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【题目】社会医保和商业健康险共同发展探究
【第一章】商业健康险与社会医保协同建设探析引言
【第二章】社会医疗保险和商业健康保险的发展情况
【3.1 3.2】社会医疗保险与商业健康保险面临的挑战和问题
【3.3 3.4】商业健康保险和社会医疗保险协同发展的初步探索
【第四章】商业健康险与医保协同发展的国际经验
【第五章】社会医疗保险和商业健康保险配合发展的政策建议
【致谢/参考文献】医疗保险和商业健康保险相互促进研究参考文献与致谢
第 5 章 社会医疗保险和商业健康保险协同发展的政策建议
正如前文所述，社会医疗保险和商业健康保险协同发展的路径包括两部分，一部分是双方基于自身特点和需求的独立发展，另一部分是在相应制度机制保障下的衔接配合，这两部分缺一不可也并无主次之分，否则都难以实现预期效果。
美国、英国、德国等不同模式的医疗保障体系发展实践和经验也表明，不论是商保还是社保在医疗保障体系中占主体地位，改革趋势就是在促进社保和商保的协同发展。
5.1 建立协同发展的政府保障机制
双方协调配合尤其需要政府社保管理部门对此产生迫切需求，并通过相应制度机制加以保障，促使双方的互动合作。商业保险公司单方向的对接社保，实践证明难以取得实效。在双方共同目标基础上，可以开展多方面合作。
5.1.1 重视提升居民健康保障水平
社会医疗保险保的是基本，且侧重于疾病发生后的医疗费用保障，缺少生病前的预防、健康教育，以及长期护理、失能收入损失等方面的保障和服务。因此，商保可以在社保之外提供额外的健康保障，共同提升健康保障水平。事实上，北京商业健康保险已经在这方面开展了大量工作，如职工补充医保保障了数百万人的社保之外的费用负担，但除此之外，商业健康保险还有很多保障内容，社保可以通过政府购买服务或商业化运作等方式实现双方衔接配合，共同提升医保覆盖面和保障水平。一是开展与社保直接对接的“补充医疗”业务，解决社保制度规定的限额内个人自付额部分、超限额部分、超药品目录及治疗项目部分的保障问题。二是发展各类特定疾病保险、住院津贴保险及长期保障、保证续保的医疗保险等业务，解决患者因病收入减少、支出加大的经济补偿问题，并提供长期稳定的保险保障。三是满足人口老龄化趋势和慢性疾病管理等需要，商保可以提供长期护理保险、失能收入损失保险等业务。四是商保接受政府部门、团体客户的委托，提供健康保障经办管理服务，在不承担风险的情况下，通过专业化经营管理和投资运作，提高单位团体的基金运行效率和稳定性。五是商保对健康管理全程开展服务，例如开展健康管理咨询、评估、VIP 特色服务。使人们在享受国家提供的社会医疗保险保障的同时，可以通过选择商业健康保险产品和服务，满足自身多样化的健康保障需求，获得更加充足的健康保障服务，提高使用效率，经办服务。这些措施都可以通过政府采购或税收等鼓励政策基础上逐步实现，关键在于政府和社保管理部门的需求和决心。
5.1.2 通过政府购买服务提升效率
政府购买服务从国际上看是许多国家社会保障经办管理的运作模式之一。从国内情况来看，政府购买服务也是转变政府职能，建设“小政府、大社会”的一项重要措施。北京市平谷区新农合“共保联办”试点经验表明，保险公司参与基金管理，确实加强了风险管理、降低了运营成本、提高了服务质量，并且减轻了农民负担。新农合“共保联办”试点已经由平谷一个区县增加至 6 个区县。2014年北京开展的城乡居民大病保险试点，也确定选择了密云等 3 个区县农村居民大病保险试点由卫生部门和商业保险公司“共保联办”.从实践来看，这一模式在发挥商业保险机构专业化经营管理优势同时，充分发挥政府管理部门监管作用，在有效降低行政管理成本的同时也加大了对医疗机构医疗行为监督，避免了商业保险公司单独承办时的权威性、监督能力不足，是一个比较成功的试点模式，北京市可以参照类似机制进一步推进各类经办服务工作。
5.1.3 注重解决福利刚性问题
前文论述了职工医保面临着基金收不抵支和待遇提高刚性约束的双重压力。同时，职工医保中的个人账户也存在重复享受待遇、零起付等问题、缺乏共济性等突出问题。由于福利刚性约束，降低社保待遇或取消个人账户以缓解基金运行压力显然都不可行。在商保和社保协同发展视角下，可以采取在封定个人账户用途基础上，允许职工个人账户中资金购买补充性的商业健康保险以提升保障水平。一方面，有效控制了个人账户规模，参保人不再能随意支取、挪作他用；另一方面，在进一步提升民众保障水平的同时，没有增加企业和个人缴费负担，提升了个人账户资金使用效率，增强了资金互济性，也一定程度上可以缓解基金可持续发展压力。
