摘要：商业口腔保险是指投保人向保险人 (通常指保险公司) 交纳保险费, 在保险合同提供保障的有效时间内, 保险人按照合同规定, 对于被保险人因可能发生的口腔护理、预防及诊断治疗所造成的费用支出承担赔偿保险金责任的商业行为。从我国商业口腔保险的现状出发, 阐述了居民不愿意额外购买商业口腔保险、设立时间短、社会认知度低、缺乏专门的法律法规、被保险人需要到指定的医疗机构就医的不足, 并对此提出了提高居民对商业口腔保险的认可度、优化口腔保险产品、保险公司应与更多的医疗机构合作以及保险业协会出台专门的有关口腔保险的制度的优化建议。
关键词：商业口腔保险; 保险公司; 投保人;
1 商业口腔保险的概述
1.1 商业口腔保险的含义
商业口腔保险, 指投保人向保险人 (通常指保险公司) 交纳保险费, 在保险合同为被保险人提供有效保障的时间内, 保险人按照合同规定, 对于被保险人因可能发生的口腔护理、预防及诊断治疗所造成的费用支出承担赔偿保险金责任的商业行为。商业口腔保险属于人寿保险中的健康保险。
1.2 我国商业口腔保险的现状
商业口腔保险在我国的保险中通常称为牙科保险或齿科保险。保险的保障期限通常是一年, 有儿童牙科保险与成人牙科保险之分。投保人需要在保险人提供的一定范围内指定医疗机构。赔付方式大多为网络内支付, 即保险公司直接向医疗机构进行支付, 被保险人无需垫付;只有少数的采用报销的形式。口腔保险的保障责任一般分为四类, 包括保健治疗的保险责任、基本治疗的保险责任、复杂治疗的保险责任和意外治疗的保险责任。
1.2.1 设有口腔保险的保险公司较少
从原中国保险监督管理委员会的官网上能够查询到, 在国内, 设有口腔保险产品 (包括“牙科保险”及“齿科保险”字样) 的保险公司共有24家, 占所有保险公司 (包括人身保险公司和财产保险公司) 总数的13.71%。其中, 10家财产保险公司、13家人身保险公司以及1家养老保险公司。显然, 设有口腔保险产品的保险公司并不多。这表明, 在保险公司方面, 对该类产品的重视程度还不够。
1.2.2 口腔保险多数以附加险的形式存在
在上述的24家保险公司中, 在原中国保险监督管理委员会备案的口腔保险产品共有59件。其中, 属于附加险的占了大多数, 有38件, 例如昆仑健康保险股份有限公司的一款名为“皓齿牙科医疗保险”的产品。而属于主险的只有21件, 仅占35.59%, 例如安盛保险有限公司的一款名为“‘汇益丰盛’高端个人牙科医疗保险”的产品。这也就意味着口腔保险目前仍然不是保险公司的主要保险产品。
2 目前我国口腔保险存在的不足
2.1 居民不愿意在参加了社会保险后再额外购买商业口腔保险
有关数据显示, 截至2017年末, 全国共有11.7644亿人参与了基本医疗保险。在这个几乎全民参保的时代, 大多数人通常都会忽略商业保险, 认为既然有社会医疗保险, 就没有必要再额外付费购买商业健康保险, 对商业口腔保险更是如此。一方面, 很多中老年人仍然有“牙疼不是病”的错误观念。我国口腔健康普查显示, 尽管老年人牙齿丢失率远高于中青年人群, 但前者的就医率却不高。第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示, 与十年前的第三次全国口腔健康流行病学调查相比, 居民口腔健康素养水平和健康行为情况均有不同程度的改善。但是, 国家卫生和计划生育委员会仍表示, 居民对口腔健康的重视程度和保健意识仍有待提高。另一方面, 有很多人会以为商业口腔保险属于高端医疗范畴, 认为自己没有必要花多余的钱去享受高端服务, 因此也不愿意购买商业口腔保险。
2.2 设立时间短, 社会认知度低
我国的首个口腔保险设立于2010年, 是由中国人民保险公司在北京、上海推出的以主险形式存在的牙科护理保险, 名为“守护专家牙科医疗保险”。该款产品主要包括三个保险责任:第一, 传统牙科保健的保险费;第二, 口腔疾病的预防、诊断和治疗;第三, 医疗事故保险费。由于商业口腔保险的设立时间较为短暂, 且无论是保险公司还是医疗机构都并无任何宣传, 因此社会上人们对于口腔保险的认知度都普遍低下。
2.3 缺乏专门的法律法规
此外, 我国还缺少专门的口腔保险的法律法规。像日本的《口腔保险法》、美国的《口腔保险示范法规》, 这些都是在基本保险法律中涉及的口腔保险的基础上, 再额外颁布的有关口腔保险的法律法规。专门为口腔保险制定法律法规有助于人们对口腔保险的认识, 促进保险公司对口腔保险类产品的研发, 从而有利于口腔保险业的持续发展。而目前, 在我国则还没专门的口腔保险法, 这令口腔保险难以发挥其特有的功能。
2.4 被保险人需要到指定的医疗机构就医
