意象思维在中医诊断中的体现及其思考

　　中医意象思维是中医最为独特的思维方式，它既是一种形象思维的延续，更是一种医学理念的传承。特别值得关注的是，这种思维模式为全面系统地推测人体的病理变化，进一步准确地辨证施治提供了依据。

　　1 意象思维的起源与诠释

　　"意象"一词最早起源于中国古代哲学，《易经·系辞》已有"观物取象""立象以尽意"之说，古代哲学思想指导下的中医理论与实践也借鉴并延伸了"意象"这种思维与表达方式。"意象"是个复合名词，是"意"与"象"的结合，即主观的神与客观的意的结合。"意象"的"象"字，源于《周易》，有2重含义：一指事物可见的现象，例如《易传·系辞上》说"见乃谓之象",凡肉眼可以感知的物象都可以称之为象；二是指摩拟物象的像，例如《易传·系辞下》说"易者，象也。象也者，像也".象又是对事物进行摩拟的一种象征性符号[1].综上所述，所谓意象思维就是运用带有感性、直观、形象的概念或符号，通过象征的方式把握事物的一种独特的思维方式，以带有感性概念、符号和运用象征的方式来表达对象世界的抽象意义，和以直观的类比推理方式把握对象世界的认识。
　　
　　2 意象思维在中医文化里的体现

　　中医传统文化最具特色的思维方式就是意象思维，即取类比象。中医意象思维是中医最为独特的思维方式，它以五行的抽象属性对事物进行类比、推演和络绎，首见于先秦古籍《尚书·洪范》的"水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑",将五行的属性推演及自然界具体事物的特性。该思维方法是指通过观察获取事物或现象的感性形象、外在表现，尤其是事物的功能动态之象，然后以五行的各自抽象特性为基准，与某一事物特征逐一比较，确定其五行属性。从逻辑学角度来讲，意象思维方法是属于共同特征个体集合法的归类法。例如，以方位配五行，用自然界的具体方位来类比五行的特性。

　　如日出东方，象征升发，富有生机，与木的升发之性相类似，故东方归属于木；而中央之地统辖四方，与"土辖四行"的特性相类似，故中央归属于土等等[2].

　　3 意象思维在中医诊断中的体现

　　3.1 意象思维在中医四诊中的体现

　　中医诊断是以象为对象和内容的。中医对疾病的诊断是望、闻、问、切四诊合参，通过对人的神情、气色、体态、气味、声音、脉象及生活习惯、居住环境等因素的了解，对人形成整体印象，以探求疾病本质，得出结论，最终确定相应的治疗原则和方法[3].

　　"望而知之谓之神",对于望而知之的追求正说明了象对于中医诊断的重要性。望诊在四诊当中居于首位且十分深奥，要具备"一会即觉"的能力更是非同寻常。一会即觉是医者长期以来对于人体外在表现的领悟，即对象的慧然体悟，是中医诊断的一种境界。根据疾病反映于外的现象来诊断疾病时就运用了意象思维法。比如望色，健康人的面色应当隐显于皮肤之内，红黄隐隐，鲜明润泽，表示气血充足健康无病。也有稍偏某种颜色而一生不变，属正常范围者，但不论偏于何种颜色，均以明润含蓄为佳。

　　一般说色青多为肝病，色赤多为心病，色黄多为脾病，色白多为肺病，色黑多为肾病。在假神篇中，有"回光返照"之说，即借用自然界太阳刚落山时，由于光线反射而发生的天空短时发亮现象，来说明病人临死之前病情暂时的好转之象。常见久病危重的病人，在临死之前面色突然呈现鲜艳浮红，或全身有舒适感、或语言特别多、或食欲突增等反常现象，实为精气将竭先兆，属意象思维。再如，舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法，同样也是意象思维在中医诊病过程中的具体应用。《临症验舌法》说："凡内外杂证，无一不呈其形、著其气于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差，主方不误焉。"通过察舌象可知体内正气之盛衰，如舌体淡红，柔软灵活，苔薄白而润，说明正气充足，气血运行正常，津液未伤；舌色淡白，是气血两虚；舌干苔燥，是津液已伤；舌苔有根，是胃气充足；舌苔无根或光剥无苔，是胃气衰败等等[4].以上的描述并不是解剖所见，而是对人体机能活动综合把握的象。

　　"切而知之谓之巧",由于脉诊不具有完全的可重复性，因此较难掌握，往往靠个人的感觉去领悟和体会，正如《内经》所强调悟而后通神明："神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见。"也就是只可心领神会，不可言传身教。《黄帝内经》中的"象"特指脉象。中医的脉诊更是取之以象的典型方法，如四时平脉经曰：春宜弦，夏宜洪，秋宜涩（毛），冬宜沉（石），四季之末宜和缓。清代费伯雄脉法解释为："春初发生，有枝无叶，故脉弦以象之。

　　夏令繁盛，枝叶畅茂，故脉洪以象之。秋令整肃，草木黄落，故脉毛以象之。冬令闭藏，水土坚凝，故脉石以象之。长夏属土，则脉更宜于和缓。"不论是"往来流利，如珠走盘，应指圆滑"之滑脉",端直而长，如按琴弦"之弦脉，"浮大中空，如按葱管"之芤脉，"状若波涛汹涌"之洪脉，都形象地说明血在脉道中的流动情况，这种象的生动性可见一斑，故有人将脉诊称之为"脉象".所谓洪、大、细、数、弦、代、涩、滑等都可各辨其象，只能意会，非言语所及也[5].因此学习中医脉诊必须从理论上不断钻研，从临床上逐步建立中医的意象思维模式，并在此指导下细心体悟，方能有所进展与突破。闻诊和问诊与此相似，以象会之，在此不再赘述。

