使用腔镜进行甲状腺切除是治疗甲状腺疾病的首选方法，手术治疗的原则是确保甲状腺病变组织的根除并尽量保留正常组织[1].临床中将最大长径≤2cm 的甲状腺结节称为微小结节，这样的结节未凸出甲状腺包膜或手术中触诊不易定性[2,4],给手术治疗带来一定难度； 如果手术中能依靠影像技术条件为手术医师提供准确的即时信息，将会对保证微小结节的切除率及手术效果具有极大的帮助。基于此，我院近期开展以超声对甲状腺小结节进行精准定位下的手术式操作，收到了一定效果，本文将对有关病例资料进行回顾性分析，旨在对甲状腺外科治疗水平的提升有所帮助，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料本组病例资料来源于 2012-07 ~ 2014-12 我院行超声引导下甲状腺结节切除术的病人，共 42例，其中男 14 例，女 28 例，年龄 29 ~68 岁，中位年龄43. 7岁，无手术禁忌症。以上 42 例均经系统病史访查及甲状腺功能检查，通过手术前常规超声检查对甲状腺结节位置、数量、大小及性质进行初步判断，共确定甲状腺结节 52 个，均为未凸出甲状腺包膜的微小结节，结节横径平均0. 81±0. 42cm,上下径平均0. 82±0. 37cm,最大长径均≤2. 0cm; 其中位于上段 14 个，位于中段 22 个，位于下段 14 个，位于峡部 2 个。
1. 2 仪器与方法
1. 2. 1 手术中超声定位方法 本组手术中超声定位由 2 名影像医师配合完成，超声器材采用 SSD-4000Aloka 全数字彩色超声诊断仪，超声高频线阵探头（ UST-5536-7. 5） ,频率7. 0 ~ 13. 0MHz,探头采用低温等离子消毒并用无菌套包裹探头及电缆，病人常规气、静复合麻醉下呈仰卧位，手术者经胸前壁小切口入路，切口打开建立腔镜下视野，暴露甲状腺组织； 手术者结合手术前浅表超声检查手法触诊，同时置入超声探头，于甲状腺表面顺次纵横多角度探查，重点对上下极和腺体边缘探查，进一步明确病变组织方位、结构及周围血管毗邻关系，在此基础上，通过电刀烧灼腺体表面组织进行标记，确认结节在烧灼的气化点下方或旁边，以利于手术者的直观操作。手术中常规行快速冰冻切片检查，以明确性质，结节切除后，利用手术中超声扫查切除下来的甲状腺标本及残留的甲状腺组织，对比标本声像图与切除前结节声像图特征，以此确认结节无残留。
1. 2. 2 评价指标 （ 1） 将手术中甲状腺结节的探查结果与手术前浅表超声诊断结果进行比较，评价手术中超声定位、定性准确率； （ 2） 加强手术后随访观察，评价手术中、手术后并发症发生情况及手术疗效。
2 结果
2. 1 本组 42 例手术均获成功，手术平均用时约34. 5min,手术中超声探查显示结节共 52 个，与手术前结节数符合，其中 23 个结节经手术中手法触诊位置明确，29 个结节因位置较深或质地较软造成不易手术中触诊，但在手术中超声定位下顺利完成手术。手术中、手术后均无血管、气管损伤等并发症发生，甲状腺周围血管及腺体后被膜保留完整； 2 例手术后存在声音低沉及口周感觉异常，但程度较轻微。手术后 1mo 超声复查均未见残余结节，也未出现甲状腺功能减低。
2. 2 手术后病理诊断52 个甲状腺结节中，结节性甲状腺肿 39 个，甲状腺乳头状癌 9 个，甲状腺滤泡性乳头状癌 2个，淋巴细胞增生伴浸润 1 个，嗜酸性细胞瘤 1 个，手术中超声定性准确率 100%,手术前超声预测良性结节的符合率为95. 12%（ 39/41） ,2 个结节良恶性交叉误诊。
2. 3 甲状腺乳头状癌二维声像图，彩色多普勒及血流频谱图
2. 3. 1 甲状腺乳头状癌二维声像图1） 癌灶结节位于甲状腺左叶上极近峡部腺体前缘处，其边界模糊，与周围正常甲状腺组织分界欠清晰（ 图 1 中： 左右侧黑色箭头所指） ;2） 癌灶结节内部回声较偏低（ 与正常甲状腺组织回声比较） ;3） 癌灶结节中心部常伴有砂粒样或针尖样强回声钙化灶（ 图 1 中： 上方黑色箭头所指） .
