综述
炎症性肠病患者药物依从性影响因素的研究进展徐伟英综述 叶志弘审校炎症性肠病（inflammatory bowel diseases,IBD）包括克罗恩病（Crohn'sdisease,CD）和清病性结肠炎（ulcerative colitis,UC ），是发生在胃肠道的慢性炎症性疾病，患者多反复经受腹海、腹痛、便血等症状困扰，或饮食受限，或多次手术经历，病程长，易复发，需要长期的药物治疗和反复就诊⑴。
药物治疗旨在快速、有效地缓解症状，缩短疾病过程和提高生活质量。药物依从性，是指患者按医生规定进行服药治疗、与医嘱一致的合作行为。\好的药物治疗依从性对成功治疗IBD至关重要。研究[2]表明药物依从性差会导致用药的升级（包括用药别量增加、需要使用激素、免疫抑制剑和生物制剖等）、需要住院或手术治疗。因此，良好的药物依从性对IBD患者是非常重要的，也是成功控制疾病和预防住院和再入院的一个主要因素[3].当前，如何提高IBD ￡者药物依从性，已成为炎症性肠病研究领域一个重要的课题。国外对IBD患者袭>物依从性的研究非常热门，国内由于医护人员对此方面认识不足而缺乏相关研究。现将IBD1、患者药物依从性影响因素的研究现状综述如下：==1IBD患者药物依从性现状roD作为一种肠道慢性炎症性疾病需长期药物治疗。治疗roD的药物很多，有5-氧基水杨酸类制剑（5-ASA）、糖皮质激素、免疫抑制制和生物制刹。为了控制症状、防止疾病的加重和复发，患者往往需要坚持长期用药。然而，有研究[4]报道IBD患者口服药物治疗不依从率可高达40%至72%.Bermejo等[5]研究显示，40% ~ 69%的IBD患者有存在不同程度的不遵医嘱行为。Home[6]等研究发现在1871例IBD患者中，49%患者存在有意不依从，28%存在无意不依从。Sewitch[7]等研究发现在153例IBD患者中，15%患者存在有意不依从，33%患者存在无意不依从，7.2%的患者二者皆有。国内黄海滨[8]等的研究发现，120例清癌性结肠炎患者药物治疗依从性佳仅为41.6%.
2 IBD药物依从性评价工具
目前国外研究IBD药物依从性的评价工具有以下几种：
2.1直接测量法：主要通过检测药物及其代谢产物的浓度来了解药物摄入情况，如：硫唆嘱呤血药浓度的检测。
2.2间接测量法：常用的自我报告法主要有以下几种：
2.2.1药物依从性问卷（Medicine Adherence Report Scales,MARS）[9],该问卷有4个问题，即“你是否有忘记服药的经历？ ”“你是否有时不注意服药？ ”“当你自觉症状改善时，是否曾自行停药？ ”“当你服药自觉症状更坏时，是否曾自行停药？ ”问卷的答案设置为是或否，当回答是时给0分，回答否时给1分，得分越高则提示依从性越好。
2.2.2Morisky 药物依从量表（The Morisky Medication Adherence Scale-8,MMAS-8）[ig],这是一个8条目的量表，前7个条目为2分类，分别得分为1或0分，第8条有5个得分选项（分别为0分。0.25分。0.5分，0.75分，1分），得分越高，依从性越好。这个量表原来是评估高血压药物依从性的，Morisky等人将小于6分，6-7分，8分分别分为轻、中、重3个等级的依从性，Trindade [11]等人将其修改后使得这个量表可以用于IBD患者。这是最近唯一经过验证的IBD药物依从性量表。【1】
2.2.3药物持有率（the medication possession ratio,MPR）依从性通过MPR来评估，其计算方法如下：【2】
MPR=预期的处方期P艮/两张处方之间的间隔IP,MPR[i2]是应用最广泛的一种评估依从性的工具，且被公认是一种有效的、与I临床检测的依从性.（比如血药浓度、药物作用等）相关性好的方法。当MPR大于时认为依从性好，否则认为依从性差。
3 IBD患者药物依从性的影响因素
3.1患者因素：
