摘 要： 目的 分析研究现场老年人群肺结核主动筛查情况和患者特点。方法 通过2013—2019年间4次（分别为2013、2014、2015、2018—2019年）对全国8个县区的12个乡镇/街道（分别为上海市闵行区莘庄镇，江苏省丹阳县导墅镇，浙江省衢州市江山市清湖镇，广东省广州市番禺区东环街道，河南省开封市尉氏县张市镇，黑龙江省哈尔滨市五常县安家镇和常堡乡，四川省绵阳市江油市后坝镇、二郎庙镇、重华镇，广西壮族自治区百色市平果县旧城镇、海城乡）持续居住6个月及以上且满65周岁的老年人群入户开展基本信息调查和肺结核筛查，获得老年人群肺结核患病情况，比较分析患者特点和检出率的变化情况。结果 2018—2019年符合要求的研究对象共36 843名，实际完成胸部X线摄影（简称“胸片”）检查者23 566名，受检率为63.96%；发现活动性肺结核患者82例。老年人群活动性肺结核检出率男性（519.53/10万，56/10 779）明显高于女性（203.44/10万，26/12 780），差异有统计学意义（χ2=16.843,P<0.01）；检出率由65～74岁的275.70/10万（45/16 322）上升至85～113岁的542.01/10万（6/1107），差异有统计学意义（χ趋势2=7.385,P=0.007）；西部地区检出率较高（657.50/10万，66/10 038），活动性肺结核患者密切接触者和既往结核病患者的检出率较高[9547.74/10万（19/199）和1108.03/10万（4/361）]。2013—2019年在相同研究现场开展4次筛查，随着筛查次数的增加，老年肺结核患者痰标本细菌学阳性率[31.43%(55/175);21.15%(33/156);35.29%(36/102);12.20%(10/82)]呈现降低的趋势（χ趋势2=7.290,P=0.007）;4次筛查老年人群活动性肺结核检出率分别为650.49/10万（175/26 903）、618.07/10万（156/25 240）、474.79/10万（102/21 483）和347.96/10万（82/23 566），呈现下降趋势（χ趋势2=25.659,P<0.01）。结论 开展多次主动发现后，老年人群活动性肺结核检出率持续大幅下降，需要根据人群高危因素、筛查频率和方法优化筛查策略。
关键词 : 结核,肺;主动发现;老年人;疾病特征;
Abstract： Objective To explore the characteristics of patients and detection rate by active screening of pulmonary tuberculosis in the elderly population in the pilot sites. Methods During 2013—2019,the basic information and tuberculosis(TB)screening were carried out four times among permanent residents over 65 years old in 12 towns or communities in 8 counties(Xinzhuang Town,Minhang District,Shanghai;Daoshu Town,Danyang County,Jiangsu Province;Qinghu Town,Jiangshan City,Quzhou City,Zhejiang Province;Donghuan Street,Panyu District,Guangzhou City,Guangdong Province;Zhangshi Town,Weishi County,Kaifeng City,He'nan Province;Anjia Town and Changbao Town,Wuchang County,Harbin City,Heilongjiang Province;Houba Town,Erlangmiao Town and Chonghua town,Jiangyou City,Mianyang City,Sichuan Province;Jiucheng Town,Haicheng Town,Pingguo County,Baise City,Guangxi Zhuang Autonomous Region),the prevalence of TB among elderly was obtained and the characteristics of patients and the trend of detection rate were compared.Results From 2018 to 2019,among the 36 843 inpiduals,23 566 completed chest X-ray examination with the screening rate of 63.96%,and 82 patients were diagnosed.The PTB detection rate in the elderly was significantly higher in men(519.53/100 000,56/10 779)than in women(203.44/100 000,26/12 780)（χ2=16.843,P<0.01）.The detection rate increased with age,from 275.70/100 000(65-74 years old group,45/16 322)to542.01/100 000(85-113 years old group,6/1107)（χtrend2=7.385,P=0.007）.The detection rate was higher in western regions(Guangxi and Sichuan,657.50/100 000(66/10 038))compared to the counties located in middle and eastern regions of China.The detection rate of close contacts and previous TB patients was significantly higher(9547.74/100 000(19/199)and 1108.03/100 000(4/361))compared to that of non-close contacts and new cases,respectively.From 2013 to 2019,there were four times screenings conducted in the same pilot site,the bacteriology positive rate of sputum smear in elderly TB patients(31.43%(55/175),21.15%(33/156),35.29%(36/102),12.20%(10/82))decreased with the year（χtrend2=7.290,P=0.007）.The TB detection rate in the elderly was 650.49/100 000(175/26 903),618.07/100 000(156/25 240),474.79/100 000(102/21 483)and 347.96/100 000(82/23 566)respectively,which decreased year by year（χtrend2=25.659,P<0.01）. Conclusion After frequent active case finding in the same area,the TB detection rate in the elderly decreased significantly.It reflects high risk factors,frequency and screening method should be considered when an active screening policy is developed.
