高龄老年患者和普通老年患者流感的临床特点

　　摘    要：　目的 探讨老年人流行性感冒（简称流感）的临床特征。方法 收集2017年10月至2018年3月北京医院老年病区确诊的甲型流感和乙型流感老年患者的临床和实验室资料进行分析。结果 47例老年流感患者的总体临床特征：平均年龄（86.47±11.62）岁，近50%的患者合并心脑血管疾病和慢性阻塞性肺疾病；91.5%的患者有发热，最高平均体温为（38.34±0.75）℃，以中低热为主。咳嗽、咳痰的比例分别为74.5%、66.0%。平均氧合指数（283.94±65.93）mmHg。使用奥司他韦治疗后，第2天平均体温明显下降至（37.34±0.77）℃，第3天平均体温降至正常（36.96±0.62）℃，住院病死率为2.1%。年龄≥90岁老人组住院率（100%）和60～<90岁老人组住院率（74.1%）比较，差异有显着性（P=0.015）、需无创通气支持率差异有显着性。≥90岁老人组脓毒症概率更高和第7天治愈率更低。结论 老年患者流感多表现为中、低热，以呼吸道症状为主，病程初期即可出现明显低氧血症。年龄≥90岁老年人组有更高的住院率，需更多的无创呼吸机支持治疗。

　　关键词：　流行性感冒; 高龄; 脓毒症; 老年人;

　　流行性感冒（以下简称流感）是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，每年10月开始我国各地陆续进入流感冬春流行季节[1]。流感急性起病，大多数人呈自限性，但也有部分人出现肺炎或引起基础心肺等基础疾病加重，发展成重症病例，甚至出现脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能不全或死亡。流感病毒在老年人中发病率和死亡率都很高，2010年甲型流感全球大流行曾导致20万例患者死亡，50%～90%的死亡发生在老年人群中[2]。流感病毒也是护理机构暴发疫情的主要原因之一，其发病率为4%～94%（平均33%），死亡率可能接近55%[3]。流感的发病率和死亡率随着年龄的增长而持续增加[4,5]，这可能是由于免疫力衰退和老年人存在较多的基础疾病所致。因此老年流感尤其需要关注。本文总结了47例老年患者流感的临床特征，并比较90岁以上高龄老年患者和普通老年患者流感的临床特点。
 

　　1 、资料与方法

　　1.1 、临床资料

　　收集2017年10月至2018年3月北京医院老年病区所有确诊的甲型流感和乙型流感老年患者的临床和实验室资料。将年龄≥60岁的老年患者作为研究对象，并根据年龄分组，分为≥90岁老人组和60～<90岁老人组，比较流感的临床特征差异。流感的诊断符合国家卫生健康委员会发布的《流行性感冒诊疗方案（2018年版修订版）》确诊病例[1]。

　　1.2、 研究方法

　　1.2.1、 收集一般资料

　　包括年龄、性别、慢性基础疾病等。

　　1.2.2、 临床表现

　　包括发热、肌痛、鼻塞、流鼻涕、咽痛、咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难、乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、消化不良、腹胀、嗜睡、咽红、扁桃体肿大、肺部啰音、肝脾大等症状和体征。

　　1.2.3、实验室检查结果

　　包括核酸检测结果、血常规、C-反应蛋白、肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、肌酸激酶、N-末端前体脑利钠肽、胸部X线片或CT结果。

　　1.2.4、 合并症诊断

　　(1)脓毒症：诊断标准为感染同时伴有序贯器官衰竭评分（sequential organ failure Score,SOFA）≥2分[6];(2)肺炎：以胸部影像检查显示新出现斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液为诊断标准[7];(3)急性呼吸窘迫综合征：符合2012年柏林定义：a.时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内；b.胸腔影像学改变：X线片或CT扫描示双肺致密影，并且用胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释；c.肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭，如果不存在危险因素，则需要进行客观评估（例如超声心动图）以排除流体静力型水肿；d.氧合状态：轻度：Pa O2/FIO2=201～300mm Hg，且呼气末正压或持续气道正压≤5cm H2O；中度：Pa O2/FIO2=101～200mm Hg，且呼气末正压≥5cm H2O；重度：Pa O2/FIO2≤100mm Hg，且呼气末正压≥10cm H2O，如果海拔高于1000m，校正因子应计算为Pa O2/FIO2（大气压力/760)mm Hg[8]。

