摘要：对我国当前医疗保险缴费年限有关制度规定进行了探讨, 分析了科学确定缴费年限对保证医疗保险事业持续稳健运行的重要意义, 并以泰安市为例, 分析了当前缴费年限制度存在的问题, 研究提出了制定全国统一的最低缴费年限、统筹城乡医疗保险制度等有关政策建议。
关键词：社会保障; 医疗保险; 缴费年限; 政策研究; 建议;
1 引言
社会保险法第二十七条和第三十二条明确提出:“参加职工基本医疗保险的个人, 达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的, 退休后不再缴纳基本医疗保险费, 按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的, 可以缴费至国家规定年限。个人跨统筹地区就业的, 其基本医疗保险关系随本人转移, 缴费年限累计计算”。
退休人员不缴纳基本医疗保险费, 是社会医疗保险要体现互助共济的需要, 退休人员一般患病较多, 是需要社会照顾的弱势人群。同时, 也减轻了企业负担, 有利于参与市场竞争。在退休人员享受医疗保险待遇方面, 其划入个人账户的金额和个人负担医疗费用的比例也应体现出适当照顾。但是, 由于我国医疗保险改革起步较晚, 很多市地医疗保险基金积累总量不足, 难以抵御统筹基金支出大的压力。同时, 由于我国仍处于发展中国家, 人均GDP与发达国家相比还有很大差距, 出现了“未富先老”, 人口老龄化呈上升趋势。
医疗保险缴费年限是随着改革的不断深入而出现的, 许多当初没有预料或者已经预料到但没有引起重视的问题开始逐步显现, 比如参保人员年轻或身体健康时不参保, 年老或身体有病时才参保的逆选行为问题, 现收现付的统筹基金如何实现可持续发展问题, 人口老龄化带来的压力问题等等。这些问题的存在和解决的急迫性, 客观引出了缴费年限, 正视并解决这一问题, 将有力地促进我国医疗保险制度的进一步发展和完善。
2 缴费年限确定的必要性
首先, 不断扩大的提前退休现象使本已日趋严重的人口老龄化进一步加剧, 医保基金的持久支撑能力面临严峻挑战, 城镇职工基本医疗保险是一项事关民生大计的社会保险制度, 直接关系到广大职工的健康水平和生活质量, 关系到职工群众的家庭幸福和社会和谐。确保医保基金的长期平衡, 前瞻性地提出对策和建议, 为政府做出科学的决策提供服务, 这是责任使然。
其次, 医疗保险是以非寿险精算方法为基础建立的一项短期保险制度, 具体表现在基金管理保持当期平衡原则上。但是, 现行基本医保制度规定退休人员不缴纳医保费而可以享受医保待遇, 这与寿险精算方法为基础建立的长期养老保险制度具有某种相似性。因此, 医保基金的长期平衡问题, 需要将寿险精算与非寿险精算方法结合起来, 使医保基金在满足当期支付需求的同时, 也能保持长期平衡。
第三, 基本医保基金受到众多因素的影响, 包括参保人数及其结构, 缴费对象和缴费基数、费率等缴费政策, 医疗消费水平, 待遇水平, 管理与服务水平等。职工医保统筹基金结余一般呈现先缓慢增长、再逐步下降, 而后变为负数的趋势, 在未来十几年后可能陆续出现赤字。这些因素大多数与缴费年限有着密切关系, 从缴费年限的制定研究医保基金的可持续性, 势在必行。
3 缴费年限政策制定的作用
我国城镇职工基本医疗保险制度主要依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44号) 而建立, 但《决定》并没有提及缴费年限的问题。各地在制定基本医疗保险具体办法时, 普遍参照养老保险制度, 引入了缴费年限规定。但养老保险制度缴费年限的设计目的与基本医疗保险制度设计目的显然不同:养老保险体现积累的制度实质, 医疗保险更多地体现现收现付制。基本医疗保险缴费年限的制定主要有三个目的。
3.1 从政策上激励参保
社会保险是强制性参保, 但面临的问题是:有强制性规定却无强制性措施。通过缴费年限政策, 强调连续参保, 可以强化雇主责任、保障公民权益, 达到激励参保的目的。
3.1.1 有利于提高参保积极性
缴费年限的制定, 可以建立约束激励机制, 避免出现有些人在年轻少生病时, 短时间参保甚至不参保, 退休以后却可以与缴费时间长的参保人享受一样医保待遇的情况。同时, 可以增强职工的社会保险意识, 明晰用人单位责任, 职工劳动关系转移时, 可以及时对原用人单位未为其缴纳医疗保险费的情况进行清偿、补缴, 从而使参保年限得以连续, 避免参保人员利益受到损害。还可以有效防止达到累计缴费年限后中断参保, 等到达到法定退休年龄时不缴费直接享受退休待遇情况的发生。
3.1.2 有利于减少社会矛盾
