下利是指大便稀薄，次数增多，或泻下脓血为基本特征的一类病证，它包括泄泻、痢疾及霍乱等。
下利可见于现代医学中的多种病证，如细菌性痢疾、阿米巴肠炎、溃疡性结肠炎、慢性结肠炎、肠功能紊乱、结肠过敏等，均可参考本病辨治施治。《伤寒论》中所言“下利”，实际上是泄泻与痢疾的总称，论中又称其为“自利”“泄利”“下利清谷”及“协热利”等，涉及的原文有80多条，其属性有寒、热、虚、实及寒热错杂之不同。所谓“寒热错杂”，是指八纲证候中寒热属性相互对立的两纲同时并见，且寒热双方性质俱真，毫无虚假，寒热各方表现的症状均客观存在的证候。由于寒、热是相互矛盾，水火不容，人们容易质疑寒热性质相反的证候能否同时并存，也易认为寒热药物并用于同一处方，其药性容易相互抵消。
所以，对寒热错杂证候的辨别十分重要。同时，古今医家的大量临床实践都表明：寒热并存的病机广泛的存在于诸多病证的发展过程中。临床中各种慢性病、疑难病久治不愈常出现寒热错杂证，包括表里寒热错杂证、上下寒热错杂证、中焦寒热错杂证等，病情复杂，治疗棘手。本文拟对《伤寒论》中“寒热错杂”下利的方证进行系统梳理，以期对临床辨治本病有所裨益。
1、三泻心汤证
三泻心汤是指半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，三方原为治疗脾胃不和、升降失调的心下痞而设，但均可治疗寒热错杂的下利。其中，半夏泻心汤证是心下痞满而挟有痰饮的一种证候。临床症见：心下痞满、呕恶、肠鸣下利或大便不调、脉弦滑、苔白腻等，是为半夏泻心汤的辨证要点。本证是由于脾胃不和，升降失序，中焦痞塞，寒热错杂，痰饮内生所致。胃气不降则恶心呕吐；脾气不升，故肠鸣下利；气机痞塞于中，故心下痞满。用半夏泻心汤苦降辛开，和胃降逆、涤痰化饮以治之。生姜泻心汤证则是心下痞满而挟有水气的证候。其主要脉证：心下痞硬，噫气带有食臭味，肠鸣有声，泻利，胁下阵痛，或见下肢浮肿，小便不利，脉沉或弦，舌苔水滑。本证由于脾虚不运，水邪流于胁下，或走于肠间，故见胁痛、肠鸣、下利；脾虚不能消谷，故见消化不良、干噫食臭等证。生姜泻心汤即半夏泻心汤另加生姜并增大其用量，而减少干姜的用量，从而使本方加强了宣散水气的作用，若见小便不利，可加茯苓以淡渗利水。甘草泻心汤则用于治疗太阳表证几经误下，以致中虚邪陷，客气上逆而形成的心下痞证。“客气”是对人身的主气即正气而言，也可以说就是内陷的邪气。凡表不解，均不可下，如误下，必损伤脾胃之气。脾胃气虚，水谷不化，则肠鸣下利日数十次；升降失常，气机不利而痞塞，寒热格拒而错杂于上下，故见“心下痞鞕而满，心烦不得安”。这种痞硬并非下后实热内结，而是外邪本微，攻下太峻，使胃虚邪陷，客气上逆所致。若再误把虚当成实治，复用攻下的方法，则必致胃气更虚，心下之痞更甚。甘草泻心汤所用药物同于半夏泻心汤，唯重用炙甘草以扶下后之胃虚，除客气之逆，为强主弱客之法。
2、黄连汤证
本方证见于《伤寒论》原文173条：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”
“胸中有热”，即热在上，使胃气不降，故患者总想呕吐；“胃中有邪气”，即寒在下，使气血凝滞，脾气不升，故见腹痛或下利。黄连汤由黄连、炙甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣等七味药组成。方中用黄连以清胸中之热，干姜温脾胃之寒，桂枝宣通上下之阳气，半夏降逆止呕，人参、甘草、大枣益胃安中，使之有利于斡旋上下，调理寒热阴阳。黄连汤与半夏泻心汤仅有一药之差，即半夏泻心汤去黄芩，加桂枝，则成黄连汤。二方比较，黄连汤用桂枝，偏于温通，多用治上热下寒，阴阳不和，呕吐、腹痛、下利等证；半夏泻心汤有黄芩，偏于清热，常用治胃气不和、心下痞满、呕吐下利等证。
3、柴胡桂枝干姜汤证
本方证见于《伤寒论》原文147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”伤寒五六日，已发汗不愈，而又用攻下，以致邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦、口渴；热郁不得宣泄而上蒸，故但头汗出；正邪分争，故往来寒热；无关于胃，故不呕；三焦气机阻滞，所以小便不利；内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏泻。此证是为胆热而脾寒，故治应清少阳之热，兼温太阴之寒，用柴胡桂枝干姜汤。方中柴胡、黄芩清肝胆之热，解郁利气以通六腑；干姜、炙甘草温焙中州，以暖太阴之寒；桂枝通阳行气，以化津液；牡蛎、花粉生津软坚，以治疗肝脾肿大痞硬等。刘渡舟教授认为：这个方子有小柴胡汤与理中汤合方之义，而与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒，体现了仲景为肝胆横逆脾胃之时，而分寒热两途与虚实两治之法。但是仲景原论，并无治疗下利与腹胀等文，国内的注家亦鲜有报道。日本人榕堂尾台在他编著的《类聚方广义》内，赫然写出治“大便溏薄，小便不利”八个字，也可以说它是记载柴胡桂枝干姜汤治疗下利的第一手材料。由此推论，临床抓住主证，首先要抓住“阴证机转”的病机，那就是太阴脾寒所发生的下利与腹胀这一特点。