Keyword： Tuberculosis,pulmonary; Active case finding; Aged; Disease attributes;
当前结核病防控最有效、最核心的措施仍是尽早发现和积极治疗结核病患者[1,2]。开展结核病主动发现的目的是提高患者的检出率，减少诊断延迟，提高治愈率，同时减少结核病在社区中的传播蔓延。“十二五”国家科技重大专项“结核病发病与干预模式研究”课题在我国肺结核高、中和低疫情地区选择有代表性的地区，开展结核病流行状况调查和实施患者发现综合干预措施[3,4]，从2013—2015年每年开展一次肺结核主动筛查。在此基础上，本研究于2018—2019年再次对相同地区的老年人群采用相同的方法开展筛查，以获得研究地区老年人群患病主动筛查情况，分析比较4次主动发现患者的特征和检出率变化情况。
资料和方法
一、研究现场
在“十二五”国家科技重大专项“结核病发病与干预模式研究”的研究现场开展本次研究。考虑到不同经济状况和肺结核疫情，本研究从我国东部、中部和西部地区均选择了研究现场，包括8个省（直辖市、自治区）中8个县区的12个乡镇/街道，分别为上海市闵行区莘庄镇，江苏省丹阳县导墅镇，浙江省衢州市江山市清湖镇，广东省广州市番禺区东环街道，河南省开封市尉氏县张市镇，黑龙江省哈尔滨市五常县安家镇和常堡乡，四川省绵阳市江油市后坝镇、二郎庙镇、重华镇，广西壮族自治区百色市平果县旧城镇、海城乡。
二、研究对象
研究现场行政区划内持续居住≥6个月，且在调查时年满65周岁的人群。采用逐一入户调查的方式，对符合标准的研究对象进行基本信息的调查和收集，并开展健康教育，动员其参加后续的肺结核筛查。所有研究对象均签署知情同意书。本研究已通过中国疾病预防控制中心伦理审查委员会的评审（编号：201828）。
三、肺结核主动筛查和诊断
1．询问研究对象肺结核可疑症状：
肺结核可疑症状指在调查之日前1个月内，出现以下8项症状：（1）咳嗽、咳痰；（2）咯血或血痰；（3）发热；（4）胸痛；（5）夜间盗汗；（6）食欲不振；（7）乏力；（8）体质量减轻。
2．影像学检查：
对每名研究对象进行胸部X线摄影（简称“胸片”）检查。
3．肺结核相关检查：
对肺结核可疑症状者或胸片异常的老年人，留取其晨痰、夜间痰和即时痰3份痰标本，进行涂片和培养检查；如研究对象无痰，对其开展超声雾化吸入法诱导吸痰。
4．肺结核诊断：
结核病定点医疗机构医生根据检查结果，依据《WS 288—2017肺结核诊断》[5](2018年5月1日前依据《WS 288—2008肺结核诊断标准》），对研究对象作出诊断。对于不能排除炎症的疑似肺结核患者，由诊断小组根据病史、临床表现、检查结果及诊断性抗感染和抗结核治疗等进行综合判断。对于诊断的肺结核患者（包括确诊和临床诊断患者），按照国家规划的要求进行登记报告和治疗管理。
四、资料的收集和整理
1．资料收集和整理：
收集和记录研究对象基本信息、可疑症状问诊、胸部影像学检查和肺结核相关检查等结果。判断和处理现场收集数据的逻辑错误、非法值及缺失值。整理“十二五”国家科技重大专项课题2013—2015年数据资料。
2．资料分析：
分析2013、2014、2015和2018—2019年老年人群的肺结核患病情况和患者特征，比较2013—2019年老年人群肺结核患者在可疑症状、病变范围、痰菌实验室检测结果等方面的特征，分析检出率的变化情况。
3．相关定义：
(1）参考国家基本公共卫生服务项目中对老年人健康管理服务对象的定义，本研究的老年人指年龄≥65周岁者[6]。（2）受检率指实际接受胸片检查的人数占符合要求应筛查的人数的比例。检出率指研究现场接受肺结核筛查的人员中，被诊断为活动性肺结核的患者所占的比例。（3）在本研究的地区分布中，上海市、江苏省、浙江省和广东省属于东部地区，黑龙江省和河南省属于中部地区，广西壮族自治区和四川省属于西部地区。
五、统计学处理