5.1.4 关注定点医疗机构管控
社会医疗保险和商业健康保险的支付对象都是医疗机构，需求方都是参保人群，都有控制成本费用支出的目标，可以说运作原理一致、基础一致、目标一致，在适当的制度保障下，可以共同加强对医疗机构的管理。一是共同建立评估标准体系。侧重于衡量医疗服务机构的服务质量、医疗服务价格、以及患者满意度、依法合规情况等方面。二是由商业保险公司和社保管理部门对医疗机构定期开展评估，并通过不同渠道对医疗机构进行排名和公布，发挥社会公众监督作用。三是共同运用好评估结果。将评估得分低、服务质量差的医疗机构清出目录，实现医疗机构有序进出；通过报销比例等限制性措施引导患者向好的医疗机构就医，实现优胜劣汰；针对不同医疗机构采取不同的费用支付管理方式，共同规范医疗机构诊疗行为。四是探索研究改变卫生行政部门对大型医疗机构药品采购的监督管理，将此职能转交到医疗保险经办机构和商业保险公司建立的联合体，增强商保、社保与药店、药厂在药品价格谈判中的作用，切实减缓医药费用持续上涨态势。
5.1.5 强化参保人员就医行为监督
一是共同建立驻院代表制度，通过在重点医疗机构驻点巡查的方式，实现对参保人员就医行为的全过程监督。商保和社保双方可以联合发挥各自专业性和行政监管优势，全流程的核查诊疗真实性和合理性，促进基本医疗保险基金安全运行和商业保险提升盈利能力，转变以往单纯“买单人”的角色。二是商保和社保可以共同合作，确保报销政策的互补性，有针对性的区分基层诊所、不同等级医疗机构等的报销比例和报销范围，引导患者根据自身情况合理安排就医，有效解决看病难问题。三是共同打击医保欺诈行为。当前医疗保险欺诈已经成为商保和社保共同面临的风险问题，集团化、网络化、异地化发展趋势明显，对于社保部门而言，异地就医带来的欺诈风险日益加大，而受限于管理体制和人力精力问题，难以实地核实，而商业保险公司可以发挥全国性公司优势，配合开展核查。对商保来说，医疗行为监督权威性不够，往往医疗机构不配合，社保部门可以给予有力支持，形成双方优势互补。
5.1.6 着力夯实发展基础
社会医疗保险和商业健康保险的发展基础是信息化，也是双方协同发展的重要抓手，信息化建设具有牵一发而动全身的影响力和作用，可以此为立足点保障和促进双方协同发展。一是持续推进商业健康险信息平台与社保部门的基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。通过三方数据整合，实现电子病历、诊疗信息、费用形式等数据的标准化和规范化，进而为数据汇总分析和对医院、医生及患者的实时监督奠定基础。二是积极推进建立一体化支付结算平台，商业保险公司以健康险信息平台为中介，进而与社保部门支付结算平台对接后，进一步实现商业补充医疗保险的即时结算，这将极大提升理赔服务水平并降低保险公司经营成本，提高经营效率。三是将信息化建设情况等作为社保部门购买商业保险公司服务的前置条件，通过市场机制倒逼保险公司提升信息化服务水平。
5.2 引导商业健康保险不断加强自身建设
5.2.1 提升专业化经营水平
商业健康保险在精算定价、产品设计、核保理赔、客户服务管理等方面都有更加特殊的要求，需要更加专业化的经营和管理。国外发达国家经验也表明，商业健康保险专业化经营程度越高，健康保险在国家经济生活中的作用就越大。同时，提升专业化经营水平是健康保险自身发展的必然选择，也是参与基本医疗保险经办管理和承办城乡居民大病保险等国家试点政策的基本要求。
1.设置和完善适应专业化经营要求的组织机构。专业化经营组织结构按程度不同可以划分为寿险业务附加、健康险事业部、子公司、健康险专业公司四个层次，各有利弊，需要保险公司根据自身战略选择加以实施。必须通过专业化经营，进一步提高决策效率和专业性，建立形成专门的风险控制、信息管理、业务流程等系统和制度，培养建立一支专业化的人才队伍。
2.加强专业的核保、理赔管理。商业健康保险的核保主要考虑疾病发生率、损失率而非死亡率，需要密切关注逆选择风险，必须与社会医疗保险制度相衔接与吻合，这些都决定了健康保险核保较一般寿险核保环节更多，管理要求更高。
理赔同样存在索赔量大、环节多、风险管控难等多种现实问题，更需要保险公司制定专门的核保理赔制度，建设与健康保险要求相适应的管理体系和处理流程。特别要扭转“宽进严出”的行业不良形象，通过制度保障“严进宽出”.