3.1.1年龄研究表明[13]年轻人药物依从性比年长的人差，这与其他一些慢性疾病，如糖尿病[14]等研究结果相一致。文献报道[15]依从性差对较年轻的IBD患者是一个突出的问题，尤其是那些从儿童医院转到成人医院接受治疗的患者[13.由于学习、工作、外出等原因，年轻的患者更频繁地更换医生，导致他们缺乏一个固定的医生，进而引起依从性差。另外年轻的IBD患者对自身疾病缺乏重视，这些因素造成了年轻患者相对较差的依从性。
3.1.2疾病知识缺乏目前国内IBD发病率仍相对较低，患者文化水平低，医护人员对IBD疾病的认识不足，患者健康教育系统不成熟，这些因素导致患者疾病知识缺乏，尤其是对症状缓解后需要长期治疗的认识不足，这严重导致了患者的依从性差。此外，Home [17]等人发现对药物副作用的担忧会影响到患者的用药。那些依从性差的患者对长期治疗的态度往往是怀疑、冷淡、矛盾的。
3.1.3药物信念患者对药物长期治疗的信念是影响依从性的重要因素。“部分依从性差”通常是无意的，这些患者往往有服药意愿的，但由于种种原因而被中止了，比如忘记了，药费问题等等。而“完全依从性差”则是有意的，他们总是根据自己的意愿停止用药。研究指出[18]对药物治疗必要性的信念被证明影响IBD药物依从性。
3.1.4心理因素 Nahon[19]等研究发现在1663例IBD患者中，分别有41%和11%的IBD患者存在不同程度的焦虑和抑郁情况，而焦虑和抑郁都会降低患者的依从性[2（）].研究报道[21]患者的依从性与抑郁评分成反相关，抑郁得分越高，依从性越差，但焦虑得分与之无关。
3.2病情因素：
研究指出[22]-般患有严重急性疾病的患者依从性普遍较高，而慢性疾病患者长期服药的依从性较低，特别是在初始治疗6个月后服药依从性会明显降低。
Kane[23]等人发现患者的用药依从性与疾病严重程度呈正相关，疾病较重患者用药依从性明显高于病情较轻的患者，这可能与病情较重的患者症状更明显，对治疗及病情更加关注有关；病程较短患者依从性低于病程较长患者，可能与病程较短患者对疾病的知识了解较少，对治疗缺乏正确的认知有关。IBD患者处于疾病缓解期时仍需要长期服药，而此时患者症状往往不明显，因而缓解期的患者在维持用药时依从性较差。
3.3治疗因素：
3.3.1治疗方案用药方案会影响患者的依从性。IBD患者主要的药物治疗包括：
5-ASA （用于轻中度IBD的一线的维持治疗）、激素（用于中重度的活动性疾病）、强有力的免疫抑制剂和生物制剂（通常用于治疗传统药物治疗无效的难治性疾病）[24].患者依从性的好坏很大程度上取决于疾病的药物治疗方案和治疗效果。研究指出[25]在IBD患者中，对5-ASA的依从性差是一个公认而普遍存在的问题。KhanN等[26]发现对持续使用5-ASA的依从性差的患者明显比依从性好的患者复发风险更高。另一项研究则显示[27]ffiD在使用激素时依从性往往较好，这与激素使用时间较短，效果立竿见影相关。
3.3.2药物因素许多研究已经发现[28-29],药物种类越多，每天服药次数越多，疗程越长，患者依从性越差，解决这些问题可能会使依从性增加。每日多次服药方案不是很方便，而且还干扰了日常生活，潜在的降低了生活质量和治疗依从性，导致发病率和复发率的升高。研究表明[30],每日三次、每曰两次和每日一次这三种给药方案中，每曰一次的依从性最高，每日两次次之，每曰三次的依从性最差。
每曰一次的给药方案改善了患者的依从性，进而增加了治疗效果。
3.3.3药物毒副作用1101^尺等[31]指出药物不良反应是患者坚持服药的重要障碍。
Loftus等发现，74%的患者视药物不良反应少作为选择治疗方案的重要前提，Ediger等[33]研究报道13%的患者存在担心药物不良反应而停药或减量现象。5-ASA或免疫抑制剂，作为长期维持治疗，不良反应较大，IBD患者往往担心药物的不良反应或过度用药而影响其药物依从性。
