摘要：本文对三种远程医疗流程形式 (即“B-B端”“B-C端”“B-B-C端”服务方式) 的法律关系与民事责任进行了比较分析。
关键词：远程医疗; 服务方式; 法律关系; 民事责任;
“远程医疗” (Telemedicine) 是运用计算机、通信、医疗技术与设备, 通过对数据、语音、图像和视频等资料进行综合传输, 提供医生与病人、医务人员之间“面对面”沟通的新型医疗服务。[1]随着通信技术、诊疗设备的不断发展, 以及远程医疗政策的推动, 我国远程医疗所涵盖的内容也愈加完善, 已经从早期的电话远程诊断、电视监护等, 发展到包括远程诊断、远程会诊及护理、远程教育、远程医疗信息服务在内的所有医学活动;并且由早期单一的“B-B端” (1) 服务方式, 逐渐发展形成了一套适应目前市场需求的服务方式体系, 包括“B-B端”“B-C端” (2) “B-B-C端” (3) 等服务方式。该体系的形成并非一蹴而就, 其间经历了远程医疗市场和政策的摇摆与选择, 同时我国医疗资源分配不均衡的国情也起到了一定的作用。[2]随着远程医疗服务流程参与主体的增多, 其所涉及的法律关系自然比普通的医患关系更为复杂。在美国等远程医疗发达的国家, 可以通过判例完成对远程医疗法律关系和责任承担的研究与规制, 而我国现阶段的远程医疗纠纷较少。因此, 笔者主要以法律风险防范的视角来研究各个服务方式所涉及的法律关系和民事责任承担的问题, 以期对可能发生的远程医疗纠纷司法实践起一定的指导作用。
一、“B-B端”服务方式的法律关系与民事责任
1999年1月4日, 我国原卫生部发布了《关于加强远程医疗会诊管理的通知》 (以下简作《通知》) 。其第七条指出:“会诊医师与申请会诊医师之间的关系属于医学知识的咨询关系, 而申请会诊医师与患者之间则属于通常法律范围内的医患关系。对病人的诊断与治疗的决定权属于收治病人的医疗机构。若出现医疗纠纷仍由申请会诊的医疗机构负责。”[3]该《通知》是目前我国关于“B-B端”流程形式所涉法律关系和法律责任较为明确的阐述, 其对远程会诊作出了“属于医疗知识咨询”的定性, 认为接诊医师与患者之间所形成的法律关系与普通的医患关系无异, 在此种情况下责任主体始终为接诊医院。尽管这样的规定方便了患者确定对应的责任主体, 防止医疗机构间相互推诿责任, 但是会诊医师与申请会诊医师之间真的只是简单的医学知识咨询关系吗?基于该《通知》, 难道会诊医疗机构不用承担责任吗?答案是否定的, 原因有以下两点:第一, 不管会诊医疗机构是否加入或者改变原本正常成立于接诊医疗机构与患者之间的医疗服务合同关系, 只要会诊医师的执业行为满足侵权行为的构成要件, 其所在的医疗机构就需要承担相应的侵权责任。[4]况且该《通知》的相关规定与现行《侵权责任法》相悖。[5]根据下位法不得与上位法相冲突的原则, 该《通知》也不能作为会诊医师、会诊医疗机构的“免死金牌”。第二, 自该《通知》发布以后, 远程医疗经历了将近20来年的发展, 简单的将“B-B端”流程形式界定为医学知识咨询活动, 以单一的法律关系来规范医疗侵权行为已经不符合当下“B-B端”流程形式的发展要求。根据提供会诊意见收费与否和对诊疗决策的影响是否重大来看, 至少得分别考虑以下三种不同情况:
其一, 会诊医师仅仅提供医学知识的咨询, 不参与患者的诊断与治疗方案的决定, 不收取费用。这种情况下, 会诊医师、医疗机构是可以免责的。此种会诊更像是会诊医疗机构对接诊医疗机构的一种远程的医学知识传播, 仅仅就是学术探讨, 完全贴合于《通知》中有关医疗知识咨询关系的本意。发生医疗纠纷时, 由接诊医疗机构负责也无可厚非, 只是需要注意的是, 若会诊医师在提供会诊意见时存在故意或者重大过失而造成患者的权益受到侵害的, 应当向患者承担侵权责任。
