酸碱平衡紊乱是急性化学物中毒的常见并发症，与预后密切相关，严重者还可危及生命。本文回顾性分析了 1990 年以来本院（上海市化工职业病防治院）收治的急性化学物中毒患者的临床资料，根据酸碱平衡紊乱各指标与患者预后情况，探讨急性化学物中毒致酸碱平衡紊乱对预后的影响，以期为临床早期救治提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象
回顾性分析本院 1990-2009 年近 20 年来收治的105 例急性化学物中毒病例，其中男性 79 例，女性 26例，年龄 18 ~ 62 岁，均为各种化学物急性中毒患者。导致中毒的化学物共 23 种，按毒物作用性质可分为刺激性化学物，如光气、氯气、氨气、氟化氢、氯化氢、三氯化磷、氮氧化物、五氯化锑、氯乙酸、碳酸镍等；窒息性化学物，如苯胺类、一氧化碳、氰化氢、硫化氢等；麻醉性化学物，如二甲苯、环氧乙烷、甲醇、甲硫醇等；溶血性化学物，如砷化氢、酚类等。
1.2 方法
1.2.1 酸碱平衡紊乱依据 酸碱平衡紊乱指标来源于动脉血气分析。血气标本均采用 AVL995 型血气分析仪进行动脉血气分析，测定的血气参数按各型酸碱平衡紊乱预计代偿公式计算[1],判断原发酸碱平衡紊乱类型。
1.2.2 pH 值测定及分层 根据血气分析标本测定所采动脉血的 pH 值，参考多篇文献分层方法并将结果由低到高分成 5 个层次：重度酸中毒（pH 值 < 7.20）、轻度酸中毒（pH 值 7.20 ~ 7.35）、正常范围（pH 值 7.35 ~7.45）、轻度碱中毒（pH 值 7.45 ~ 7.60）、重度碱中毒（pH 值 > 7.60）。若结果恰好在括号中的临界值则该病例归为较高一组（比如 pH 值测得 7.45 则归为轻度碱中毒，本文其他指标分层方法依此类推）。
1.2.3 器官损害分级 按 《职业性急性化学物中毒诊断》标准应用评析[2],将器官损害分为 0 ~ 3 级，其中 0级为无靶器官损害，1 级为单个靶器官轻度可逆性损害，2 级为 2 个或以上靶器官轻度可逆性损害，3 级为单个或多个靶器官较重或不可逆性损害。其中靶器官损害参照《职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征诊断标准》（GBZ 77-2002）判定。
1.2.4 APACHE Ⅱ评分 急性生理学及慢性健康状况评分 （acute physiology and chronic health evaluation,APACHE Ⅱ评分）是目前临床上重症监护中应用最广泛的危重病病情评价系统，由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分 3 部分组成，最后得分为三者之和。理论上最高分 71 分，分 3 级：0 ~ 10 分为轻度异常，11 ~ 20 分为中度异常，21 分以上为重度异常。采集的数据应为病人抢救开始后 24 h 内的最差值[3].
1.2.5 统计学分析 数据以 SPSS 18.0 版统计学软件进行分析，以确切概率法比较多组间差异，有差异者进一步将研究组与对照组进行比较，以 P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
将动脉血 pH 值、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、多重酸碱平衡紊乱作为酸碱平衡紊乱的具体指标，分析它们与预后指标（是否死亡、器官损害程度及 APACHE Ⅱ评分）之间的关系。
2.1 pH 值与预后
经 Fisher 确切概率法检验可知，不同 pH 值组的器官损害严重程度、APACHE Ⅱ评分比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；不同 pH 值组的存活率差异无统计学意义（P > 0.05）。但 pH 值异常各组均有死亡病例。
进一步将各组指标与正常组（pH 值 7.35 ~） 比较，pH值异常各组器官损害程度和正常组的差异有统计学意义 （P < 0.05/4），各组损害程度均有所增加。各组APACHE II 评分与正常组比较则显示，除 7.20 ~ 组外，其余pH 值异常各组 APACHE Ⅱ评分差异均有统计学意义（P < 0.05/4）。总之，pH 值正常范围内患者预后良好，pH 值异常组预后较差。见表 1.
