在大科学及高概念时代,中医内涵的科学性受到质疑,例如名词术语的独特性及普适性,中医诊断的模糊性及不确定性,病位的广泛性及关联性,病因的多发性及隐匿性,治疗途径的多靶点和综合性,中药成分的复杂性和多样性等都会受到攻击。即使临床有效,也会被某些人认为是偶然结果或无证可循而否认。因此,中医疗法在国际上被称为是补充替代疗法,不时还陷入中药是安慰剂等争论的漩涡,中医同仁们常面临尴尬的局面。
那么是何种原因导致中医的科学内涵无法阐述?当今的科学技术和方法是否适合解释中医的临证思维,患者的身体和心理变化是否能够被很好地观察与表达?或者用社会、心理、认知、心智等学科中的技术和方法,来阐释中医师的临证思维过程及处方规律,是否有可能会更有效地促进中医的发展?针对诸多的困惑,笔者试就决策与判断的相关理论如何运用到中医的诊疗思维过程中进行分析和总结,力求探讨中医诊疗思维的规律。
《决策与判断》由美国斯科特·普劳斯编著,他成功地将人类决策和判断的心理学研究成果运用到经济科学研究中,为现代经济学理论和研究方法注入了新的见解。文章试图将此心理学研究成果引入中医的理论与实践中,希冀能为中医的理论研究、临床应用及诊疗标准化的制定提供新的思路与方法。
期望效用理论权重及地位
期望效用理论是一种标准化行为理论,经典的效用理论并不是要描述人们的实际行为,而是要解释在满足一定的理性决策条件下人们将如何表现自己的行为,这个理论的主要目的是为理性决策提供一套明确的基本假设或者公理。它包括有序性、占优性、相消性、传递性、连续性和恒定性,期望效用理论的大多数公式都至少包含了以上6条原则中的1条。在中医临证时,它的原则在诊疗过程中都有体现。例如中医师除了四诊合参,综合患者的症状、体征、生化指标及物理检查结果外,还要分析患者的体质、心理、生活环境、所忧虑之事及家族遗传病等,寻找问题的症结。为了减少判断的误差,保证决策的准确性及方案的可靠性,期望效用理论的原则在中医诊疗中的应用主要体现在以下6个方面。
1. 有序性 决策者可以对任意两个备选方案进行比较,要么偏好其中一个,要么对两个都无所谓。
医师在问诊时,都要按照“十问歌”的顺序进行询问。清代陈修园在前人的基础上将“十问歌”修改补充为:“一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验”。这作为中医辨证的基础而在临床广泛使用,之后还要参照西医病名及理化、影像学检查结果,这样才能依据八纲辨证,分清表里、寒热、虚实、阴阳,对证做出判断。中医临床这一问诊辨证的过程遵循的是有序性的原则,先从中医十问入手,收集临床患者的症状、体征,再中西医配合,参照西医的检查和诊断,为中医的辨证提供有益的参考,以此来做到诊断辨证的全面、客观、准确,减少诊断误差,为治疗提供有力的依据。
2. 传递性 传递性是指如果一个理性决策者在面对方案A和方案B时,要选择偏好方案。人体是一个有机整体,同时与自然、环境、社会融为一体,外界的四季变化影响着五脏。五脏相互调节,感传着内外的信息与变化,就像五匹马,生理状态下相互依存与关联,在疾病状态下,互相影响与制约。在中医诊治疾病中要根据传递性的原则来分析疾病涉及的相关脏腑、影响因素,以及可能的传变方式。
3. 占优性 占优性是指理性的个体永远都不会采取一个被其他策略占有的策略。如果一项策略与其他策略相比较,至少在某些方面比其他策略好。这一占优性可以体现在中医对复杂疾病和慢性病的诊断过程中,因为涉及多因素、多脏器的功能受到损害,因此应挖掘与分析它的主要病因及相关因素,确定主要问题与矛盾,使中医的诊断更加明确,使用的方案更加合理和优化。
4. 相消性 相消性是指在进行选择时只需要比较那些不同的结果,而不是比较两种选择都具有的相同结果,相同因素应该互相抵消。这一原则在中医临床可以应用于选择治疗方案及药物时,要针对病因进行消除、疏利和分解,建立新的平衡。尤其是内伤及虚损性疾病不可能消灭或根除病因,如恶性肿瘤患者,只能是带瘤生存。治疗原则是扶持正气,驱邪外出,恢复身体的自调节、自稳态功能。
5. 连续性 连续性是指对于任何一组的结果,如果出现最好结果的概率非常大,决策者总是偏好在最好和最坏的结果中进行赌博而不是选择一个中间值。在中医临证时要坚持渐进性和连续性的原则,慢性病的治疗期大概在3-6个月,严重性疾病可能要治1-2年,恶性肿瘤中晚期不建议选择手术及放化疗,否则可能寿命会更短,建议患者持续用药3-5年,才有叠加效果或者改变患者身体内环境,逆转某些病理状态,提高生活质量,延长生存期。
6. 恒定性 恒定性也称稳定性,身体处于一个相对稳定状态,但又不是静止不动的,时刻都在调节自己适应内外环境。当身体处于平衡态时,就处于相对健康状态;失衡时,身体就处于疾病及病理状态,因此,在任何环境下保持身体的相对平衡尤为重要。
经过以上分析,有序性、传递性、占优性的原则多用于疾病的诊断,相消性、连续性、恒定性多用于治疗方案的制定。
因果归因的理论