　　1.2.5、 治疗疗效和临床结局

　　收集治疗用药、体温变化、病毒核酸结果等；使用抗病毒治疗药物临床疗效判断分为：(1)治愈：定义为体温正常，其他临床症状消失，病毒核酸检测转阴；(2)临床治愈：定义为体温正常，其他临床症状消失，病毒核酸未转阴；(3)好转：临床症状（包括体温）好转但未完全正常；(4)无效：临床症状（包括体温）未好转或加重；(5)死亡。

　　1.3 、统计学处理

　　使用Excel及SPSS 16.0软件建表及统计分析。平均数采用±s表示，计数资料采用百分比表示。分组比较中符合正态分布计量资料统计采用t检验，非正态分布的计量资料采用非参数检验；计数资料的统计采用χ2检验及Fisher精确概率法（f<5），以P<0.05为差异有显着性。

　　2 、结果

　　2.1、 临床资料基本情况

　　47例老年流感患者中，男42例，占89.4%，平均年龄（86.47±11.62）岁，其中≥90岁老年人20例，60～<90岁老人27例；其中40例（85.1%）住院接受治疗，门诊治疗患者7例（14.9%）。合并基础疾病：冠心病（44.7%）、高血压病（51.1%）、慢性阻塞性肺炎（44.7%）、肺间质病（23.4%）、糖尿病（36.2%）、脑血管病（48.9%）、阿尔茨海默病（27.7%）、恶性肿瘤（29.8%），很多人同时合并多种基础疾病。在临床表现方面，91.5%的患者表现为发热，平均体温（38.34±0.75）℃，以中、低热为主，分别占59.6%和23.4%，而高热占10.6%，其次为咳嗽（74.5%）、咳痰（66%），少数患者表现为肌肉酸痛（25.5%）、食欲缺乏（10.6%）、消化不良（10.6%）。检查和检验方面，胸部影像学诊断肺炎的占12.8%，患者平均PO2(68.85±14.10)mm Hg，平均氧合指数（283.94±65.93)mm Hg。合并症方面符合脓毒症诊断的占36.2%，平均SOFA评分（2.03±2.25）分。治疗方面，经奥司他韦治疗，第2天平均体温和第1天比较差异有显着性，第3天患者平均体温降至正常。12.8%的患者需要使用无创呼吸机辅助通气。

　　2.2、≥90岁老人组和60～<90岁老人组的比较

　　≥90岁老人组需要住院治疗的比例（100%）显着高于60～<90岁老人组（74.1%）（χ2=6.093,P=0.015）。在基础疾病方面，≥90岁老人组糖尿病和阿尔茨海默病的比例明显高于60～<90岁老人组，两组咽痛的差异有显着性，但在其他临床表现两组差异无显着性，见表1。合并症、实验室检查方面，差异无显着性。治疗方面，≥90岁老人组需要无创机械通气支持（25%）明显高于对照组（3.7%）（χ2=6.365,P=0.041）。临床疗效方面两组比较≥90岁老人组，见表2。

　　表1≥90岁老人组和60～<90岁老人组患者的一般资料和临床表现比较

　　注：*SOFA评分：序贯器官衰竭评分。

　　表2≥90岁老人组和60～<90岁老人组实验室检测和治疗比较[例（%）]

　　3 、讨论

　　流感是由流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，在老年人中发病率和死亡率都很高[9]。由于流感病毒基因多变，可以不断出现新的变异株，因此能够在人群中迅速大范围传播，造成季节性流行，循环往复[10,11]。目前针对流感的临床研究，大部分仍是小于70岁人群的，本组病例平均年龄86.47岁，并且首次探讨了年龄90岁以上患者的流感特点。