3.加强专门的统计和考核管理。保险公司必须对健康保险业务实现分险种单独核算，全面把握每一个健康保险产品的经营情况和盈亏状况，科学评价其投入产出，为公司内部资源配置提供合理依据，这也是合理厘定健康保险产品费率的基础。
4.组建专业化人才队伍。北京健康保险人才队伍建设虽然取得了一定成绩，但与健康保险专业化发展提出的技术、管理等方面的要求相比强还是有较大差距。各保险公司需要千方百计加大人才培养和引进力度，建立起一支包括医疗管理、核保、理赔、精算、产品开发、医疗统计分析、销售等各方面的高素质人才队伍。保险行业协会也应当结合保险销售从业人员销售资格分类管理制度的推进，进一步研究建立销售人员健康险销售资格考试制度，提升健康保险销售人员的专业素质，避免由于专业能力不足而产生销售误导问题。
5.在保险公司自主选择专业化经营的同时，监管部门可以通过设定参与试点项目前置条件、加大健康险理赔服务能力等信息披露力度等措施，有效引导保险公司提升专业化经营能力，形成优胜劣汰机制。
5.2.2 创新产品和改善服务
1.加快推进健康保险产品和服务创新。北京商保面临的突出矛盾是有效供给不能满足人民群众多层次的健康保障需求。保险公司可以在商业健康保险产品的责任细化、客户细化、产品和服务特色上下功夫，始终围绕人的健康需求（图5.1）这一永恒主题，深入推进产品创新。从各国实践来看，各经营商业健康保险的公司，基本上都将自身定位为提供全方位健康保障服务的企业。比如，对与健康状况良好或处于亚健康状况的人群，可以提供健康评估、教育等预防保健方案；对于健康状况发生急性改变的，可以提供疾病保险和医疗费用保险、住院津贴等，这些产品都可以针对不同细分客户群和不同保障需求实现差异化；对于健康状况发生慢性改变的人群，可以提供长期护理保险，开发医疗、护理、康复、养老等“健康保障+健康服务”相结合的产品。
2.制定鼓励创新等保护性监管措施。保险监管部门在明确健康保险重点发展领域的基础上，需要合理制定包括鼓励创新、规范经营、强化服务、产品备案保护等监管政策，引导保险公司加大产品和服务创新力度，有效满足市场真实需求，引导健康保险走上良性循环的轨道。
5.2.3 加强信息化建设
信息化建设对商业健康保险高效可持续发展意义重大。保险公司推进商业健康保险信息化建设，可以为产品开发和经营管理提供基础保障，通过信息系统实现数据挖掘和信息化处理；可以支撑起多样化的客户健康管理服务需求，实现治未病管理；可以加强欺诈风险管理，有效遏制不规范诊疗行为。当前，保险公司重点是支持和推进行业健康保险信息平台建设和完善，提高健康保险承保理赔数据质量，完善信息系统功能，开发可以收集、统计、分析客户健康信息和风险分析结果的个人健康档案管理功能；构建包含医疗、诊疗和卫生资源信息的医疗卫生资源信息库，实现服务操作、服务状况监控和服务质量管理等各项功能，成为促进商保又好又快发展的基础性平台。
5.2.4 强化风险控制和医疗成本管理
保险公司实现控制保费上涨、实现经营盈利等目标的关键在于控制赔付成本，一般保费的 70%到 90%都用于医疗赔付。保险公司的承保风险主要体现在逆选择问题，赔付风险主要体现在被保险人接受过度医疗服务和欺诈骗保等方面。
1.加强对医疗机构的管理。一是探索建立保险公司专属的医疗服务机构网络。如保险公司与医院签订合作协议，引导被保险人就医只能或主要在保险公司合作医疗机构中选择。再比如，投资医疗机构，通过资本纽带强化医保合作，能够使二者利益趋同，促进保险业与医疗服务产业的优势互补，但也需要较强的资金实力，以及医疗服务行业整合和管理能力。二是改革费用支付方式。逐步从后付费向预付费制度转变，或者两者结合，更好地促使保险公司和医疗机构共享经营结果、共担经营风险。三是建立医疗服务审查制度，通过医疗服务使用情况监测、第二诊疗意见制度等方式强化对医疗机构管理，控制不合理费用支出过快增长。
