人口老龄化是当今世界面临的重大社会问题之一.我国是世界上老年人口最多的国家,人口老龄化现象呈现出高龄化严重、未富先老等问题.根据第六次人口普查的数据,截止到 2010年底,我国需要护理的部分失能和完全失能的老年人口已经增加到3300万人,占老年人口比重的 19%,其中完全失能的老年人占1100 万人.这些数据显示,在老年人口急剧增长的背景下,患有疾病需要长期照料护理的老年人口也在不断增加.同时,由于计划生育的推行和民众观念的改变,我国家庭规模日渐缩小,依靠家庭成员解决老年人护理问题并不现实,传统的家庭养老模式已经不能满足老年人的护理需求,社会应当承担起解决老年人养老护理问题的责任.笔者认为,我国应当引入长期护理保险,结合我国的实际建立起长期护理保险制度,解决人口老龄化带来的养老护理困境.
一、长期护理保险制度概述
(一)长期护理保险的概念
长期护理保险是一种新型的险种,起源于美国,由残疾人收入保险发展而来.美国纽约州保险部对长期护理的定义是:"长期护理是指那些由于意外、疾病及衰弱的人因在一个较长的时期内丧失从事基本日常生活活动能力而需要较宽泛的医疗、个人及社会服务." 美国健康保险学会认为长期护理包括医疗照料、社会照料、居家照料、运送照料或其他支持性的照料.
长期护理保险是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失,生活无法自理,需要入住长期护理机构,譬如安养院等接收长期的康复和支持护理或在家中接收他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险.长期护理保险的功能在于,在人们年轻时,通过个人或单位雇主缴纳保险费的方式购买长期护理保险,在其年老自理能力出现困难时,长期护理保险提供保险金赔付,用于护理费用的支付,使老年人能够安度晚年.
(二)长期护理保险制度模式
笔者通过对部分发达国家建立的长期护理制度进行分析,认为根据实施主体的不同,长期护理保险可以分为两大类:一是由商业保险公司作为经营主体,采取自愿保险的方式,属于商业保险的范畴,以美国为代表;二是由政府作为管理主体,采用强制保险的方式,属于社会保险范畴,以日本、德国为代表.以下笔者分别对这两种制度模式进行分析.
1. 美国的长期护理制度模式.美国是长期护理保险出现较早的国家,始于20 世纪70 年代中期,属于商业性健康险,采用自愿保险的方式,承保内容是被保险人在医院或在家中因接受各种个人护理服务而发生的相关管理费用.其长期护理服务主要包括护理院、辅助护理设施和家庭健康护理三种方式.这种长期护理保险是在美国发达的商业健康保险市场和较高的人均收入的基础上建立起来的,是美国最为重要的健康保险产品之一,能够充分满足美国社会各阶层的保障需要.
2. 日本、德国的长期护理制度模式.日本于 1997 年 12 月制定《护理保险法》,决定建立护理保险制度,并于 2000 年 4 月 1 日正式开始实施全民长期护理保险计划.这样,日本长期护理保险正式加入社会保险体系,由日本 3300 多个地方政府进行管理.
它强制性地要求 40 岁以上的日本人必须参加这种保险,当被保险人发生护理费用支出时,通过申请和认定,将会得到护理保险制度所提供的各种护理服务,包括居家服务和设施服务两种.德国于 1995 年将长期护理保险引入社会保险,与日本不同的是,它是一种在强制的基础上自愿参保的保险,法律规定每个参加法定医疗保险的人,在他的法定医疗保险机构参加护理保险或参加商业保险的人必须参加一项商业护理保险,这就是"护理保险跟随医疗保险原则".
这些发达国家发展长期护理保险制度的经验对我国建立长期护理保险制度有很大的指导意义.
二、我国人口老龄化现状对建立长期护理保险制度的影响分析
我国人口老龄化趋势显着,这对在我国建立长期护理保险制度有巨大的影响.
