肺结核是尘肺中最常见的严重并发症[1],两种疾病合并后会导致原有病理发生改变，临床表现和症状与单纯的尘肺和肺结核不同，其病变产生的危害更大，所以死亡率也高于单纯的尘肺和肺结核[2].
本文简要探讨尘肺合并肺结核的诊断治疗进展，旨在提高该种疾病的临床诊断水平和治疗效果。
1尘肺合并肺结核的流行病学
引起尘肺合并肺结核的因素有很多，主要包括尘肺病期类型；肺结核感染率；患者年龄、体质状况；肺结核防治措施及诊治水平等。尘肺与肺结核之间的关系在十九世纪就已被证实。据相关统计显示，矽肺合并肺结核疾病的比例约为30%,一旦并发肺结核，就会加快病情进展，导致死亡率急剧上升[3].矽肺结核是造成矽肺患者死亡的最重要原因，有报道称约占矽肺患者病死率的50%[4-5].相关学者研究中表明，除患者一般资料及尘肺类型和病期等危险因素外，合并肺结核还会给尘肺患者的生存带来严重的影响，尘肺合并肺结核会明显影响尘肺患者生存年限，同时会增大死亡风险。在某煤矿诊断出的煤工尘肺合并肺结核的159例患者中，根据调查结果显示，尘肺病期越晚，合并肺结核的几率就会越高；而根据煤矿工人的工作性质和工种可知，混合工种引发煤工尘肺合并肺结核的几率明显高于单纯工种[6].但是，也有文献报道煤工尘肺早期患者合并肺结核的几率较高。肺结核可促使矽肺结节融合和纤维化进程，加速矽肺的晋期，矽肺结核病变内易出现空洞和支气管播散[7]
2尘肺合并肺结核的诊断
2.1尘肺的诊断
2.1.1详细询问病史尘肺结核的诊断必须详细询问患者既往史和职业史，明确是否存在引发尘肺的可能性，这样才能为尘肺合并肺结核的诊断提供依据。尘肺的诊断必须包括：①确定粉尘的接触史及接触时间；②高效、高水平的高千伏胸片检查及动态对比观察；③高资质专业医师的诊断意见；④相关辅助检查信息及病理学结果[8].
2.1.2尘肺X线诊断标准根据患者粉尘接触史、症状、体征、临床检验，并结合患者高千伏胸片进行早期诊断和鉴别诊断，发现并发症，对患者代偿功能进行评定。
2.1.3诊断与分级标准①Ⅰ期尘肺，有总体密集度为1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区，②Ⅱ期尘肺，有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区，或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区；③Ⅲ期尘肺，有下列3种表现之一者：有密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区，并有小阴影聚集；或有大阴影出现，长径不小于20mm,短径不小于10mm;或有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。
2.2尘肺合并肺结核的诊断
2.2.1尘肺合并肺结核的诊断指标①临床症状：慢性结核中毒症状，表现为疲乏无力、低热、体温幅度较大、消瘦等；同时表现为胸痛、呼吸急促等症状加重。②实验室检查：结核菌素试验阳性较强；血沉增快；痰结核检查呈阳性。③X线片检查：双上肺呈斑片状浸润阴影；形成空洞；局部胸膜增厚或心包积液；病灶与肺门间呈索条状阴影。④动态观察：抗结核治疗后病灶好转；病灶加快恶化或溶解空洞。相关调查报道指出，多份胸片诊断能够提高诊断率，诊断符合率高达90%以上。
2.2.2尘肺合并肺结核的X线诊断征象①肺尖或锁骨下出现不对称斑片状密度性不均阴影，或上肺出现浸润性病灶。②不对称大片密度性不均阴影，与肺门间呈索条状阴影。③团块状阴影短期明显增大，外侧壁胸膜增厚粘连，动态观察团块向四周发展的患者，团块阴影大多不清晰，有斑片状阴影。④动态胸片可见已确诊的肺结核病灶部位形成团块影。⑤胸膜腔积液，尘肺患者经治疗后病灶好转的患者[9].