　　3.2 意象思维在病性辨证中的体现

　　病性辨证是从病的性质上归纳，在中医理论的指导下，对病人所表现的各种症状、体征等进行分析、综合，从而确定疾病当前证候性质的辨证方法。

　　意象思维在病性辨证中的体现，正如《类证治裁》谓："风依于木，木郁则化风，为眩，为晕，为舌麻，为耳鸣，为痉，为痹，为类中，皆肝风内动也。"无独有偶，自然界的"风"亦具有善行、数变、主动等特性，风的临床特点为善行而数变，病情突然发作，或来去无常，或变化多端，病变部位游走或动摇不定，常见急性发病，故荨麻疹团块骤起，剧痒，发生快，消退迅速；关节游走性疼痛之行痹；或风邪侵袭经络，经气阻滞不通则见麻木，口眼？斜，身体强直、抽搐等风淫证的表现，中医称之为"外风";如肝为风木之脏，其病多化风，而风气属阳性动，故肢体动摇、头目眩晕、卒然昏倒、半身不遂之病象类风而病机多属肝，虽与外界风邪无关，但病理表现有类似风动数变之象，故仍归属于"风",称为"内风"或"肝风".又如火邪属阳，其性炎上、急迫，有灼物耗液等特点，故其为病多致高热，伤神而神昏、狂乱，伤筋而拘挛抽筋，伤血而生痈肿，病象多向上冲逆急暴等[6].运用意象方法辨别病象，探求其发生原因、病变部位与性质，其余寒、暑、湿、燥，亦据同理归纳而得。

　　3.3 意象思维在病位辨证中的体现

　　病位辨证包括脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。无论用何种方法，所得之"证"均为对病人现阶段状况综合认识的象。病位辨证当中，纳呆、腹胀、便溏是辨病位在脾的主要依据，脾主升，胃主降，运用的也是意象思维。《伤寒论》对太阳病的描述":太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。"这显然是在对疾病深刻认识的基础之上得出的综合的象。

　　卫、气、营、血、三焦都是用来表示人体部位的名词，它们同样是一定的象，而非具体的解剖定位，那么依据这样表示部位的象来辨疾病的深浅、进退、及当时疾病的特征，所得之结果亦必然是象。综上所述，中医所辨之证即是象[7].意象思维原则及方法注重的就是辨"证",辨证论治正是中医诊断疾病的特点和优势之所在。

　　4 对意象思维的思考

　　临床通过感性认识与理性认识之间的循环往来，从而逐渐达到对疾病本质作出正确判断的目的。笔者认为，在中医诊断学中，意象思维的优势在于其抽象性、迅速性。充分运用抽象思维，可以在复杂的病情资料中快速提取有效信息，并迅速作出判断，故能达到"一会即觉",心领神会，辨证明了。如镜面舌红绛者多为阴虚重证。对各种信息在短时间内进行了综合分析而作出评判，因而能从整体上达到认识事物本质的目的[8].意象思维的不足在于其模糊性。临床上许多病情表现，是难以精确表达的模糊信息，如舌红苔黄、脉数等为热象，舌淡苔白、脉迟为寒象等。但何为脉数，何为脉迟等没有严格的量的规定和界限，而西医学的各项指标有。意象思维重视外在表象而没有建立在构造性自然观基础之上，这就决定了中医学的诊法技术也不可能依据对象的结构进行操作。因此，只注意机体外在的表面征象会使诊断缺少对机体构造性改变所引起的疾病进行定量诊断。可见，意象思维在中医诊疗疾病过程中有其不足，尚须作进一步的探讨[9].

　　近年来，随着西医学与中医学不断发展及结合，中医临床思维模式也在发生深刻变革。国医大师邓铁涛晚年曾提出结合现代科技包括西医的新技术作为工具去发扬中医，采用西医查体、理化检查等手段作为现代中医诊断疾病的辅助手段丰富中医临床辨病辨证内容，将传统中医四诊发展为现代"望、闻、问、切、查"五诊等[10].由此，临床应用意向思维的同时，也应注意接受现代诊断技术手段，与时俱进，取长补短，有机结合，通过进一步整理研究，将中医诊断提高到新的水平。

　　疾病诊断是极为复杂的思维过程，除应熟悉中医学的理论与知识外，还需要有科学的思维方式，搭建中医的思维模式是最重要的。意象思维作为中医思维方式的典型体现，贯穿在中医诊断学当中，因而充分培养学生和临床医生的意象思维模式，有助于提高其中医临床诊疗水平。

　　参考文献：
　　[1] 王永炎，郭蕾，张俊龙，等。中医意象诊疗模式诠释[J].北京中医药大学学报，2010,33（4）：221-224.
　　[2] 李其忠。中医基础理论纵横解析[M].北京：人民卫生出版社，2006:59-63.
　　[3] 陆小左，赵松雪".司揣内外"与中医诊断思维特点[J].天津中医学院学报，2003,22（2）：3-4.
　　[4] 朱文峰。中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2002:84-85.
　　[5] 孙岸，王永炎，谢雁鸣。中医"意象"思维理念刍议[J].中医杂志，2011,52（2）：89-91.
　　[6] 周仲瑛。中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007:304-315.
　　[7] 李婷，陈晓东。中医学唯象理论的思维方式及意义考辨[J].中医药学刊，2011,19（6）：563-565.