4、乌梅丸证
本方证见于《伤寒论》原文338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、附子、当归、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成。本方为治厥阴寒热错杂以及蛔厥证的主方。方用乌梅醋浸益其酸，以和肝安胃、敛阴止渴、安蛔缩蛔；用附子、干姜、桂枝温经扶阳以胜寒；川椒、细辛辛辣性热，能通阳破阴，且能杀伏蛔虫；黄连、黄柏苦寒以泻热，并能驱蛔下行以止吐烦；人参补气以健脾，当归补血以养肝。诸药配合，使寒热邪去，阴阳协调，蛔安胃和，气血恢复，是为制方之宗旨。方中虽寒热药物并用，但温热药偏多，又得乌梅酸收敛固，因而可治疗寒热滑脱之久利。现代实验研究表明：乌梅丸可升高大鼠淋巴细胞转化率，降低大鼠结肠黏膜中NO的水平，起到了对免疫功能的调节和对结肠黏膜的保护作用，从而对多种致病菌有抑制作用，如对大肠杆菌、痢疾杆菌、人型结核杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等多种球菌和杆菌，及某些致病真菌均有抑制作用，为临床治疗慢性溃疡性结肠炎提供了科学根据。
5、干姜黄芩黄连人参汤证
本方证见于《伤寒论》原文359条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”伤寒本因寒而下利，医者误以为实热而用吐下的方法治疗，从而使里气更虚，气机不利，脾胃升降失常而寒热格拒。胃阳被格而逆于上，则“食入口即吐”；脾阳被抑而清气不升，则下利更甚。呕吐有寒热之分，一般地说，因于寒者多表现为朝食暮吐，暮食朝吐；因于热者，则多是“食已即吐”。本证食入口即吐，当属热证。
但由于这种热是来自于吐下后的寒格，因而热只表现在上，下则还是寒。上热下寒，故吐利交作，治宜干姜黄芩黄连人参汤清上温下。方中黄芩、黄连以泄上热，用干姜温脾以去寒，人参能健脾补虚。本方寒热并用、苦降辛开，干姜又可引导黄芩、黄连，使热邪不发生格拒，所以，有的注家认为此方也治火逆的呕吐。
6、麻黄升麻汤证
本方证见于《伤寒论》原文357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”盖伤寒六七日，寒邪虽然已经化热，但犹未成实，而医者不察虚实，即行攻下，从而使正气受伤，邪气内陷，形成上热下寒、虚实并见的复杂证候。下后阳邪内陷，郁而不伸，故寸脉由浮数变为沉迟，而下部脉不至；阴阳气不相顺接，故手足厥逆；下后阴阳两伤，寒热错杂，内陷之阳邪淫于上，则为咽喉不利，吐脓血；阳气内虚而不能主持于下，故见泄利不止。此时，阴阳上下并受其病，而虚实寒热亦复混淆不清。此证若治其阴，则必伤其阳；若补其虚，则又碍其实，因此成为难治之证。所谓“难治”，并非不可治，可以麻黄升麻汤寒热兼治，宣发阳郁之邪，滋润肺胃之阴。本方由麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、芍药、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白术、干姜组成。方中麻黄、升麻剂量最大，用以宣发陷下阳郁之邪；用黄芩、石膏以清肺胃之邪热；桂枝、干姜通阳温中以祛寒；当归、芍药养血和阴；知母、天冬、葳蕤滋阴降火以和阳；甘草、茯苓、白术不仅能健脾益气而止泄利，且能安胃和中而交通上下。此方汇合补泻寒热而成汤，使相助而不相悖，虽用药较多，但不是杂乱无章，为虚实寒热错杂病证而立法，寓有精当的意义。
7、小结
总之，《伤寒论》中治疗寒热错杂下利的方剂有多首，但其寒热同用、攻补兼施的特点又各有不同，例如三泻心汤类寒热并用、攻补兼施之中偏于和中消痞；黄连汤寒热并用、攻补兼施之中则偏于清上温下；柴胡桂枝干姜汤寒热并用、攻补兼施之中则偏于清肝温脾；乌梅丸寒热并用、攻补兼施之中则偏于酸收驱蛔；麻黄升麻汤寒热并用、攻补兼施之中偏于发越阳郁；而干姜黄芩黄连人参汤则在寒热并用、攻补兼施之中偏于苦泄降逆，这些均体现出中医学同中有异，随证施治的特点，我们应当很好地继承与发扬，以便能更好的提高临床疗效。
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