(一)我国人口老龄化发展迅速、对长期护理服务需求大
1.2006 年,全国老龄工作委员会办公室发布了《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》,认为 21 世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会,预测到2050年,我国老年人口总量将超过4亿,老龄化水平推进到 30%以上.经过相关预测分析,我国将在 2028年进入到老龄社会(65 岁及以上人口占总人口的 14%以上),从2001 年进入老龄化社会,到 2028 年进入老龄社会,仅用时 27 年,对于其他发达国家,德国用时 40 年,美国用时 71 年,法国用时115 年,相比之下,我国老龄化的发展速度是相当快的.
2. 由于人口老龄化发展迅速,老龄人口激增,老年人口的健康问题也日趋严重.因疾病、伤残、衰老而失去生活自理能力的老年人口数量增加,需要长期护理的老年人口增多,据资料显示,城乡日常生活完全不能自理的老年人 1208 万,占老年人口比重的 6.8%,有部分自理困难 2824 万,占老年人口比重的 15.9%.老年人中,认为自己日常生活需要照料的比例为 13.7%,其中 79 周岁及以下 10.2%,80 周岁及以上 39.9%.以上数据说明,未来几十年内,我国老年人口的生活照料问题将显得尤为突出,社会对养老护理服务的需求会非常大.
(二)"未富先老"和地区差异
1.我国老龄化存在"未富先老"的现象.我国于 2001 年就进入了老龄化社会,老龄化发展速度快,但由于人口众多,虽然经济总体发展水平良好,人均GDP低,这种老龄化发展速度与经济发展水平不匹配的现象就是"未富先老".目前我国还不具备应对人口老龄化的经济实力,这种老龄化发展速度与经济水平不同步的矛盾背景下,我国在解决老年人医疗、护理等方面的需求问题上就显得困难重重.
2.我国老龄化现象还存在着地区差异的问题.其一,地区发展不平衡.中国人口老龄化发展具有明显的由东向西的区域梯次特征,东部沿海经济发达地区明显快于西部经济欠发达地区,以最早进入人口老年型行列的上海(1979 年)和最迟进入人口老年型行列的宁夏(2012 年)比较,时间跨度长达 33 年.其二,城乡倒置严重.随着经济的发展,以及城市化进程逐渐加快,农村大量剩余劳动力涌入城市,往往造成老年人和少年人口留守农村,这会大大促进农村的老龄化进程.
(三)家庭结构逐渐缩小
我国自推行计划生育政策后,人口出生率显着下降,家庭结构逐渐缩小,出现大量的"四二一"、"四二二"的家庭模式,未来独生子女照料一个或多个老人的现象将会普遍存在.目前社会竞争压力巨大,如果仅仅依靠家庭养老,让子女承担老年人的护理工作,会让子女背上沉重的包袱,工作和家庭很难两全.
总之,我国老龄化发展迅速,老龄化进程与经济发展水平不相适应,加上我国家庭规模逐渐缩小等问题,老年人对医疗护理、日常照料的需求越来越大.如果这些需求得不到满足,不仅无法保证老年人的权益,并且会影响到家庭和谐和社会安定,引发社会问题.在这样的背景下,在我国建立起长期护理保险制度非常有必要.
三、我国长期护理保险制度模式的选择
我国正处于社会主义初级阶段,经济不发达且人口众多,对于发达国家的长期护理保险模式需要借鉴但不能照搬,应当结合中国的世纪制定出符合中国国情的长期护理保险模式.
上文所述的两种长期护理保险模式单独在我国实行是行不通的.
1. 美国的商业长期护理保险模式.美国的商业保险模式是建立在美国较高的人均GDP和相对成熟的商业保险市场的基础之上的.若我国采取完全的商业保险模式,会有许多老年人无力支付高昂的保险金,放弃参加长期护理保险,无法解决整个社会老年群体面临的养老护理需求的问题.目前我国商业健康险在医疗保障事业中所能发挥的作用太小,在这样不成熟的保险市场中建立商业长期护理保险可能会面临许多问题,例如风险控制机制不完全、道德风险高等.因此,在我国建立完全的商业长期护理保险制度是不可行的.
