24]，多数病例的手术中耳内镜仅起术腔探查作用，以辅助扩大显微镜下视野[25]。
2 耳内镜外科面临的问题。
虽然耳内镜较传统的显微镜有诸多优点，但在手术使用中也有明显的缺点：①单手操作问题，出血较多时无法继续。对单手操作问题，通过双人三手技术和内镜固定支架[26]，可以得到很好的解决。对于术中出血问题，可通过应用激光或微型高频针状电极、以含适量肾上腺素的 1%利多卡因于耳周及耳道四壁作局部浸润麻醉局、控制性低血压、温生理盐水冲洗、肾上腺素棉片按压等止血技巧等来解决，但对经过狭小孔道显露深部结构的锁孔手术，止血仍是非常困难的，不宜强行采用耳内镜；②由于耳内镜下操作空间小、镜面抵近术区，不能很好地与耳手术电钻同时使用，而超声骨刀可较好地解决去除骨质时术野受限的问题[27]；③镜面很容易被人体热气和血液所模糊，需要不断地擦拭镜面才能继续手术，可通过使用专用防雾剂、止血及弯曲吸引器及时吸除；④可能有时会产生光源热效应损伤，可通过灌洗及吸引而避免热损伤[28]。正是由于这些缺陷影响了耳内镜在临床上的广泛使用。
21 世纪是微创外科及精准医疗的时代，尽管目前传统显微手术仍是耳显微外科的主流术式，但耳内镜可在某些方面补充显微镜的不足，可以看到显微镜下的死角并提供术者额外的信息。随着新设备、新器械的出现、手术理念的转变和耳生理病理功能认识的进一步深入，耳内镜微创外科必将有着更加广阔的发展空间。
参考文献：
[1] Nomura Y. Effective photography in otolaryngology-head and neck surgery:endoscopic photography of the middle ear[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1982,90(4): 395-398. doi:10.1177/019459988209000406.
[2] Thomassin JM, Duchon-Doris JM, Emram B, et al. Endoscopic ear surgery. Initialevaluation[J]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 1990, 107(8): 564-570.
[3] 邱建华, 乔莉, 陈福权, 等. 耳内镜下上鼓室径路面神经水平段及膝状神经节 减 压 术 [J]. 临 床 耳 鼻 咽 喉 科 杂 志 , 2002, 16(7): 338-339.doi:10.3969/j.issn.1001-1781.2002.07.007.QIU Jianhua, QIAO Li, CHEN Fuquan, et al. Otoendoscopic tympanic segment andganglion geniculi of facial nerve decompression via the attic approach[J]. Journal ofClinical Otorhinolaryngology, 2002, 16(7): 338-339.doi:10.3969/j.issn.1001-1781.2002.07.007.
[4] Alicandri-Ciufelli M, Marchioni D, Kakehata S, et al. Endoscopic management ofattic cholesteatoma: long-term results[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2016, 49(5):1265-1270. doi:10.1016/j.otc.2016.05.015.
[5] Choi JE, Kim HJ, Kim BK, et al. Minimally invasive transcanal removal of atticcholesteatoma[J]. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg, 2017, 60(4): 158-163.doi:10.3342/kjorl-hns.2016.17027.
[6] Tseng CC, Lai MT, Wu CC, et al. Endoscopic transcanal myringoplasty foranterior perforations of the tympanic membrane[J]. JAMA Otolaryngol Head NeckSurg, 2016, 142(11): 1088-1093. doi:10.1001/jamaoto.2016.2114.
[7] 林枫, 王跃建, 虞幼军, 等. 耳内镜辅助侧颅底和桥小脑角手术初探[J]. 听力学 及 言 语 疾 病 杂 志 , 2009, 17(6): 593-594.doi:10.3969/j.issn.1006-7299.2009.06.028.
[8] 汪照炎, 赵宇, 张秋航, 等. 第六届国际耳内镜研讨会侧记[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2016, 51(7): 544. doi:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2016.07.013.WANG Zhaoyan, ZHAO Yu, ZHANG Qiuhang, et al. Minutes of Ⅵ internationalworkshop on endoscopic ear surgery[J]. Chinese Journal of OtorhinolaryngologyHead and Neck Surgery, 2016, 51(7): 544.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2016.07.013.
[9] 高下, 戴艳红, 钱晓云, 等. 耳内镜在耳科临床的应用[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2005, 13(5): 369-370. doi:10.3969/j.issn.1006-7299.2005.05.022.
[10] Pollak N. Endoscopic and minimally-invasive ear surgery: A path to betteroutcomes[J]. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 2017, 3(3): 129-135.doi:10.1016/j.wjorl.2017.08.001.
[11] Preyer S. Endoscopic ear surgery - a complement to microscopic ear surgery[J].HNO, 2017, 65(Suppl 1): 29-34. doi:10.1007/s00106-016-0268-x.
[12] 樊韵平, 夏文彤, 洪海裕, 等. 鼓室成形术后主观味觉变化及术中鼓索神经不同处理方式的效果[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2010, 4(9): 1612-1616.doi:10.3969/cma.j.issn.1674-0785.2010.09.062.FAN Yunping, XIA Wentong, HONG Haiyu, et al. Subjective gustatory outcome in tympanoplasty and the strategy to protect Chorda tympani nerve[J]. Chinese Journalof Clinicians(Electronic Version), 2010, 4(9): 1612-1616.doi:10.3969/cma.j.issn.1674-0785.2010.09.062.