2.2 低氧血症与预后
经 Fisher 确切概率法检验可知，不同 PaO2组的存活率差异无统计学意义（P > 0.05），但在 PaO28.0 kPa以下各组（5.3 ~ 及 < 5.3 kPa）出现死亡病例；各组器官损害程度、APACHE Ⅱ评分比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；进一步将异常各组与正常组（PaO2> 10.6）比较，8.0 kPa 以下各组（5.3 ~ 及 < 5.3 kPa）器官损害较正常组加重，差异有统计学意义 （P < 0.05/3），而APACHE Ⅱ评分在 PaO2< 5.3 kPa 组较正常组增高，差异有统计学意义（P < 0.05/3）。总之，低氧血症程度较大时（PaO2< 8.0 kPa）预后不佳，严重低氧血症时（PaO2< 5.3 kPa）则预后不良。见表 2.
2.3 二氧化碳潴留与预后
经 Fisher 确切概率法检验可知，不同 PaCO2组的存活率、APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义（P >0.05），但当 PaCO2在 4.67 kPa 以上时出现死亡病例；而器官损害程度差异有统计学意义（P < 0.05）。进一步将异常各组与正常组（PaCO2< 4.67 kPa） 比较，PaCO2较高时（6.0 kPa 以上） 器官损害程度较正常组增加（P < 0.05/3）。总之，严重二氧化碳潴留易导致器官损害，但总体上对患者预后预测不敏感。见表 3.
2.4 多重酸碱平衡紊乱与预后
经 Fisher 确切概率法检验可知，不同酸碱失衡组的存活率差异无统计学意义（P > 0.05），器官损害程度、APACHE Ⅱ评分差异有统计学意义（P < 0.05）。但酸碱失衡各组均出现死亡病例。进一步将各组与正常组比较，三重酸碱失衡组器官损害加重（P < 0.05/3），二重、三重酸碱失衡组 APACHE Ⅱ评分增高（P <0.05/3）。总之，二重和三重酸碱平衡紊乱患者预后不佳。
3 讨论
本文回顾性分析了急性化学物中毒致酸碱平衡紊乱指标中 pH 值、PaO2、PaCO2、多重酸碱平衡紊乱与预后情况（死亡、器官损害、APACHE Ⅱ评分）的关系，认为其中严重 pH 值异常、低氧血症、多重酸碱平衡紊乱均影响患者预后，导致不良后果，在一定程度上能依此判断中毒预后，但这些指标对死亡率的判别均不敏感；而二氧化碳潴留对预后预测不敏感。
pH 值下降在很大程度上反映了呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒的严重程度，在慢性阻塞性肺疾病中 pH值越低，则患者预后越差[4].化学物中毒导致血液 pH值变化的原因可能是多因素、多机制的，比如化学物本身 pH 值的影响，还有某些化学物被人体吸收后的代谢产物可直接导致血液 pH 值变化，首先出现代谢性酸中毒或碱中毒，随着体内酸碱代偿功能的启动，可显示多重酸碱代偿，当超过机体承受能力时，则会导致酸碱平衡紊乱[5].