保险合同上通常规定, 被保险人正在该公司指定的牙科诊所接受治疗。公司对医疗事故保险的支付不承担责任。与社会医疗保险一样, 目前市面上的商业口腔保险也需要被保险人到合同指定的医疗机构进行治疗时才能对治疗费用进行报销。但与社会医疗保险不同的是, 商业口腔保险中能选择的医疗机构更少, 有的甚至没有选择, 即一个保险产品仅与一家医疗机构合作。这对于离指定医疗机构很远, 或者甚至所在城市没有指定机构的人来说都是非常不方便的。而这种不方便的因素就会使得投保人的能选择的口腔保险产品更少, 不利于商业口腔保险的发展。
3 对口腔保险的优化建议
3.1 提高居民对商业口腔保险的认可度
面对人们对商业口腔保险的不知情或者不认可, 必须加大宣传与推广力度, 提高其在居民心中的地位。首先应该向广大居民明确区分社会医疗保险与商业健康保险的不同。社会医疗保险属于基本医疗保险, 而商业医疗保险属于补充医疗保险, 这两种医疗保险分别拥有不同的职能, 各司其职。就保障程度来说, 社会医疗保险的保障程度较低, 一般是最基本的部分, 其赔付的规则与比例等标准都是由政府制定的, 参保人只能选择是否参保;而商业医疗保险的保障程度较高, 可以覆盖超出社会医疗保险偿付外的部分, 投保人不仅可以选择是否购买, 在哪家保险公司购买, 还可以根据被保险人的保障要求和支付费用的能力来确定的保障范围和保障程度。这种由投保人与保险人双方协商决议的灵活性, 在满足投保人的个性化需求的同时, 对保险公司而言, 还能促进签订更多保险合同。此外, 商业医疗保险与社会医疗保险两者的保障范围是不重叠的。因此, 也就不存在“既然有社会医疗保险, 就不再需要额外付费购买商业健康保险”的情况。
3.2 优化口腔保险产品, 保险公司应与更多的医疗机构合作
针对定点医疗机构少的问题, 保险公司应该积极主动地解决。可以参考美国口腔保险的运营模式。在美国, 牙科保险涉及病人、雇主、保险公司、牙医和政府五个方面。对于拥有工作单位的病人来说, 他们可以从雇主处得到一定金额的补贴, 并能通过雇主从保险人处购买牙科保险。雇主为雇员提供补贴购买牙科保险的行为一方面有利于雇主留住并吸引更多的员工, 另一方面能够改善雇员的口腔健康状况, 减少其申请病假的概率, 从而提高了工作效率。对于保险公司来说, 可以合理地运用其拥有巨大的客户资源这一优势, 与医疗机构进行磋商, 适当降低保险成本。同时, 还可以对医疗机构的服务质量进行监督。而医疗机构, 托牙科保险中的定点诊所的福, 得到更多的客户。政府不支付对牙齿保险的支付税, 从而间接支持牙科保险市场。以上五个方面相互监督和制约, 构成了一个较为完善的牙科保险市场的运营模式。每个涉及的人和机构都能从中受益, 从而提高全社会的口腔健康水平。国内也同样可以借鉴这种运营模式。譬如, 政府鼓励合格的单位和企业向雇员提供补贴或者直接为员工购买牙科保险, 从而间接为口腔保险市场的发展提供支持。作为一家以盈利为目的的机构, 保险公司应该严厉监督所指定的医疗机构, 确保其能为被保险人提供优质的服务, 让投保人对该口腔保险产生认同感, 从而使口腔保险产品能够可持续发展。
3.3 保险业协会出台专门的有关口腔保险的制度
有关口腔保险立法的空白会严重制约商业口腔保险的发展。虽然说要在短时间内设立并发布一部有关口腔保险的法律法规并不实际, 但是政府可以从“底层”的开始。即先由保险业协会制定出有关口腔保险的制度并试点实施一段时间, 再进行修改并推广到更多的省份实施, 最后在全国内施行。然后再由国务院根据已制定好的制度, 修改并完善成有关规章。最后在上升为法律法规。这显然会是一个漫长的过程, 但这也是一个必经之路。
商业口腔保险, 作为一个保障形式, 无论是对被保险人、医疗机构, 还是整个社会的健康都是有好处的。它作为社会医疗保险的补充, 不光能够补偿被保险人因治疗口腔疾病而形成的费用, 还可以为被保险人提供常规性的牙科护理和保健项, 如洗牙、常规检查, 并倡导积极的口腔健康宣传, 健康教育, 卫生保健咨询、指导和健康管理, 使得口腔疾病发病率降低, 或在发病初期即可到有效的控制和治疗。这同时也为被保险人节约了费用开支, 也降低了被保险人的发病率, 保险事故发生的整体概率降低, 控制了商业口腔保险的理赔成本。
参考文献
[1]瞿星, 王萌, 施文元, 等.中国口腔医疗保险发展之分析[J].华西口腔医学杂志, 2011, (1) :106-110.
[2]万幸.我国商业口腔保险的发展研究[D].成都:西南财经大学, 2013.
[3]朱悦.美国与中国牙科保险现状对比分析[N].中国保险, 2017-08-22 (008) .
[4]邓邦莲, 鱼敏.口腔医保:国际经验的中国启示[J].中国社会保障, 2011, (5) :82-83.