2. 日本、德国的强制性长期护理保险模式.日本、德国的长期护理保险是社会保险,纳入到社会保障体系之内,有极高的覆盖率,这是建立在两国成熟的社会保障体系和雄厚的经济实力的基础之上的.我国社会保障体系不健全,经济不够发达,若建立社会保险模式的长期护理保险制度会出现很大的困难.其一,国家和地方财政无法支巨额的护理保障费用;其二,我国人口老龄化呈现出地区差异和城乡倒置的特点,在经济发达的地区,长期护理保险仅能保证老年人的基本护理问题,无法满足老年人高质量的要求,在经济落后的地区尤其是农村,由于长期护理保险是强制性参加的,部分低收入人群可能无法负担保险费用.因此,在我国建立统一的强制性长期护理保险制度也是不可行的.由于上述理由,我国的长期护理保险事业的发展不能完全按照美国商业性长期护理保险制度来进行,也不能完全按照日本、德国的强制性长期护理保险制度来进行.笔者认为,应当在我国建立起以强制性护理保险为主,商业性护理保险为辅的长期护理保险模式.
1. 强制性长期护理保险为主.强制性长期护理保险属于社会保险范畴,前文提到,由于老龄化趋势显着,城乡及各地区老龄化水平有差异等一系列原因,建立起覆盖全国的长期护理保险十分有必要,笔者认为,必须将长期护理保险纳入到社会保险中来,才能保证所有老年人享有养老护理的待遇.但是,我国建立的强制性长期护理保险应当属于基本长期护理保险,有自己的特点:
(1)范围广:长期护理保险应当覆盖城乡所有人口,满足其基本的养老护理需求;(2)水平低:我国经济实力不足,长期护理保险所提供的保障应当与社会主义初级阶段的经济水平相适应,为广大老年人提供最基本的服务;(3)三方负担:长期护理保险费用应当由个人、社会、政府三方共同负担.由于我国地区经济发展不平衡、老龄化程度不同,在承担比例方面应当结合各地的具体情况进行调整.例如,在极度贫困地区,社会和政府承担大部分费用,个人承担较少费用;中等收入地区,单方承担比例大致相等.分别采取不同的缴费比例,可以满足各类人群的需要.
2. 商业性长期护理保险为辅.我国人口老龄化严重、发展迅速,家庭养老功能不断减弱,都导致老年人对于养老护理的需求增多,商业性长期护理保险在我国具有极大的发展空间.强制性长期护理保险保障的是最基本的养老护理需求,对于经济发达地区及收入水平高的行业来说,这种护理保险完全无法满足自身的需求.商业健康保险公司推出的商业性长期护理保险可以给这部分老人提供更多地选择机会.作为强制性长期护理保险的补充,商业性长期护理保险的推出可以提高养老护理的水平,满足更多人的需求.以强制性长期护理保险为主,商业性长期护理保险为辅的长期护理保险模式既可以保证长期护理保险的覆盖范围和程度,又可以提高养老护理的水平.但是,随着经济的发展,我国的长期护理保险制度模式也要作出相应的调整,当经济发展到一定水平,应当建立起高层次的政府强制执行的全民长期护理保险模式,公民只承担少部分的保险费用,享受更高层次的养老护理服务.
四、建立符合我国国情的长期护理保险制度
(一)建立健全相关法律法规
日本的《护理保险法》为护理保险制度提供了法律规范和保护.青岛市在 2012 年出台了《关于建立长期医疗护理制度的意见(试行)》,规定了长期医疗护理覆盖人群、办理方式、护理保险资金来源、资格准入等内容,对于在青岛建立长期护理保险制度有积极的意义.我国应当尽快出台《长期护理保险法》等,明确长期护理的内容、运作方式、投资方式等,规范长期护理保险市场,推动长期护理保险的发展.同时,还要制定长期护理保险的行业法规,建立监督机制,明确管理部门,确保护理制度的实施效果.