使用EpiData 3.1软件对现场收集的资料进行双录入。使用SAS 9.4和Excel 2010软件进行数据整理。使用SPSS 26.0软件进行统计分析。组间各因素的比较采用χ2检验，有序变量的比较采用趋势性χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、2018—2019年开展筛查的主动发现情况
1．筛查情况：
现场调查符合要求的研究对象共36 843名，实际完成胸片检查者23 566名，受检率为63.96%。应筛查和实际筛查的老年人性别分布差异无统计学意义（χ2=0.371,P=0.542），年龄分布差异有统计学意义（χ2=170.110,P<0.01），见表1。
2．患者情况：
对研究现场的23 566名老年人进行肺结核筛查，发现82例活动性肺结核患者。男性多于女性，男女性别比例为2.15∶1；最大年龄为90岁，平均年龄为（74.53±6.03）岁；以少数民族为主（59例，71.95%）；文化程度偏低，多为小学（38例，占46.34%）和文盲/半文盲（35例，占42.68%）；职业以农牧渔民（76例，占92.68%）为主，已婚（75例，占91.46%）者居多。见表2。
3．检出率情况：
老年人群活动性肺结核检出率男性明显高于女性，差异有统计学意义；检出率随年龄增加而增加，由65～74岁的275.70/10万上升至85～113岁的542.01/10万；东、中、西部地区活动性肺结核检出率分别为50.33/10万、306.15/10万和657.50/10万，差异有统计学意义；活动性肺结核患者密切接触者、既往结核病患者和糖尿病患者的检出率分别达到9547.74/10万、1108.03/10万和405.95/10万，是否为活动性肺结核患者密切接触者和是否为既往结核病患者的检出率差异均有统计学意义。见表2。
表1 2018—2019年开展筛查时研究现场肺结核筛查情况
注a：实际筛查对象中，有7名性别不详，有6名年龄不详；b：应筛查对象中，有9名性别不详，有9名年龄不详
表2 2018—2019年开展筛查时不同特征老年肺结核患者数和检出率的比较
注a：实际筛查对象中7名性别不详；b：实际筛查对象中6名年龄不详；c：采用趋势性χ2检验；d：上海市、江苏省、浙江省和广东省属于东部地区，黑龙江省和河南省属于中部地区，广西壮族自治区和四川省属于西部地区；e：文化程度中的“其他”包括大专、大学本科及以上、不详；f：职业中的“其他”包括教师、服务人员、医务人员、工人、民工、干部职员等；g：婚姻状况中的“其他”包括离异和不详
二、老年患者的特征比较
随着时间的推移、筛查次数的增加，老年肺结核患者在症状和胸片（包括是否有空洞、病变累及范围和是否累及下肺野）等方面无明显变化，痰标本细菌学阳性的比例差异有统计学意义。见表3。
三、各次筛查检出率及其变化情况
2013—2019年在相同研究现场开展4次筛查，2013年老年人群活动性肺结核检出率为650.49/10万，2014年为618.07/10万，2015年为474.79/10万，2018—2019年为347.96/10万。4次筛查随着年份的增加，老年人群活动性肺结核检出率呈逐次降低的趋势，差异有统计学意义（χ2趋势=25.659,P<0.01）。2013—2019年检出率下降幅度达46.51%(650.49-347.96）/650.49），年递降率为9.90%。不同年份细菌学阳性肺结核患者检出率逐次降低，差异有统计学意义（χ2趋势=21.733,P<0.01）。见表4。
表3 老年肺结核患者症状和检查结果在2013—2019年各次筛查时的分布与比较
注a：任一症状包括咳嗽和（或）咳痰、咯血或血痰、发热、胸痛、夜间盗汗、食欲不振、乏力、体质量减轻8种症状中任意一种症状或多种症状；b:2014年筛查时5例患者肺部空洞情况不详；c:2014年筛查时8例患者累及下肺野情况不详；d:2015年筛查时1例患者累及下肺野情况不详