其二, 会诊医师提供医学咨询, 不参与患者的诊断与治疗方案的决定, 但收取了接诊医院的咨询费用。此时远程会诊的性质仍然是停留在两方医疗机构间医学知识的咨询活动, 不过会诊医院在其受益的范围承担责任于法、于情都是合理的。接诊医院向会诊医院购买会诊意见, 二者所达成的是医疗信息买卖合同关系, 那么会诊医院就需要对自己所提供的信息向接诊医院承担违约责任。患者与会诊医师、医疗机构不发生合同法律关系, 与患者订立医疗服务合同关系的相对人为接诊医院, 违约责任主体也为接诊医院。
其三, 患者同意接诊医院申请会诊, 且由患者自己付费, 那么会诊医师与接诊医师为共同诊疗关系, 二者共同为患者提供医疗服务。患者与接诊医院、会诊医院都将成立医疗服务合同关系, 当发生医疗纠纷时, 患者可以依据《合同法》来追究两方医疗机构的违约责任;也可以依据《侵权责任法》来追究两方医疗机构的侵权责任, 二者对此承担连带责任。至于医疗机构间内部责任分担的问题, 可以由医疗机构间约定确定;没有约定的, 可以考量会诊意见对诊疗决策的影响。
二、“B-C端”服务方式的法律关系与民事责任
“医疗机构-患者端”的远程医疗服务方式, 是三种流程形式中所涉法律关系和民事责任最为简单的, 所牵涉的主体与传统医患关系的主体相同, 只是这种关系的建立借助了线上平台;该平台可以是实体医疗机构自行开发的, 也可以是向远程医疗企业购买、租赁的。医疗机构通过该平台向患者提供远程医疗服务, 并与患者成立医疗服务合同关系, 发生医疗纠纷时, 医疗机构仍然是对外的责任主体。值得注意的是, 如果医疗机构向远程医疗企业租赁或者购买的线上平台出现技术性问题导致诊疗的延迟、错误而引发医疗纠纷的, 医疗机构可以向企业追究违约责任, 但是接诊医院不能以此为由, 逃避对患者所应承担的责任。
同时, “B-C端”流程形式可以是指“远程医疗企业-患者端”, 因为医疗服务行业有严格的准入规则, 若是由远程医疗企业直接向患者提供诊疗服务, 则该企业必须取得《医疗机构执业许可证》, 并在其所登记的范围内从事执业活动, 所以“远程医疗企业-患者端”所涉及的法律关系与民事责任与“医疗机构-患者端”基本无异。但是出于保护患者合法权益的目的, 尽管该远程医疗企业未取得执业许可证而从事执业活动, 给患者带来损害的, 依然按照《侵权责任法》《合同法》等相关法律规定来追究远程医疗企业的责任。
三、“B-B-C端”服务方式的法律关系与民事责任
“B-B-C端”即“医疗机构-远程医疗企业-患者端”的流程形式, 这种服务方式是当前远程医疗市场上发展前景较好、受各界看好的模式, 也是未来远程医疗服务必将选择和持续推进的模式, 其具有易推广、成本低、各方主体能够达成互利共赢的特点。但是此种流程形式所涉及的法律关系主体最多, 包括接诊医师和会诊医师、各方医疗机构、远程医疗企业、互联网公司、患者等, 因此所涉的法律关系也更为复杂。笔者将以远程医疗企业在流程中的参与度的高低为区分标准, 对所涉法律关系分别进行分析, 这个参与度同时也决定各个主体在整个诊疗服务中所应承担的责任的大小。
(一) 远程医疗企业作为设备与平台的提供者和管理者