2. 3. 2 甲状腺乳头状癌彩色多普勒及血流频谱图（ 见图 2、3） 癌灶结节以结节内部血流为主，血流分布异常杂乱： 为粗大的条状动静脉血流信号，结节内部更低回声区异常丰富血流。频谱多普勒峰值血流多出现于收缩期上升支的前 1/3,RI>0. 7.
3 讨论
3. 1 手术前超声预测良性结节与术后病理诊断的符合率较高，是因为甲状腺良性结节在超声图像上有它特异性的表现。从结节周边，内部回声，合并钙化灶，结节的血流特点四个方面与甲状腺恶性结节： 甲状腺乳头状癌有着明显的区别。甲状腺良性结节超声图像特点：1） 结节周边多有完整包膜，与周边正常甲状腺组织有明显的分界；2） 结节多为内部回声均匀的等回声或略高回声；3） 结节内部常合并较粗大的强回声光团或光带；4） 结节血流呈周边环绕的条状动静脉血流信号。
3. 2 甲状腺结节手术治疗的关键问题甲状腺疾病是临床发病率较高的疾病[3,11],其中以结节性甲状腺肿最为多发，随着超声影像技术的不断更新，甲状腺癌的检出率也明显增加。无论是作为良性病变的结节性甲状腺肿还是高度怀疑恶性的结节，均以手术切除为首选治疗方法。临床实践表明，传统甲状腺手术治疗中存在一些亟需重视的关键问题： 第一，手术操作要求非常精确，要尽量减少正常甲状腺组织的损失，如切除过多正常腺体组织，手术后容易出现医源性甲状腺功能减退[4,5],给远期疗效带来影响； 第二，复发是结节性甲状腺手术治疗中的又一核心问题。资料显示，甲状腺结节手术后复发率在 20% 左右[6],大量研究证实近期甲状腺结节的复发与结节的漏切关系密切，如果手术中探查不全面仅处理了明显的结节，造成残留或遗漏，将导致残留复发及二次手术； 特别是恶性结节，如果有结节残留，其肿瘤复发和促使肿瘤转移的危险大大增加[7,12],因此手术治疗要尽可能减少复发机会。以上甲状腺手术治疗问题均对手术者的技术提出了极高要求，而在实际手术操作中，往往有较多的未凸出甲状腺包膜的微小结节对手术者来说难以直接触诊判断，而一些位置深在的盲点病灶（ 如位于实质内的结节） 或病灶组织硬度发生变化（ 如桥本氏甲状腺炎） ,结节也不易探知，给手术者手术切除造成相当的难度。
3. 3 手术中超声在甲状腺结节切除手术中的应用价值手术中超声指导作为手术指引，可以为手术医师提供较直观的治疗信息，是现代外科治疗的体现之一[8,13],其优势已在许多外科手术式中得到了证明； 但借助手术中超声完成甲状腺结节手术仍不多见，仅在少数医院开展应用[9,14].本组甲状腺结节手术中使用手术中超声定位，其目的是从根本上防止术后甲状腺功能减低及手术后复发的可能性。
本组研究中，笔者体会到，因为手术中超声探头可以对甲状腺及其周围组织实现反复的探查，已经可以代替手法触诊，使手术中诊断更为精确； 在超声实时定位指导下，外科医师直观感受性明显增加，可以较从容的对结节大小、边界、位置深度及距包膜距离等仔细观察，明确掌握病灶组织与邻近组织的位置关系，并对结节的良恶性作出准确判断，以指导手术中进一步处理，使手术者手术式选择趋于合理，增加了操作的准确性； 尤其是对小结节的定位优势更为明显[16]; 同时因为减少了反复触诊，还在一定程度上简化了手术流程，缩短了手术时间。本组研究结果显示，52 个结节手术中全部切缘干净，切除范围足够，做到了最大限度减少结节的漏切并确保了正常组织的保留。手术中定性与病理结果 有 高 度 的 一 致 性，显 示 超 声 定 位 准 确率 100%.实践证明，利用手术中超声定位方法指导甲状腺结节的手术摘除，有效指导了操作，最大程度地避免了手术的盲目性，该方法尤其对于微小结节治疗的临床意义更高，值得临床广泛应用[10,15].
参考文献
[1]涂美琳，何俊玲，张正贤，等。 腔镜超声在甲状腺结节手术中的应用[J]. 浙江实用医学，2014; 19（ 1） : 41-43
[2]姜玉新，张波。 甲状腺结节的超声诊断及治疗[J]. 协和医学杂志，2010; 1（ 1） : 34-39
[3]伍波，樊友本，郭伯敏，等。 术中超声在 miccoli 微创手术治疗甲状腺多发肿瘤中的应用[J]. 中华内分泌外科杂志，2010; 4（ 2） : 92-94