3.3.4患者参与治疗方案制定最新的IBD诊疗指南中明确提到必须鼓励患者积‘极参与治疗决定。研究报道[34]患者参与讨论与决策治疗方案，使他们更好的了解疾病和治疗的理由，在某种程度上让患者自我管理疾病。Robinson等的研究[35]进一步表明，患者自己参与管理疾病，对治疗方案的依从性更好，特别是如果他们已经参与了决策的过程。让患者参与治疗方案的决定也是Department of Health[36]倡导的，通过确保患者在疾病治疗过程中成为关键决策者可以促进患者自我管理，提高治疗的依从性。
3.3.5疾病教育对患者进行多途径、不同方式的健康教育（如发放疾病宣教手册、开展健康讲座、建立网络在线交流平台等），可以提高其对疾病的认识及用药依从性。国内外多项研究均指出实施IBD疾病教育，是提高其药物依从性的有效方式[37-38-39“40*41]
3.4社会经济因素：
3.4.1医疗费用对于IBD患者而言，医疗费用是其关注重点，管理IBD过程对其造成相当大的经济负担[42].较差的用药依从性会导致更高的复发比例和并发症风险，而这会产生更大的卫生保健资源成本，特别是需要住院治疗时[43].根据蓝十字/蓝盾数据库研究[44],依从性差会影响社会资源，因为它提高了医疗住院和门诊费用至少30%.在英国的研究[45],较低的医疗成本和更少的患者就诊与较高的依从性有关。
3.4.2社会支持系统有效地社会支持系统帮助患者获得疾病知识、增强治疗信心，并对患者按医嘱服药有督促作用。研究表明[46]家长在药物使用中的监督程度与孩子的依从性十分相关。
3.5卫生系统因素：
3.5.1卫生服务能力 国内卫生保健机构对IBD患者慢性疾病管理的知识教育和技能培训存在不同的认识差异。其中缺乏经过专业培训的医务人员是目前很多发展中国家服药依从性较低的原因之一[47].
3.5.2医药政策根据ACORN数据库的关于英国人口普查的数据证实依从性差与生活在经济贫困区相关@].在英国，硫唑嘌呤的维持治疗是得到国家资助的。而对于那些领取福利金的或无力支付医药费的患者，硫唑嘌呤是免征医药费的。而在美国，英夫利昔单抗药物使用是进入国家医保体系的。然而，由于我国的国情、医保中心的限制，硫唑嘌呤和英夫利西单抗价格昂贵、需要自费购药，这间接导致了部分经济困难的患者药物依从性差。
3.5.3 IBD医疗团队文献报道[49]炎症性肠病综合护理单元（inflammatory boweldisease comprehensive care units, ICCUs）能够对IBD患者不仅提供高质量的护理，而且还提供多学科管理和连续的护理。最小的IBD团队应该包括一个IBD护士，消化科、放射科医生，外科医生，内镜医生和造口专家。ICCUs不仅为门诊和住院患者提供连续的护理，关注疾病并发症和药物不良事件的发生，而且为患者提供了丰富的疾病自我管理的知识，提高了患者的自主性和药物依从性。
3.5.4临床护理专家的角色护理专家的作用强调改善疾病管理、依从性和患者满意度[5].临床护理专家通过简单的措施（健康教育、积极随访等），改善依从性，从而增加治疗效果。对治疗安全性的担忧和患者的信念已经被认为是依从性差的影响因素[51].张楚等研究也发现，通过专职护士实施健康教育可以提高患者对疾病的认知程度，消除其对治疗的误区，提高依从性。在英国有专门的IBD诊所和IBD护士，研究表明[53]有IBD专科门诊的医院是IBD管理的最佳模型，这会使得IBD患者的依从性更好。IBD护士负责解释治疗的目的和建议、患者的出院随访，及时发现药物副作用，进而促进依从性。IBD护士和患者的密切关系促进了决策过程，.帮助患者选择最合适、副作用最少的治疗方案。研究指出长期的IBD护士角色的发展，其在解决和帮助患者依从性是至关重要[54].据弗莱彻等[55]研究也明确指出积极的出院随访是决定依从性的有效途径。
4 小结
近年来，国内外对IBD的研究进展迅速，而其药物依从性也巳成为研究热点。
由于国内对IBD疾病认识较晚，缺乏相关方面研究，这鞭策我们在今后的临床工作中开展国内药物依从性现状及干预措施等研究，最终实现更科学的IBD疾病管理以达到更好的药物疗效。