X线胸片检查表现复杂多样，这就要求在诊断尘肺合并肺结核时，应避免通过单一影像学结果来确诊，可以通过多份检查结果进行动态对比观察，避免出现误诊。另外，在诊断过程中，还应重视相关试验和检查结果，这些能够为尘肺合并肺结核的诊断和鉴别诊断提供可靠依据。
2.2.3病例诊断对于有粉尘接触史的患者，根据X线片的征象，可能诊断为尘肺、肺结核或两者兼有。很多患者因职业关系，其病变与结核相似，但痰液细菌检查均为阴性，最终诊断为尘肺，直至痰中发现结核菌，才证明为肺结核。有些患者在使用抗生素治疗后取得显着的效果，这无法证明为尘肺，而为结核浸润或其他炎症，若病变部位无任何变化，就可能为尘肺合并肺结核。
若病灶细小如雪花状，或呈小结节状，诊断时可考虑为尘肺、肺癌、慢性栗粒性肺结核，受职业的关系，可诊断为尘肺；若是血行播散型肺结核，经抗结核药治疗，能够取得良好的疗效，肺上表现会有所好转。
若病灶分布在一侧或两侧肺野，尘肺大部分病灶两侧对称且周围出现气肿带，局限性的粒状肺癌较为罕见，如果病灶在两侧肺尖部分，同时痰结核菌呈阳性，经抗结核药物治疗有所好转时，可诊断为肺结核；若病灶无任何病变化，可能为纤维化结核病灶或单纯性尘肺；若病灶不在肺尖部分而在其他肺区，则尘肺可能性大。
3尘肺合并肺结核的治疗
尘肺合并肺结核的治疗要求遵循抗结核药物与抗矽药物并用的原则，对于少数药物治疗效果不佳的患者，可采取手术治疗。在进行药物治疗时，应同时注重营养支持、适度锻炼，以此增强机体免疫力。抗结核治疗的常用药物包括：利福平、链霉素、乙胺丁醇、异烟肼等；抗矽药物包括：柠檬酸、磷酸哌喹、克矽平等。尘肺合并肺结核患者的抗结核治疗较单纯肺结核患者要差，所以在进行抗结核治疗时，应遵循早期、联合、适量的治疗原则，根据患者病情状况适当延长给药时间[10].
相关文献报道中，运用中西医结合治疗矽肺，宋海燕[11]研究发现参麦注射液使矽肺患者体内的超氧化物歧化酶活力增加，提高患者抗氧化能力，对延缓矽肺的进程有一定作用。已经证实千金藤素片可以有效抑制纤维细胞，同时还具有刺激网状内皮系统，提高机能的作用。临床实践证明中西医结合的疗效显着。
近年来，有临床资料显示[12],肺灌洗术可以清除肺泡粉尘、巨噬细胞等，有效改善患者症状及肺功能，提高患者生活质量，在临床得到广泛应用，并受到医学界的广泛关注。根据肺灌洗范围、灌洗液的量的不同，可分为大容量全肺灌洗和经纤维支气管镜小容量肺叶灌洗[13].虽然这种治疗方法在相关报道中取得满意的疗效，但是对已经出现的肺部纤维化的作用不佳，因此，其远期影响及疗效尚未得到认证，需进一步加强研究和临床实践。
有报道应用含有左氧氟沙星的治疗方案对矽肺结核的近远期疗效优于对照组[14].有研究表明，加用左氧氟沙星后结核控制率明显提高[15],且与其他抗结核药联用，可延长其他抗结核药的耐药性。
尘肺病是一种慢性进行性疾病，由于至今尚无特效疗法，所以要发挥多种治疗的作用，有学者提出给予尘肺结核患者人性化的照护[16],在日常治疗的基础上营造良好的疗养氛围，将临床治疗与心理护理相结合。
尘肺合并肺结核对患者生命健康具有较大的危害性，随着医疗技术水平不断提高，尘肺合并肺结核的诊治措施取得了一定的进展。然而，现阶段临床尚无完全治愈尘肺的治疗方法。因此，临床应加强对该疾病的诊治研究，在不断寻求有效治疗措施的同时，通过加强和提高健康检查水平、降低工作环境粉尘含量等预防手段来降低尘肺合并肺结核疾病发病率是关键所在。
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