表4 2013—2019年4次筛查老年人群菌阳和活动性肺结核检出情况
讨论
一、老年人群肺结核患病情况
2018—2019年，本研究对2013—2015年相同调查地区老年人群再次开展肺结核主动筛查，老年人群受检率超过60%，低于既往的研究[7,8,9]，考虑到老年人行动不便、自我健康意识不足等情况[10]，动员研究对象自行前往指定机构参与筛查的接受度不高，本研究采取入户或集中调查，一定程度上导致各地受检率存在差异。为了提高老年人参与度和筛查意愿，建议采取入户上门开展健康教育及基本信息和可疑症状的询问，有条件的情况下可以使用移动X光车开展影像学检查。
8个县区的12个乡镇/街道发现的老年肺结核患者以男性为主，与全国第五次结核病流行病学抽样调查结果一致[11];65～74岁组患者最多，可能与85～113岁年龄组患者存活数量较低有关；文化程度偏低，以农牧渔民为主，与浙江、湖北等省的研究结果一致[12,13]。老年人中既往结核病患者、密切接触者的肺结核检出率均远高于全部老年人群，与已有的研究结果不完全相同[3,14]，可能为地区间存在差异所致。这一结果提示，可以进一步分析不同地区、不同危险因素对老年人群检出率的影响，在对老年人这一群体进行结核病主动发现工作时，在资源有限的情况下，对具有结核病危险因素或多种危险因素者进行主动筛查，可以获得更好的效果。
二、老年患者的特征
本研究筛查发现的活动性肺结核患者，出现国家结核病防治规划定义的可疑症状的比例很低，按照目前国家规划定义的可疑症状来开展患者发现工作，即使所有可疑症状者均及时就诊，也可能造成相当高比例的患者漏诊；胸片检查显示患者肺部病变累及多个肺野、出现空洞的患者比例较低，痰标本细菌学阳性的比例远低于我国全人群中患者的水平，说明患者肺部病变范围较小、病情较轻或症状不明显，处于发病早期[15,16]。与既往研究显示老年肺结核患者病变范围广泛、易发生空洞、细菌学阳性率高等特点不同[17,18]，主要因为主动筛查可以更多检出处于病程早期阶段的患者。研究地区老年肺结核患者在症状和胸片表现方面的特征，不同年份和不同筛查次数检出的患者差异无统计学意义，表明连续开展筛查和间隔几年再次开展筛查检出的患者病情程度相似，多次筛查使用的手段和程序完全相同，可以考虑进一步研究筛查手段和程序与检出患者病情轻重的关系。
连续开展筛查检出的老年患者细菌学阳性的比例有所升高，间隔几年再次筛查老年患者细菌学阳性的比例降低。一方面，近几年经过规范化的技术指导和培训，实验室痰检质量有所提高，痰涂片和痰培养作为传统诊断方法仍发挥着不可替代的作用，需加强对各级实验室的质量控制，提高痰检的准确性和稳定性[19,20]。另一方面，因为结核病流行水平整体降低，筛查发现的患者痰液中细菌的数量较少，2018—2019年检出的细菌学阳性率确实降低。
三、启示与建议
自2013年开始，7年间4次开展老年人肺结核主动发现，老年人群活动性肺结核检出率持续大幅下降，且年递降率远高于全国整体疫情水平[21]。说明开展主动发现对老年人群的肺结核疫情的降低发挥了积极的促进作用。一些研究显示，开展主动发现可以在短时间内快速有效降低研究人群或其所在社区（地区）全人群的结核病患病率、登记率等指标，且随着时间的推移，下降幅度会有所降低[22,23,24]，但主动发现对当地结核病疫情的长期影响还需要进一步探索。
综合考虑近年来我国结核病发病率和患病率呈下降趋势，以及主动发现方式的成本效益明显低于被动发现[25,26,27,28,29]，我国结核病的发现策略和方式未来仍将以因症就诊、转诊追踪等被动发现为主，同时对重点地区、重点人群采取因地制宜的主动发现策略。随着我国人口老龄化程度加深，老年结核病患者数量会有一定程度的增多，老年患者并发肺部感染等内科疾病概率高，早期诊疗对于提高治疗效果具有积极意义，故在老年人群中开展结核病主动筛查十分必要。