远程医疗企业为各方医院与患者建立远程医疗服务关系提供设备和平台, 并对这些设备和平台进行管理, 在远程医疗服务流程中提供技术支持。此种情形容易混淆于“B-C端”, 两者都涉及由第三方提供实现远程医疗的设备和平台, 但是二者的区别也是明显的。“B-C端”中远程医疗企业是作为设备和平台的出售者、出租者, 不参与设备和平台上远程医疗信息的管理, 所赚取的是设备和平台的对价或租金, 并未加入远程医疗服务环节, 不与患者直接发生法律关系。远程医疗企业与医疗机构间是买卖合同关系或者租赁合同关系, 受《合同法》的调整。如果因为设备或者平台的迟延、故障等造成医生误诊、误疗而引发医疗纠纷的, 医疗机构应向患者承担侵权或者违约责任, 同时可要求远程医疗企业承担违约责任。同时, 远程医疗企业还受《产品责任法》的约束, 患者因为设备和平台的缘由造成合法权益受到侵害的, 可以要求企业承担产品侵权责任。而“B-B-C端”中远程医疗企业以提供远程医疗服务所需的设备和平台为前提, 并对这些设备和平台进行管理, 直接参与对远程医疗相关信息的管控, 与实体医疗机构一同为患者提供远程医疗服务。如果因为设备和平台的迟延、故障等造成医生误诊、误疗而引发医疗纠纷的, 远程医疗企业也应一同向患者承担违约或者侵权责任, 因为企业已经加入了对医疗相关信息的传播和质量的管控, 其管理的失误将直接影响诊疗的结果, 进而侵害了患者的权利。但是企业的责任范围应限定在因设备和平台原因造成的损害。换言之, 如果不是设备或者平台的原因导致患者权益受损的, 主要还是由接诊医疗机构承担相应的责任。
(二) 远程医疗企业直接向患者提供诊疗服务
现在市场上大热的“互联网医院”, 是目前远程医疗企业在远程医疗中参与度最高的表现形态;尽管现在大部分的远程医疗企业还没达到能够完全脱离实体医疗机构而独自提供全部诊疗服务的程度, 但是大多数的远程医疗企业不仅开始参与定价, 还直接参与医疗的核心环节———诊疗环节, 直接向患者提供诊疗服务, 充当着整合医疗资源、挖掘远程医疗消费群体、均衡医疗流程内各个主体利益的角色。在这种服务方式下, 除了企业的医疗行业准入资格的问题, 发生医疗纠纷后责任承担问题也尤其重要。在远程医疗企业作为医疗服务的提供方与患者直接发生法律关系时, 该企业与实体医疗机构是合作关系, 共同为患者提供远程医疗服务。对内而言, 二者的利益分配、责任承担可以通过协议约定, 但不得违反法律的强制性规定和公序良俗。没有约定的, 法院在认定责任时, 可以通过考量双方的实际利润分配、过错程度以及诊疗行为是单方作出还是共同完成的等, 来认定各方所应承担的责任。对外而言, 二者作为共同的责任主体, 向患者承担连带责任, 患者既可以主张违约责任, 也可以主张侵权责任。
综上所述, 目前市场上主要的三种远程医疗流程形式 (即“B-B端”“B-C端”“B-B-C端”服务方式) 所涉及的法律关系与民事责任各有不同, 在现行法律体系内, 有针对性的法律规定较少。不过笔者认为远程医疗纠纷的处理还未到亟待立法的地步, 运用现行的法律规范基本能达到明晰各方的法律关系与明确各方责任的目的, 在立法条件成熟之前还可充分发挥司法解释的作用。尽管远程医疗所涉及的合同关系的种类、数量比一般医患关系多, 但是侵权法上的构成要件规定却是同一的。特别是远程医疗活动与传统的医疗活动除了地理位置因素存在差异之前, 其他并没有什么不同, 它们所遵循的诊疗标准是相同的, 医生所采取的均为最佳实践模式。因此, 在处理远程医疗纠纷时, 不可完全脱离普通的医患关系, 而一味的强调远程医疗的特殊性。
参考文献
[1] 中国调研报告网.中国远程医疗市场现状调查及未来走势预测报告 (2015-2020年) [R].中国调研报告网, 2015.
[2]文学斌, 曹艳林, 王将军, 等.远程医疗发展政策法律分析[J].基础医学与临床, 2015, 35 (6) :838-841.
