摘要：通过分析对寸口脉的解剖认识，将肌肉隆盛程度与张力大小对脉象的影响，与经典中医对气血的认识结合起来，得出三部浮沉有别的解剖认识。结合古典医籍中的诊脉指法，依血液运行突破按压力度的不同，反映气血的盛衰。依据血流动力学、流体力学等理论，将血液在血管中呈层流状态，各层有不同的切率，分析芤、细等简单脉象，得出气血精津液在脉管中亦呈分层状态，其中血行于轴心，文中定名为“血层”,津液行于外层，文中定名为“津层”。基于古今医家理论，阐释气血精津液之间相互依存、有机结合的机制。以中医理论探讨脉象变化与致病因素的关系，通过分析脉象形成原理倒推病因病机，对比古典医籍关于脉象主病的论述为佐证，以浮脉和滑脉为例。将抽象的脉象进行形象化、量化，有助于理解脉象的形成机理及其与疾病的关系。
关键词：气血;脉象;解剖;量化;
脉诊作为中医临床四诊之一，最能体现中医诊疗的特点[1],经过几千年发展，众多学者前仆后继研究，建立了脉学理论体系。《伤寒论》[2]开篇即辨脉法、平脉法，其后各篇亦以 “辨某某病脉证并治”为目，并在其序文里批评了当时不重视脉诊的一些医者，“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛……所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣”,反应仲景对脉诊的重视程度。更有学者[3]提出“舍症从脉”“舍舌从脉”[4]的论点，并通过自身临床凭脉辨证的实践为例，认为当以脉诊为辨证论治的中心，通过对脉象的结果分析病因病机，进行辨证，指导处方用药，足见脉诊在中医临床的地位之重。然因脉象量化描述比较模糊，“如按葱管、如按筝弦”等[5],诊脉者多“心中了了，指下难明”[6]。愚在细读《难经》《脉经》《诊家枢要》《濒湖脉学》等古典医籍，结合现代中医大家对脉诊理论的阐述，尝试着文从气血精津液输布状态探讨脉象形成的机理。
1 寸口脉解剖结构与脉象浮沉
1.1 寸口脉的解剖结构
通过解剖探人体的结构古已有之，如《灵枢·经水十二》中载：“经脉者，受血而营之……若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之……脉之长短……气之多少。”提出经脉为受血而营之的结构，包括今之血管的功能，其中所充主要为气血。故《诊家枢要·脉象大旨》云：“脉者气血之先也。”《史记·扁鹊传》中有记载：“上古之时，医有俞跗，治病不用汤液，割皮解肌，决脉结筋。”通过割皮解肌察病之所在，疏通相应经脉来治病的方法。王清任在《医林改错·气血合脉说》中直言：“言脉是血管，气血在内流通，周而复始。”随着现代解剖学的飞速发展，人们对寸口脉的认知越来越深刻。现代研究认为寸口脉的解剖基础对应的是桡动脉，寸口脉象的产生是桡动脉在心脏有节律的舒缩作用下形成振动波，亦与掌浅分支关系密切[7]。罗化云[8]认为，真正的寸脉诊断部位应当在传统高骨定关向尺侧移0.5 cm左右的部位，临床实践证实更多时候传统寸脉部位尺侧移0.5 cm左右之后脉搏应指更明显。解剖上桡动脉周围包绕肱桡肌、桡侧腕屈肌、拇长屈肌等平行肌肉，这种解剖结构定会对桡动脉的触诊产生一定影响。
1.2 解剖基础与脉象形成关系
观桡动脉周围肌肉形状，自尺部至寸部肌肉隆盛渐衰，如《医林改错》中云：“管有短长者，因手腕之肉有薄浓也”。故这种肌肉的渐变可引起诊脉时三部脉象的差别，自尺至寸，肌肉渐薄，脉位渐浅，形成尺脉需沉取可得，寸脉浮取即现。切脉时，不同部位因肌肉浓薄有别，对寸关尺施以相同压力时，因尺部肌肉盛，张力高，桡动脉受影响较小，故浮取不应，重按方得，同理寸部浮取即现，关部需稍加用力方得。