又如化学物中毒导致肺、肾等器官损害时则可破坏体内酸碱平衡系统，从而诱发难以纠正的酸碱平衡紊乱[6].有文献[7]指出，当 pH 值变化值在0.10 ~ 0.20 之间时将影响代谢和重要脏器的功能。值得注意的是，碱中毒的危害可能尤甚于酸中毒，碱中毒时往往缺乏特异性的症状或体征而不引起医务人员重视，同时碱中毒可因氧离曲线左移而发生组织缺氧，造成细胞代谢障碍和能量缺乏，从而引起细胞损伤或坏死[8].本研究中也发现 pH 值异常时出现死亡病例，不同 pH 值组的器官损害严重程度、APACHE Ⅱ评分差异均有统计学意义，异常组的器官损害严重程度、APACHE Ⅱ评分均升高。
大多数化学物可导致低氧血症，且低氧血症与酸碱平衡紊乱互为因果。急性化学物导致低氧血症可能有以下多个方面：较多化学物能损伤呼吸道导致通气酸碱失衡各组均出现死亡病例。进一步将各组与正常组比较，三重酸碱失衡组器官损害加重（P < 0.05/3），二重、三重酸碱失衡组 APACHE Ⅱ评分增高（P <0.05/3）。总之，二重和三重酸碱平衡紊乱患者预后不佳。
或换气障碍，从而造成乏氧性缺氧；中毒导致肺泡损伤从而诱发急性肺损伤；严重中毒产生的低血压、休克造成局部或全身循环障碍导致循环性缺氧等，均可造成酸碱平衡紊乱。某些窒息性气体如一氧化碳、硫化氢和氢氰酸中毒则妨碍氧的吸收、运输或利用，都能引起低氧血症，进而导致酸中毒。
本文 105 例患者中，有 65 例导致低氧血症，而 65 例中合并酸碱平衡紊乱有 61 例，发生率达 93.85%.因此，积极预防和及时纠正低氧血症对改善酸碱失衡的预后至关重要。本文研究显示，严重缺氧组出现死亡病例，不同 PaO2组间器官损害严重程度、APACHE Ⅱ评分差异均有统计学意义，异常组造成多器官损害和 APACHE Ⅱ评分升高。
多重酸碱平衡紊乱往往给机体造成多器官、多方面的影响，治疗上也较为棘手。研究显示，三重酸碱平衡紊乱患者多脏器功能衰竭发生率和死亡率均较高，预后极差[1].三重酸碱平衡紊乱的判断有多种方法，如三步判断法、四步判断法等，但无论何种方法，其判断呼吸性酸碱平衡紊乱与高阴离子间隙（AG）代酸的方法是一致的，即首先要确定呼吸性酸碱平衡紊乱的类型，其次计算 AG,判断是否合并高 AG 代酸。此外，对于高氯离子型三重酸碱平衡紊乱，理论上是存在的，但目前缺乏有效判断手段。本研究中 105 例的酸碱平衡紊乱共有 8 种类型，除 13 例属正常范围外，另 92 例（87.53%）均存在不同类型的紊乱。其中单纯性 63 例，多重性 29 例。
本研究各不同酸碱组器官损害严重程度、APACHE Ⅱ评分差异有统计学意义，酸碱失衡组均出现死亡病例；多重酸碱失衡组器官损害加重，APACHE Ⅱ评分增高。多重酸碱平衡紊乱的处理，原则是维持 pH 值在正常范围内，对其每一种紊乱的纠正都不能过度，以免因治疗某种紊乱而加重了另一种紊乱。由于机体自身的调节作用，纠酸纠碱都是次要的，多重酸碱平衡紊乱治疗的关键还是治疗原发病，及时补钾补氯，纠正电解质紊乱。
二氧化碳潴留主要引起呼吸性酸中毒和电解质紊乱，严重者可引起中枢神经系统抑制而出现肺性脑病。
由于二氧化碳对呼吸具有兴奋和抑制两种作用，因此二氧化碳潴留对预后评估缺乏相应的敏感性。本研究显示，较重的二氧化碳潴留（PaCO2> 6.0 kPa）时可导致多器官损害，而对死亡率和 APACHE Ⅱ评分影响不明显。有学者指出，动静脉二氧化碳分压差可能对预后评估有更大意义[9].
总之，急性化学物中毒所致酸碱平衡紊乱多见，需密切注意动脉血气分析结果，对于 pH 值明显异常、重度低氧血症、多重酸碱平衡紊乱要高度重视，及早纠正各种异常。
参考文献：
[1] 顾文华，宋志芳，李浩军，等。 急诊危重病患者酸碱平衡紊乱发生率与类型 [J]. 中华急诊医学杂志，2012,21（5）：523-526.
[2] 张巡淼，阮艳君，严蓉，等。《职业性急性化学物中毒诊断》标准应用评析 [J]. 中华劳动卫生职业病杂志，2013,31（6）：478-479.
[3] 李燕军，周良济，郭云洁，等。 血小板减少症对重症监护病房危重患者预后的判断研究 [J]. 当代医学，2014,20（10）：87-88.
[4] 李飞，李惠，郭彩霞。 慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭有创机械通气患者血气分析动态变化规律与预后的关系研究 [J]. 中国全科医学。2013,16（4）：1123-1127.