考虑到基层医疗人力资源和相应的物力财力，为了更有效地发挥主动发现的作用，需要优化筛查策略。一是筛查对象，找到最应接受筛查的高危人群，如老年人中的男性、密切接触者、糖尿病患者、吸烟者等[30]。二是筛查的时间间隔，对于高风险人群可以每年开展筛查，对于其他人群可以考虑延长筛查时间间隔。三是筛查手段和程序，结核病症状没有特异性，老年人多发的慢性肺部疾病和慢性消耗性疾病均有相似症状，老年人可疑症状发生率高于一般人群[31]，且可疑症状为被调查者自报的结果，存在受调查者信息偏倚，症状筛查的敏感度低。若扩大症状筛查的范围，并联合胸片检查，能更好地提高敏感度[30,32]。同时应加强对基层医疗工作者的培训，提高问诊和胸片检查质量。
参考文献
[1]L 9nnroth K,Castro KG,Chakaya JM,et al. Tuberculosis control and elimination 2010-50.cure,care,and social development.Lancet,2010,375(9728):1814-1829.doi:10. 1016/S0140-6736(10)60483-7.
[2]刘健雄,钟球.“终止结核病’面临的挑战与应对策略。中国防痨杂志 , 2020.42(4):308-310 doi:10.3969/j.issn. 1000-6621.2020.04.002.
[3]Zhang CY,Zhao F,Xia YY,et al.Prevalence and risk factors of active pulmonary tuberculosis among elderly people in China:apopulation based cross-sectional study.Infect Dis Poverty,2019,8(1):7 .doi:10.11 86/s40249-019-0515-y .
[4]Cheng J,Sun YN,Zhang CY,et al.Incidence and risk factors of tuberculosis among the elderly population in China:aprospective cohort study.Infect Dis Pov erty,2020,9(1):13.doi:10.1186/s40249-019-0614-9 .
[5]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. WS 288- 2017肺结核诊断. 2017-11-09.
[6]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委关于印发《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》的通知.国卫基层发[2017]13号. 2017-02-28.
[7]陈伟，李洋洋，成君,等.我国三个县(区)≥65岁老年人口结核病患病情况的抽样调查分析。中国防痨杂志, 2015,37(10):1061-1066 doi:10 3969/j.issn.1000-6621.2015.10.011.
[8]陈慧娟,李进岚，袁薇,等.贵州省结核病高疫情地区患者主动发现情况分析.现代预防医学, 2019 ,46(19):3540-3543 .
[9]瞿媛，普丽,苏丽敏,等.玉溪市红塔区重点人群肺结核主动筛查模式探究.实用预防医学， 2017,24(8):971-973.doi: 10.3969/.issn.1006-3110.2017.08.023.
[10]李瑾,郭晓芹,李勇，等.2018年上海市松江区本市户籍≥65岁老年人口肺结核主动筛查及其效果分析.中国防痨杂志, 2020,42(4)-:353-359.doi:10.3969/j.issn. 1000-6621.2020.04.010.