2.加强对保险客户健康状态和健康风险的服务管理。一是致力于降低疾病发生和损失。被保险人从健康到发生疾病，到发生高额医疗费用事件是一个渐变的过程，保险公司可以关注这个过程的每一个重点环节，提供健康评估、健康咨询、慢病管理、健康教育等全程健康风险管理服务，降低被保险人发生疾病的概率和医疗费用支出。二是实施客户品质管理，防范客户逆选择和道德风险。保险公司不能简单地以赔付结果来判断客户的品质，将赔付率高的客户列为“劣质”客户，通过加费或拒保的方式防控风险。而要基于医疗数据分析和行为管理的基础上分析客户品质，加强核保管理，控制入口风险。三是建立客户健康档案，多渠道获取客户健康状态和就诊等方面的信息，便于客户、保险公司和医疗服务提供机构随时查询权限范围内的健康信息。四是建立被保险人“黑名单”制度，记录存在不如实告知、提供虚假健康材料、骗赔等欺诈行为的客户信息，并逐步建立行业共享制度。
5.2.5 探索推进健康保险产业链拓展和整合
国际较成功的健康保险公司都积极参与了健康保险相关健康产业领域拓展和资源整合，提供和实施健康及其衍生产品的服务，如医疗、老年护理、康复等，逐步实现促进健康保险业务持续良好发展，增强风险管控能力，拓展利润来源的目标。商业健康保险公司参与健康保险相关产业链拓展目前还处于探索阶段，未来可以分阶段分层次推进健康产业链发展。一是通过战略协议和网络联盟等方式，与医疗机构形成长期稳固的合作模式，实现利益共享和风险互担。二是发挥保险资金运用优势，积极探索参与公立医院改革，通过参股、战略投资等方式加强对医疗机构控制。三是进一步向健康产业链上下游延伸，与健康管理、体检、康复、护理、甚至养老等专门机构合作，打通健康养老服务产业链，形成一体化的发展态势。
5.3 优化商业健康保险和社会医疗保险协同发展的环境
包含商业健康保险和社会医疗保险两个子系统的医疗保障系统，不仅仅涉及内在子系统的相互影响和协同演进，也涉及外界环境因素而对医疗保障体系发展造成影响。从促进商保系统发展的角度看，主要涉及两个方面。
1.保险监管政策的调整和变化。商业健康保险仍处于发展的初级阶段，需要不断加强专业化的监督和指导，规范经营行为，维护良好的市场秩序。一是健全商业健康保险法律制度体系，根据国务院关于健康保险发展的新精神及时修订《健康保险管理办法》，促进产品创新、完善定价机制，提升商业健康保险保障和服务能力。二是大力支持商业健康保险专业化发展。通过监管政策引导等措施，如完善行业准入标准，明确政策性业务专业化要求，减免经办业务的保险保障基金和监管费等，来引导保险机构加大资源投入、完善组织机构设置，不断加强健康保险专业化能力建设。三是整合行业力量，制定健康保险理赔服务、经营规范等行业性标准，规范市场主体行为，提高行业服务水平。四是强化行业监管部门与卫生、社会保障、工商等合作机制，进一步改善市场环境。
2.政府鼓励和支持政策。国务院近两年已经连续出台三份涉及商业健康保险的高规格文件，把商业健康保险地位提到前所未有高度，也提出了一些具体的支持政策。最现实和最迫切的就是税收支持政策。一是对于商业健康保险供给方，如保险公司经营商业团体补充医疗保险，利润免征所得税；第三方管理业务收入尤其是保险公司经办各项基本医疗保障项目和健康管理服务项目的收入免征营业税，从而鼓励和刺激保险公司更好更多地提供商业健康保险市场供给，更积极地参与医保体系建设。二是对于商业健康保险需求方，如明确企业团体购买商业企业补充医疗保险、其他健康保险享受与同样的待遇，并适当提高的税前列支比例；个人购买商业健康保险的保费可在个人工资收入的一定比例内免交所得税，鼓励企业和个人出资提高医疗保障水平，进一步激发市场的有效需求。（图略）