强调连续参保, 只需要相对较短的缴费年限就可以达到政策目的。以基本医疗保险制度建立为时间界限, 制度建立前已退休的人员为“老人”, 建立后参加工作的为“新人”, 中间部分为“中人”。缴费年限政策影响最大的是“中人”, 如果国家规定的缴费年限和地方目前设定的标准差距过大, 需要补缴医疗保险费的“中人”数量就会增加, 并且造成调整前后补缴医疗保险费的明显差异, 由此可能引起政策衔接的困难和不必要的社会矛盾。
3.1.3 有利于平稳衔接不同制度
目前, 我国医疗保险制度分三类:城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗。社会保险法把居民和新农合医保都作为社会保险的内容, 但未涉及缴费年限问题, 随着社会保险改革的不断深入和完善, 加之城乡人员流动增大, 参保人员选择医疗保险险种的变动也在增加, 从城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗转入职工医疗保险的, 医疗保险采取“累加”或“折算”的办法, 可以使不同制度间的衔接更加平稳。
3.2 体现权利义务对等原则
医疗保险是一种社会保险, 是双方面的给付关系, 要以履行缴费义务为前提, 只有履行了缴费义务, 才能享受到医疗保险权益。缴费年限是职工参加基本医疗保险并依法缴纳基本医疗保险费的时间长度, 缴费年限越长, 缴费越多, 对基本医疗保险的贡献越大。基于这种理念, 设定医疗保险缴费年限, 是参保人员权利和义务对等、公正公平性的体现。
3.3 保证医保基金平稳运行
一般来说, 老龄化程度越高, 基金收入将会相对减少, 且基金支出总额相对增多;反之, 基金收入相对增多, 支出相对减少。数据显示, 我国60岁以上老年人人口比例占13.26%, 65岁及以上人口占8.87%。在职和退休参保人数比例2010年为4:3, 而医疗费用比例为39:61。随着退休人员比例的增加, 越来越多的退休人员不缴费, 意味着医保基金筹集额相对减少, 且医疗费用支出还相对增加。在退休人员不缴费的前提下, 通过缴费年限规定, 对未达到一定缴费年限的退休人员, 要求其适当补缴医疗保险年限费用, 可以培育社会保险意识, 增加一定的基金收入, 有利于基金平衡。
4 医疗保险缴费年限制定中需要注意的问题和建议———以泰安市为例
目前全国没有统一的基本医疗保险缴费年限政策, 大部分地市都出台了各自的职工基本医疗保险缴费年限规定, 综合现行医疗保险缴费年限政策, 大致有三类规定, 即最低缴费年限、视同缴费年限和实际缴费年限。据统计, 各地分别制定的最低缴费年限为15~30年不等, 有些地市还规定了10~15年的实际缴费年限, 同时, 达到最低缴费年限仍未达到退休年龄的职工应继续缴纳基本医疗保险费, 达到退休年龄未缴足最低年限的, 须由用人单位或个人一次性缴足基本医疗保险费。基本医疗保险缴费年限的确定, 虽然可以在一定程度上增加基金的积累, 增强统筹基金抗风险能力, 但这些年限的设定还缺乏坚实的理论依据和科学方法, 在实际运行和操作过程中还存在问题。
4.1 泰安市基本医疗保险基本情况
4.1.1 泰安市参保及费用支付情况
2015年泰安市城镇职工基本医疗保险参保人数104.2万人, 其中退休人员24万人, 约占参保人数的23.07%, 退休人员医疗费用支出占医疗总费用的52.7%;2016年泰安市城镇职工基本医疗保险参保人数104.7万人, 其中退休人员24.5万人, 约占参保人数的23.4%, 退休人员医疗费用支出占医疗总费用的53.9%;2017年全市城镇职工基本医疗保险参保人数105.5万人, 其中退休人员24.8万人, 约占参保人数的23.6%, 退休人员医疗费用支出占医疗总费用的55.4%。
以上数据显示, 新增参保人员中退休人员所占比例不断增大, 且退休人员人均医疗费用明显高于在职人员, 老龄化因素对基金造成风险。
4.1.2 泰安市目前医疗保险缴费年限有关规定
2011年年底出台泰人社发[2011]231号文件《关于统一完善全市城镇职工医疗保险市级统筹有关政策的通知》, 从制度上明确了医疗保险缴费年限:达到规定缴费年限的退休人员不再缴费。
