咳嗽是内科门诊患者最常见的病症之一，临床上将以咳嗽为唯一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。2009年我国制定了第一部《咳嗽的诊断与治疗指南》，国内慢性咳嗽的规范诊断流程得到了逐步的建立和完善，其病因确诊率和治疗有效率得到显著提高。但是，即使严格按照慢性咳嗽诊断流程，仍然有小部分慢性咳嗽患者病因未明，并因而得不到有效治疗。
在Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序+诱导痰细胞分类检查基础上，选择性进行肺功能检查、支气管激发试验、24h食道pH监测、鼻窦影像学检查、胸部高分辨率CT及纤维支气管镜等进一步检查，并结合诊断性治疗，病因诊断不明的情况仍不容忽视。文献显示，不明原因慢性咳嗽在经过严格的诊断程序后仍有至少5%～10%的患者病因未明;在广州呼吸疾病研究所咳嗽专家门诊的不明原因病例至少达到15%(本文将不明原因慢性咳嗽简称为慢性咳嗽，以便与其中经过严格的诊断程序后仍不能查明病因的部分相混淆，后者称为“慢性咳嗽病因不明病例”)。
由于诊断不明，无法针对病因进行特异性治疗，患者症状得不到改善和缓解，慢性咳嗽病因不明病例已成为西医诊治慢性咳嗽的新难题，并逐渐引起临床医生关注和思考。而这恰恰是发挥中医“辨证论治”的优势领域。笔者从2010年10月开始对慢性咳嗽不明原因病例进行症状及中医证候方面的研究，现报道如下。
1、研究对象与方法
1.1研究对象
2010年10月—2013年3月，入组病例52例，39例来源于广州呼吸疾病研究所咳嗽专家门诊，13例来源于广州医科大学附属第一医院中医科门诊。
1.1.1纳入标准 符合《咳嗽的诊断与治疗指南(2009年版)》中的慢性咳嗽诊断标;参照《咳嗽的诊断与治疗指南》以及《不明原因慢性咳嗽病因的诊断思路》《慢性咳嗽的病因诊断》中慢性咳嗽的诊断流程及疾病诊断标准进行规范的病因诊断，排除嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异型哮喘、胃食管反流性咳嗽及其他病因;由赖克方教授等相关专家参与病例筛选，考虑为病因不明病例;≥14周岁;患者知情同意，能清晰表达主观感受并愿意配合研究及随访。
1.1.2排除标准有心、肝、肾及其他系统重大疾病，影响病情和中医证候的观察及随访;有严重精神心理疾患，不能配合研究;存在其他主诊医生认为不适合纳入的因素。
1.2研究方法
1.2.1信息采集采取调查研究的方式，使用统一的患者信息采集表、中医四诊信息采集表、中医治疗情况记录表，记录入组病例的基本信息、中医证候以及咳嗽病情与诊疗过程;对研究对象所接受的治疗措施只作记录、不予干预。
1.2.2观察周期不少于6个月;每次患者复诊均进行随访，症状未消失时每月至少随访1次，观察期内症状消失者在入组后第6个月进行1次随访。
1.2.3中医证候研究采用证候与证候要素相结合分析，证候要素分为病位证候要素(包括肺、脾胃、肝胆、心、肾)、实证证候要素(包括风、寒、燥、火、痰湿、瘀血、气滞)和虚证证候要素(包括气虚、血虚、阴虚、阳虚)。证候可以是一个证候要素，也可以是多个证候要素的组合。证候要素诊断标准参照《中医诊断学(7版)》(中国中医药出版社出版，由朱文峰主编)。
证候要素是构成证候的基本单位，证候要素研究具有执简驭繁、临床辨证针对性强等优点，对证候研究具有十分重要意义的新方法。目前在“慢性咳嗽”中医研究方面尚无此方法的应用。另外，本研究对愿意接受中医治疗且疗效确切的病例进行个案分析总结，并通过“以方测证”来印证其中医证候特点。
1.2.4统计学方法由于病例数有限，计数资料作描述性分析。
2、结果
2.1一般资料
52例患者纳入调查，其中男23例，女29例;年龄最小16岁，最大62岁;病程最短2个月，最长6年，其中2～6个月有11例，占21.15%;7～12个月有16例，占40.38%;12～24个月18例，占34.62%，24个月以上7例，占13.46%;职业分布以非体力劳动者为主，多为办公室文员，部分为退休人员及学生，职业上均无特殊气味及粉尘接触史;吸烟者2例，长期饮酒者1例。入组后接受纯中药治疗43例，其中治愈(咳嗽停止，半年内无再发)15例，好转(咳嗽减轻，或咳嗽停止但半年再发)21例，未见好转6例。
2.2咳嗽首发因素
见表1。明确有首发因素的病例29例，占55.77%。上呼吸道感染最为重要，共23例，占44.23%，均为经过药物治疗后感冒症状缓解而遗留咳咳迁延不愈超过8周，病程为2个月～3年不等，其中有11例患者咳嗽未愈又再次受凉感冒，导致咳嗽迁延。
2.3咳嗽诱发因素