(二)明确护理服务的等级划分
上由于护理服务的内容非常广泛,而被保险人的需求各不相同,因此划分护理等级,对确定护理服务保险金支付额、实现资源的有效配置至关重要.我国尚未建立统一的护理等级评定标准,无法满足老年人多层次、多元化、多选择的现代医护服务需求.
我国应当建立适宜的护理等级政策,将护理等级科学细化.建立起专业的审查机构,对老年人的健康状况、自理能力来评判老年人是否应当接受长期护理,接受什么程度的长期护理,应当缴纳的费用等等.在接受护理服务时,专业的护理人员应当及时记录老人的身体状况,定时测评,决定是否更改服务等级,以便达到更好的服务效果.
(三)加快培育我国护理产业市场
医疗护理的专业水平和服务质量是长期护理保险制度生存发展的根本,我国护理机构和护理人员严重缺乏,无法保证护理服务的质量,这会导致长期护理服务无法满足广大老年人群体的需求,不利于长期护理保险制度的发展.我国应当加快配套服务设施的建立,提高护理机构数量和护理人员专业水平,满足老年人群体的需求.
1. 健全护理机构,建立护理公司.我国长期护理市场有极大的发展空间,需要发展更多地护理机构,提供医疗护理、生活照料等各项服务.一方面,应当加强护理机构的设施建设.政府应当发挥作用,通过财政筹资完善医疗护理机构的硬件措施,给老人提供功能齐全、安全舒适的环境.同时加强护理机构的规范管理,根据各地区不同的护理需求,制定规章制度、服务标准,力求护理机构的规范化管理.另一方面,在市场经济的条件下,需要依靠市场之手,促进养老护理走向职业化道路,成立专业的护理公司.护理公司之间的竞争也可以促进护理机构不断提高自己的护理水平,最终使老年人享受到更好地护理服务.
2. 培训专业护理人员,发挥志愿者力量.其一,要强化医护人员的专业培养,建立起专业的服务队伍.例如在卫生院校开设长期护理服务课程或建立专门的护理培训学校,培养更多专业人才;对医护人员进行细致划分,明确医疗、康复、护理等各个阶段的服务标准,提高护理的效率质量;拓宽护理培训内容,加入心理培训课程,在护理服务中给予老年人更多的心理慰藉.其二,建立长期护理志愿者制度,充分发挥志愿者力量.尊老爱幼是我国的传统美德,在长期护理保险制度中纳入志愿者制度,一方面可以解决老年人精神养老的问题,年轻的志愿者可以极大的安抚老年人寂寞的情绪,充实老年人的精神世界;另一方面充实年轻人的生活,还能促进敬老爱老的社会风尚进步.建立志愿者制度还要注意一些问题,一是对志愿者进行专业的护理服务与技巧培训,使他们能较为专业地处理老年人的基本护理问题,二是建立志愿者服务"储蓄"制度,对于参加长期护理服务的志愿者,把他们的服务次数和质量以一定形式记录下来,在他们年老后可以依据这些记录有限享有护理服务.这种制度会激发志愿者的工作热情,更好地为老年人服务.
人口老龄化在我国呈现出程度深、发展速度快、地区差异大和城乡倒置等特点,笔者认为,有必要在我国建立长期护理保险制度.我国的基本国情决定了在我国发展长期护理保险制度会遇到极大的阻碍,这些阻碍决定了我国现阶段既不可能建立完全强制性护理保险制度,也不可能建立完全商业性护理保险制度.
笔者认为,应实行以强制性长期护理保险为主,商业性长期护理保险为辅的护理保险制度.针对长期护理保险制度建立的困境,笔者从法律建设、护理等级划分、护理市场完善等方面进行分析,力求建立起健全的长期护理保险制度,切实保障老年人群体的养老护理需求,实现家庭、社会的和谐发展.