　　本组病例有心脑血管疾病、呼吸基础疾病的患者比例较多，和其他文献报道的相似[11]。在临床表现上，发热、咳嗽、咳痰仍然是老年流感的主要症状，但平均体温为（38.34±0.75）℃，以中低热为主，占83%，而高热只占10.6%，并且少数人甚至无明显发热，这和流感普遍特征不一致[12]。消化道症状占10.6%，这和国内其他研究相似[13,14]，但低于美国报道的38%[15]。因此，临床工作中要注意老年患者流感症状的这些不典型特点。

　　合并症方面，肺炎的合并率12.8%，这和武涧松等[16]所作的北京地区流感的回顾性分析相似，其报道的老年人流感并发肺炎的概率为14.7%。虽然很多患者没有明显的肺炎，但平均动脉血PO2为（68.85±14.10)mm Hg，平均氧合指数只有（283.94±65.93)mm Hg，这说明患者已经有明显缺氧，可能原因有以下几个：(1)动脉血氧分压随增龄有自然下降；(2)老年患者肺储备功能下降，炎症反应引起氧耗增加导致低氧血症较快出现；(3)流感全身炎症反应影响老年患者心脏功能，导致肺部淤血，影响肺弥散功能；(4)老年患者肌力减退，炎症状态下肌力进一步下降，肺的通气不足；(5)炎症反应引起肺部基础疾病活动。氧是组织和器官代谢的基础，缺氧是器官功能出现衰竭的核心之一，因此，发现和纠正低氧血症及呼吸衰竭是老年流感治疗中的关键环节。

　　在治疗方面，本组病例接受奥司他韦抗病毒治疗后体温在第2天即有显着降，第3天降至正常。最新的荟萃分析表明，奥司他韦在治疗流感症状中位缓解时间是97.5h[17]，本组病例的平均退热时间更短。本组病例住院病死率为2.1%，这明显低于其他研究报道的水平，原因可能有：(1)早期诊断早期治疗：多数患者是在起病24h之内就明确诊断的，诊断明确后立即甚至部分患者明确诊断前就开始使用奥司他韦治疗；(2)患者引起的器官功能障碍主要是低氧血症和呼吸衰竭，通过氧疗和无创呼吸支持治疗，患者低氧血症很快纠正，减少了缺氧引起的器官的损伤。

　　分组比较中，≥90岁老人组与60～<90岁老人组相比，合并基础疾病的比例普遍要高。临床症状、实验室检查上均无特殊差异。但≥90岁老人组患者的SOFA评分更高，符合脓毒症诊断的比例更高，如果样本量进一步扩大，其差异可能会出现统计学意义。两组患者对治疗均有良好的反应，但在治疗第7天，达到治愈标准的人数≥90岁老人组要低于对照组，这也提示，90岁以上的老年人，流感病毒感染后病毒清除的时间可能会更长。≥90岁老人组需要使用无创机械通气的比例明显高于对照组，这可能同该类患者的肌力更弱、衰弱程度更重有关，需要更多更高级别的呼吸支持。

　　总之，随着我国老年化的进程和生活水平的提高，老年人群越来越多，高龄老年患者，特别是90岁以上的长寿老年人也越来越多。老年人群特别是高龄老年患者流感的诊疗缺少临床试验和临床指南指导，但其出现重症化的比例很高。通过对本院高龄老龄患者的分析，发现老年患者起病更隐匿，临床症状不典型，而初诊时出现低氧血症和呼吸衰竭的情况较多，但早期诊断、早期治疗和有效的呼吸支持治疗，能让患者取得好的疗效，对以后的临床工作，有一定的借鉴意义。本研究的不足之处：本研究为单中心回顾性研究，样本量偏少，其结果需要更多的设计更加严格、样本量更大的多中心研究来验证。

　　参考文献

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