见表2。43例患者可表述出咳嗽有诱发因素，占82.69%，大部分患者表现为对冷空气、混浊空气(主要是公交车、商场、酒楼等人流密集场所)、刺激性气味(辛辣、烟味等)敏感而发出咳嗽，部分患者是因为自觉咽痒或喉中有痰而主动咳嗽。
2.4咳嗽加重、缓解因素
见表3～4。36例患者可表述出在某些情况下咳嗽更剧烈或更频繁，占69.23%，值得讨论的是:进食寒凉性质的药物或食物会加重咳嗽的病例远远多于进食温热性质药物食物加重咳嗽者，而且这类患者中有相当部分会不自觉地通过饮热水、含陈皮或生姜片、搓热咽喉部等方法使咳嗽稍缓解;咳嗽与月经周期相关的5例，占女性患者17.24%，这些患者都有不同程度的月经失调，而且经前乳房胀或胀痛比较明显。另外，半数患者没有明确的因素可以使咳嗽缓解，一般只能是咳至自行停下为止，近两成患者表示只要能将痰咳出就会感到舒服并且咳嗽可停止，而这些患者多半是干咳或少痰的。
2.5咳嗽性质及咳嗽的其他特点
见表5～6。大部分患者的咳嗽以干咳、少痰为主，多具有伴咽痒、咽部梗阻感等咽部症状，全身表现上多见易有疲劳感、易感冒、喜温性饮食等。
2.6咳嗽中医证候特点
见表7～10。病位均涉及肺，部分兼及脾、肝，邪实方面以风、寒、痰湿及气滞多见，正虚方面主要是气虚，部分兼有阳虚、阴虚。证候类型常见的有肺气虚夹风痰、肺脾虚寒夹痰、肝气郁结犯肺，其证候特点分别为:肺气虚夹风痰:咽痒明显，因咽痒而作咳，干咳多见，或少量白色泡沫痰，咯痰不爽;多数是感冒后迁延不愈的反复咳嗽;可伴有自觉体力欠佳，易疲劳，易感冒或自汗等;舌淡或淡红，脉弦缓。肺脾虚寒夹痰:咳嗽敏感性很高，咳嗽遇“寒”加重:咽喉或背部受凉、冷饮、进食性质寒凉的食物药物等;咳嗽时喜饮温热，往往得热咳减;痰白质稀，量少;多伴有便溏，口淡;舌淡胖，齿痕，脉虚欠力。
肝气郁结犯肺:咳嗽与情绪相关，情志抑郁不畅时咳嗽加重;咳嗽有气逆感，咳嗽剧烈时伴有胸胁胀闷或隐痛;女性患者大多伴有月经不调，或咳嗽加重与月经期相关，男性患者多见性情急躁。舌淡红或红，苔薄黄或白，脉弦。
3、讨论
综上所述，所观察的慢性咳嗽不明原因病例在临床症状上，以阵发性、刺激性咳嗽为主，无痰或少痰多见，多有咽痒或气道不顺畅等主观感觉，不少病例的初发因素与感冒有关，部分病例咳嗽加重与进食寒凉药物食物、月经来潮的关系比较明确;在中医证候上，绝大部分病例为虚实夹杂，病位主要涉及以肺、脾、肝，以气虚、阳虚、风、痰湿、气滞等证候要素多见，热证(包括痰热、湿热、燥热、肝火等)病例远远少于寒证。
这些慢性咳嗽不明原因病例以干咳少痰为主，值得注意的是，其干咳在中医证候上比较特殊，首先，虽然大部分病例以干咳为主症，但阴虚证远不如气虚或阳虚多见;其次，虽然多数患者描述为“无痰”，但相当部分患者偶然也会咳出少量黏痰，而且痰出则自觉气顺舒服或痰出后较长时间不发作咳嗽。笔者治以温肺、化痰、理气，随证佐以补气、健脾、温中等法，以止嗽散合干姜、细辛、五味子、法夏等，或治冷嗽方(理中汤加五味子)加味、苓甘五味姜辛汤合二陈汤加减等方药治疗多能取效。提示这类患者的病机可能为肺中虚冷、气不布津，肺中痰气交阻而作咳。
另外，肝气郁结的患者不在少数，对女性患者尤其值得注意，笔者对咳嗽在经期前加重或伴有月经失调的患者，在月经来潮前1～2周开始用药，有热者用加味逍遥丸，无热者用逍遥丸，疗效良好。由于慢性咳嗽需要经过较为严格的诊断程序并排除常见的已知病因才能归为“慢性咳嗽病因不明病例”，因而本研究尚有待进一步扩大病例数，进行更深入探讨。
参考文献：
［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南(2009年版)［J］．全科医学临床与教育，2009(5):453－456．
［2］IrwinＲS，CurleyFJ，FrenchCL．Thespectrumandfrequencyofcau-ses，keycomponentsofthediagnosticevaluation，andoutcomeofspe-cifictherapy［J］．AmＲevＲespirDis，1990，141:640－647．
［3］赖克方．不明原因慢性咳嗽病因的诊断思路［J］．中国呼吸与危重监护杂志，2008，7(6):401－402．
［4］赖克方．慢性咳嗽的病因诊断—解读中国《咳嗽诊断与治疗指南》［J］．中国社区医生，2009，25(373):16．
［5］张志斌，王永炎，王志国．辨识证候要素在突发性公共卫生事件中的作用［J］．北京中医药大学学报，2005，28(6):4－7．
［6］张志斌，王永炎，吕爱平．论证候要素及证候靶点应证组合辨证［J］．中医杂志，2006，47(6):483－485．