[11]全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组全国第 五次结核病流行病学抽样调查办公室 .2010年 全国第五次结核病流行病学抽样 调查报告。中国防痨杂志，2012,34(8):.485-508 .
[12]周琳,陈松华,张钰,等.2005-2014年浙江省老年肺结核病流行病学特征分析. 疾病监测, 2016,31(8):647-650.doi:10.3784/j.issn. 1003-9961.2016.08.00
[13]张玉叶建君 ,杨成凤， 等。2006 -2015年 湖北省老年肺结核疫情特征及 变化趋势分析.中国防痨杂志, 2017,39(2):213-216 .doi:10.3969/.issn. 1000-6621.2017.02.021.
[14]李曙光,张修磊,朱丽,等.三类重点老年群体中活动性肺结核患病率调查.中华流行病学杂志, 2014.35(6):660-663.doi: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2014.06.010.
[15]成诗明,刘二勇,杜昕.老年结核病患者对中国结核病控制的影响.中华流行病学杂志, 2004 ,25(8)655-657.doi:10.376/.issn:0254-6450. 2004.08.004.
[16]李婷，何金戈，李运葵,等.四川省九县(区)主动发现与被动发现结核病患者特征的对比分析.中国防痨杂志, 2018. 40(11):1214-1220.doi:10.3969/.issn.1000-6621.2018.11.013
[17]杨晓明,刘忠达,张尊敬，等.老年肺结核临床特点及中医药治疗概况.结核病与肺部健康杂志, 2018.7(3):213-216 doi:10.3969/j.issn. 2095-3755.2018.03.014.
[18]苏锐，王仲元，陈红兵，等.643例老年肺结核病的临床分析. 中国防痨杂志, 2012,34(5):284-288.
[19]周林,刘二勇,孟庆琳,等.《WS 288-2017肺结核诊断》标准实施后肺结核诊断质量评估分析.中国防痨杂志, 2020,42(9):910-915 doi:10.3969/j.issn. 1000-6621.2020.09.005.
[20]赵竟男，何旺瑞.江西省2012-2017年痰涂片镜检室间质量评估分析.实验与检验医学, 2020,38(2):257 -259.doi:10.3969/j.issn.1674-1129.2020.02.015.
[21]王前，李涛,杜昕，等。2015-2019年全国肺结核报告发病情况分析.中国防痨杂志, 2021,43(2): 107-112 doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2021.02.002.
[22]Miller AC,Golub JE,Cavalcante SC,et al.Controlled trial of active tuberculosis case finding in a Brazilian favela.Int JTuberc Lung Dis,2010,14(6):720-72
[23]Johnsen NL ,Steen TW,Meyer H,et al.Cohort analysis of asylum seekers in Oslo,Norway,1987-1995:effectiveness of screening at entry and TB incidencein subsequent years .Int J Tuberc Lung Dis, ,2005,9(1):37-42.
[24]夏勇,李婷，何金戈，等。2012-2017年四川省9个县(区)主动发现肺结核患者的发病队列分析.预防医学情报杂志, 2019,35(2):194-198.
[25]张灿有，王黎霞,张慧，等.不同发现策略应用于老年肺结核患者发现的成本效果研究.中国防痨杂志，2013,35(10):793-798 .
[26]赵文静. 我国糖尿病患者中结核病病例主动发现策略的经济学评价研究.济南: 山东大学, 2014. doi:10.7666/d.Y2594177。
[27]Mupere E, Schiltz NK,Mulogo E,et al. Effectiveness of active case-finding strategies in tuberculosis control in Kampala,Uganda.Int J Tuberc Lung Dis,2013,17(2)-:207-213.doi:10. 5588/jtld.12.0160.
[28]Zwerling AA, Sahu M,Ngwira LG,et al.Screening for Tuberculosis Among Adults Newly Diagnosed With HIV in Sub-Saharan Africa.A Cost-Effectiveness Analysis. J Acquir Immune Defic Syndr,2015,70(1):83-90. doi:10.1097/01000000000000712.
[29]Yadav RP,Nishikiori N.Satha P.et al.Cost- efectiveness of a tuberculosis active case finding program targeting household and neighborhood contacts in