因果归因的心理学理论,是对行为及行为结果产生的原因进行解释,它被认为是决策中的规范性理论,但它与期望效用理论不同的是,归因理论针对人们的日常行为提出一个描述性模型,这个模型也被称为“变异框架模型”。根据这个模型用不同的方式来解释行为的原因。行为人——情境中的个体可能是行为产生的原因;环境——情境中的某些固有特征可能是导致行为的原因;时间——特定时刻的某些因素引起了行为。这3种归因方式主要依据3种不同的信息来源:共同反应,独特性,一致性。共同反应:在相同的情境中,其他人是否采取同样的行为反应?独特性:其他的情景或者其他的刺激是否产生相同的行为?一致性:同样的事情是不是每时每刻都发生在临证时,医师在临床时用得最多的判断是因果关系判断及因果归因理论。目前的疾病或者不适状态是因何所致,例如冠心病心绞痛,患者表现为胸闷心痛,大夫要针对此症状进行询问,何种情况下导致病情发作或加重?与劳累、饮酒、饱食、紧张、受寒、情绪、熬夜是否有关?如劳累后加重,是由于心气不足、心失所养;饮酒后加重是因湿气太重,肝气郁滞;饱食后加重是由于胃气受纳失司,气血阻滞;受寒后加重是由于寒凝经脉,阳气不舒;熬夜后加重是由于肾气亏损,水火不济;紧张后加重是由心肝气滞,经脉瘀阻;另外还要区别年龄和性别。40岁以下者,易出现痰瘀互结、肝郁气滞等实证;50岁以上易出现肾气不足、阴阳失调之虚证;男性以气为本,女子以血为主。因此,临证时应寻找病因,突出主要因素,减少归因误差。
经验的运用与扩展
经过期望效应理论和归因理论的推测与判断,找出主要病因,运用已有经验,制定最佳方案,即选最优处方,针对主要病因,用多靶点药物进行治疗。中医处方讲究用药如用兵,配伍君臣佐使,同时讲究圆机活法,个性化治疗,但是它的基础是规范化和标准化,需要遵循一定的原则和路径。通过分析多位专家的临床经验,中医处方应遵循5大原则,才能保证处方的安全性、有效性、实用性和经济性。
1. 勿用有毒之品 处方时,勿选用有毒及副作用大的药物,以避免对脏器的损伤,或引发其他病症的发生。应选一些药食同源的药物,或毒副作用小的药物,以保证治疗的有效性和安全性。例如肿瘤患者,不能一味清热解毒,活血化瘀,软坚散结。而应固护脾胃,以资生化之源,在稳定期,调肾阴阳,提高患者的免疫功能及抵抗能力,抑制肿瘤细胞的过度生长及对免疫机能的损害。
2. 固护脾胃之气 脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃强盛,则可振奋五脏之气,驱邪外出。另外,汤药或中成药,均要经过口服,经消化吸收,输布至全身,若胃肠受损,运化功能失司,药物无法达到病所,或服药后刺激胃肠,使其负担加重,则影响疗效。因此,《黄帝内经》云:“谷不入半日则气衰,一日则气少矣”。因此,在治疗疾病的过程中,固护脾胃起着决定性作用。
3. 巧用引经药物 在处方中,须要有引经药,方才可达五脏及病所。根据病变的部位及深浅选择不同的药物,例如,病在皮毛或肺者,选用轻清之品,如桔梗、蝉衣、荆芥、桑白皮等透窍宣肺之品;病在脾胃及肌肉者选用健脾消食、芳香化湿之品,如用木香、砂仁、白蔻仁、藿香、佩兰等;病在肝胆者,选用疏肝理气、清利湿热之品,如柴胡、白芍、夏枯草、白菊花等;如病在肾系者,选调肾阴阳之品,阳虚者选生杜仲、桑寄生、续断、菟丝子、蛇床子等温润之品,阴虚者选知母、黄柏、生地黄、黄精等滋阴润燥之物。
4. 注意寒热反佐 处方以平和为主,除寒凝证或火热证患者,一般勿用大寒大热之品。身体本处于恒温状态,过于寒凉或燥热之物进入机体后,易引起身体的强烈反应。如热药用后,易见牙痛眼热、口干舌燥,尿黄便干;寒药用后,易见纳差腹泻,胃脘部疼痛等,有些患者因惧怕不良反应而停服药物,影响临床疗效。
5. 给邪出路排毒 机体患病,是由于邪盛正衰所致,或正不胜邪,致使邪从外入,或患从内生,因此,为了恢复正常状态,必须给邪出路以排毒,才能避免对身体的威胁。
给邪以出路有5个途径:发汗,祛痰,排大便,利小便,从血分而解。发汗法用于外感疾病,因邪在肺卫,病情轻浅,运用汗法,使邪从肌表而出,切勿用寒凉重剂及动血之品,以免引邪入内;祛痰法用于肺系疾病,痰为病因也为诱发因素,也会与其他因素交结而发病,祛除痰浊,截断病源,利于咳嗽、哮喘等疾病的恢复;排大便法,肺与大肠疾病,通过通腑泄浊,排除体内毒邪;利小便法,祛除体内的邪热,心与小肠相表里,心系及小肠、膀胱疾病,经泻热,病情好转。病入血分,易伤津动血,故用凉血清热、活血化瘀之法,使邪从血分而解。另外再根据五脏的相生相克而调节五脏功能。
综上,中医临证是一个复杂而综合的思维和判断过程,涉及多种学科知识的交叉和融合,医生在观察时应尽量全面收集信息和资料,进行决策与判断,患者要积极配合医生,提供可靠的症状和发病因素及心理状态,为其处方提供科学依据,以确保治疗的有效性及患者利益的最大化。
参考文献:
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