城镇职工医疗保险参保人员按规定办理退休手续并按月领取基本养老金时, 其基本医疗保险累计缴费年限 (含视同缴费年限) 男满25周年、女满20周年, 且实际缴费年限不低于10周年的, 退休后不再缴纳基本医疗保险费, 按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。累计缴费年限或实际缴费年限不足的, 单位或个人以上年度全市在岗职工平均工资为基数, 按8%的比例一次性趸缴所差年限的基本医疗保险费后, 方可享受退休人员基本医疗保险待遇。一次性缴纳有困难的, 经申请可继续缴费至达到最低累计缴费年限和实际缴费年限。自本地实行城镇职工基本医疗保险制度起, 已按规定参保且未中断缴费的用人单位, 其职工符合国家规定的连续工龄或基本养老保险缴费年限, 视同基本医疗保险缴费年限;实行城镇职工基本医疗保险制度之前已退休的人员, 按规定享受基本医疗保险待遇, 不受基本医疗保险最低缴费年限限制;之后退休的人员, 未达到累计缴费年限或实际缴费年限的, 按以上规定补缴。未按规定参加基本医疗保险, 以后年度参保的用人单位, 应自参保之日起为其退休人员缴费至最低缴费年限, 或按最低缴费年限一次趸缴基本医疗保险费。
4.1.3 运行中存在的问题
一是缺乏制定最低缴费年限的政策依据。目前, 国家未规定统一的医疗保险最低缴费年限规定, 各地由于政策和目的不一致, 缴费年限认定存在较大差异, 在设置医疗保险缴费年限过程中, 考虑更多的是解决实际问题, 采用更多的是过渡性政策, 缺乏制度的前瞻性和完整性, 引起的争议也很大, 既有损基本医疗保险的公平性, 又不利于社会稳定, 各地在推行这项政策中面临的阻力和压力也较大。
二是三类医疗保险参保人群缴费年限的衔接问题。参保人员从城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗转入职工医疗保险的, 其居民医保和新农合的参保年限是否要折算为职工医保的缴费年限, 是缴费年限政策的延伸性问题, 目前缺乏政策依据。社会保险法把居民医保和新农合都作为社会保险的内容, 但并未涉及缴费年限的问题, 如果简单累加缴费年限, 因缴费比例和支付待遇的等政策的不同, 会出现“公平失衡”的现象;如果完全不认可居民和新农合参保年限, 这种对法律规定的人为分割又会带来争议。
三是医保关系转移中存在的缴费年限认定问题。基本医疗保险关系转移接续的关键是缴费年限的接续, 社保法第三十二条明确规定“个人跨统筹地区就业的, 其基本医疗保险关系随本人转移, 缴费年限累计计算”。但在实际操作中存在较多问题, 医保关系转移的难点在于制度和政策缺乏统一性以及处理某些特殊群体医疗需求缺乏共识:职工医保、城镇居民医保、新农合三项制度之间转移的问题;有些退休人员或临近退休人员要求将医保关系转移到居住地的问题等等。
4.2 缴费年限政策几点建议
4.2.1 统一最低缴费年限
国家在掌握充分的科学依据基础上, 进行统一评估, 组织进行最低缴费年限标准的科学测算, 从中央政策层面出台相关规定, 统一基本医疗保险最低缴费年限, 明确累计缴费年限和连续缴费年限的界定标准, 使各地医保缴费年限规定做到“有章可循、有法可依”。
4.2.2 统筹城乡基本医疗保险体系
形成三类人群基本制度框架统一、政策标准有别、公共政策一致、经办冠以一体的基本医疗保险制度体系, 真正建立层次分明、城乡一体的医疗保障系统, 进一步提升权益保障、基金平衡、服务购买的功能。对于居民和新农合参保人群转为城镇职工可按照缴费比例折算居民和新农合参保缴费年限, 但要进行科学的测算, 并明确具体标准, 目的是鼓励各项险种的参保积极性, 使不同制度间的衔接更加平稳。
4.2.3 建立“多缴费, 多享受”的缴费规定
以充分体现权利和义务对等的公正、公平性, 这也是目前养老缴费与待遇对等的办法, 鼓励企业、个人多缴费、早缴费, 是医疗保险缴费年限认定的最终目的。例如深圳市自1996年《医疗保险暂行办法》实施之日起, 就建立了鼓励连续参保的办法, 实行年度医保最高支付额度待遇与连续参保时间挂钩, 体现了权利与义务对等的原则。在保障参保人享受基本待遇的前提下, 连续参保时间越长, 给予的优惠越高, 封顶线随连续参保时间而提高:参保一年内最高封顶线和连续6年参保最高封顶线分别为11万元和33万元, 封顶线中断3个月重新计算连续参保年限。科学的医疗保险制度应该通过一定的机制和手段防范道德风险和逆向选择, 鼓励有能力缴费人群参保和持续参保对全体参保人才是公平的, 放任有能力缴费人群逃避按时连续参保, 实际是损害按时连续缴费的参保人的利益。
5 结语
医疗保险缴费年限的设置是一个复杂的课题, 也是一个政策性很强的问题, 既是宏观的模式选择, 又是微观的具体管理规定, 在设置医疗保险缴费年限时, 要努力做到两者兼顾。合理确定退休人员医疗保险缴费年限是有效缓解老龄化对医疗保险基金的压力, 调控退休人员所占比重过大, 保障医保基金正常运行和积累的必要措施, 是保证“老有所医”的有效途径, 也是促进医疗保险事业健康发展的关键环节。
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