[13] 杨海弟, 高敏倩, 熊浩, 等. 耳内镜下中耳手术及鼓室成形术效果分析[J].中华耳科学杂志, 2017, 15(4): 403-407. doi:10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.003.YANG Haidi, GAO Minqian, XIONG Hao, et al. Feasibility and efficacy ofendoscopic middle ear surgery and tympanoplasty[J]. Chinese Journal of Otology,2017, 15(4): 403-407. doi:10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.003.
[14] Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, et al. Endoscopic approach totensor fold in patients with attic cholesteatoma[J]. Acta Otolaryngol, 2009, 129(9):946-954. doi:10.1080/00016480802468187.
[15] Presutti L, Marchioni D, Mattioli F, et al. Endoscopic management of acquiredcholesteatoma: our experience[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg, 2008, 37(4):481-487.
[16] Sajjadi H. Endoscopic middle ear and mastoid surgery for cholesteatoma[J]. IranJ Otorhinolaryngol, 2013, 25(71): 63-70.
[17] Sarcu D, Isaacson G. Long-term results of endoscopically assisted pediatriccholesteatoma surgery[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2016, 154(3): 535-539.doi:10.1177/0194599815622441.
[18] Iannella G, Magliulo G. Endoscopic versus microscopic approach in stapessurgery: are operative times and learning curve important for making the choice? [J]?Otol Neurotol, 2016,37(9):1350-1357. doi： 10.1097/MAO.0000000000001186。
[19] Iannella G, Marcotullio D, Re M, et al. Endoscopic vs microscopic approach instapes surgery: advantages in the middle ear structures visualization and trainee'spoint of view[J]. J Int Adv Otol, 2017, 13(1): 14-20. doi:10.5152/iao.2017.3322.
[20] 赵宇, 郑永波, 娄麟, 等. 耳内镜和显微镜下镫骨手术的比较[J]. 中华耳科学杂志, 2017, 15(4): 408-411. doi:10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.004.ZHAO Yu, ZHENG Yongbo, LOU Lin, et al. A comparison of endoscopic andmicroscopic stapes surgeries[J]. Chinese Journal of Otology, 2017, 15(4): 408-411.doi:10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.004.
[21] Orhan KS, Polat B, ?elik M, et al. Endoscopic-assisted cochlear implantation: acase series[J]. J Int Adv Otol, 2016, 12(3): 337-340. doi:10.5152/iao.2016.1636.
[22] Tarabichi M, Nazhat O, Kassouma J, et al. Endoscopic cochlear implantation:Call for caution[J]. Laryngoscope, 2016, 126(3): 689-692. doi:10.1002/lary.25462.
[23] 朱琳，张德军，管国芳等. 显微镜联合耳内镜手术治疗岩尖巨大胆脂瘤一例[J]. 山 东 大 学 耳 鼻 喉 眼 学 报 , 2016,30(6):101-103,106.doi:10.6040/j.issn.1673-3770.0.2016.345ZHU Lin, ZHANG Dejun, GUAN Guofang, et al. Treatment of huge cholesteatomain the petrous apex by microscope combined with otoendoscope: report of 1 case[J].JOtolaryngol Ophthal Shandong Univ, 2016,30(6):101-103,106.doi:10.6040/j.issn.1673-3770.0.2016.345。
[24] 汪照炎, 贾欢, 杨洁, 等. 显微镜内镜联合技术在桥小脑角区手术中的应用[J]. 中 华 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志 , 2017, 52(2): 85-88.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2017.02.002.WANG Zhaoyan, JIA Huan, YANG Jie, et al. A combination use of endoscope andmicroscope in cerebral pontine angle surgery[J]. Chinese Journal ofOtorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 2017, 52(2): 85-88.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2017.02.002.
[25] 赖彦冰, 虞幼军, 侯昭晖, 等. 对耳内镜手术的思考[J]. 中华耳科学杂志,2017, 15(4): 426-430. doi:10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.008.LAI Yanbing, YU Youjun, HOU Zhaohui, et al. Deliberation on endoscopic earsurgery[J]. Chinese Journal of Otology, 2017, 15(4): 426-430.doi:10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.008.
[26] Khan MM, Parab SR. Endoscopic septoplasty-two handed technique withendoscope holder: a novel approach[J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2016,68(4): 475-480. doi:10.1007/s12070-016-0997-x.
[27] Gardner EG, Sappington J, Arriaga MA, et al. Ultrasonic bone aspirator use inendoscopic ear surgery: feasibility and safety assessed using cadaveric temporalbones[J]. J Laryngol Otol, 2017, 131(11): 987-990. doi:10.1017/S0022215117001955.[28] Ozturan O, Dogan R, Eren SB, et al. Intraoperative thermal safety of endoscopicear surgery utilizing a holder[J]. Am J Otolaryngol, 2018, 39(5): 585-591.doi:10.1016/j.amjoto.2018.07.001.