1.3 持脉指法
如前所述，受肌肉盛衰及张力高低的影响，对寸关尺同时施以相同的压力，得到的脉象却有不同。参《诊家枢要·五脏平脉》中载“心脉浮大而散……如六菽之重……肾脉沉而软滑”的阐释[9]。可以认为，所谓浮中沉取是同时对三部施以相同的指压力。对于平人脉象而言，首先以三菽或六菽之力按至皮毛或血脉，谓浮取寸部；稍加用力至九菽或十二菽，按至肌肉或筋，谓浮取关部，中取寸部；次稍加力按至骨上，谓浮取尺部，中取关部，沉取寸部；继续加力至尺部应指减弱而寸部无应，谓中取尺部，沉取关部；再加力至关部无应指，谓沉取尺部[10]。如此，平人脉象便会出现“心脉浮大而散，肺脉浮涩而短，肝脉弦而长，脾脉缓而大，肾脉沉而软滑”的变化。由此，将脉诊中的浮中沉取进行了量化，无论平人或是病人，皆以三指同步加力，分别按至皮毛、血脉、肌肉、筋、骨上为标准。由于脉象浮沉与肌肉张力关系密切，肌肉张力的变化亦可明显影响脉象，故《素问·脉要精微论》云：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”平旦之时，人体肌肉较为放松，对三部脉象影响均匀。而重病之人，肌肉松弛，痿软无力，张力极低，则出现“鱼游”“虾浮”等病危脉象。
2 脉象与气血盛衰的关系
2.1 气血盛衰对脉象的影响
《诊家枢要》云：“脉者气血之先也，气血盛则脉盛，气血衰则脉衰，气血热则脉数，气血寒则脉迟，气血微则脉弱，气血平则脉治。”《医林改错·气血合脉说》云：“诊脉断脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”可见脉象主要受气血盛衰的影响，亦可反映机体气血的盛衰[11]。因“气为血之帅”,气血盛时，其克服诊脉时指压力亦强，气血衰时，其克服诊脉时指压力亦弱[12]。如前所述切平人脉象的表现，而对于气虚之人，中取关部，按至肌肉或筋时，寸部脉象本应沉弱但仍有应，由于气虚推动乏力，气血运行无力突破关部，而在寸部无应，故此时寸脉“轻取乃得，沉取不应”,此谓寸脉浮。同理，若气虚甚，中取尺部时关部便无应，是为关脉浮。然脉象形成复杂，非单由气血盛衰所定，亦与脉管中气血精津液等物质的输布状态密切相关。现以浮脉为例，浅析脉象形成与气血盛衰之关系，并推断可能出现的病情，与脉学专着对比以佐证。
2.2 浮脉举例
2.2.1 寸浮
《诊家枢要》中，寸浮主“伤风发热，头疼目眩，及风痰……肺感风寒。”如前所述，寸浮为气血虚不甚，对此《脉诀乳海》解释为“寒伤血，风伤卫，营为血，卫为气，肺主气，其变动为咳。”外感风寒之邪，卫外抗邪，则脉内气之推动能力受损，浮取时因风邪引动而见有余，沉取时因不能突破关部而见不足。“肺合皮毛，主气司呼吸，为贮痰之器”,肺卫受损，故证见发热，咳嗽咳痰，气喘等，寒伤血则见头痛目眩等。与《濒湖脉学》中“寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸”相应。
2.2.2 关浮
《诊家枢要》云关浮主“腹胀……脾虚，中满不食。”至关脉浮则气血虚甚，此非外邪扰动，为机体内气血生化无力所致。“脾胃为气血生化之源”,故关脉浮主脾胃受损，气血生化乏源。引起脾胃受损病因复杂，多见于饮食、情志所伤，故《濒湖脉学》云：“关上土衰兼木旺。”
2.2.3 尺浮
《诊家枢要》载：“尺浮，膀胱风热，小便赤涩……风邪客下焦，大便秘。”对此《脉诀乳海》解释为：“风既入肺，不传于脏，而传于腑，故大肠干涩而难通也……尺脉浮下热风，小便难。”所谓“邪之所凑，其气必虚”,风邪直入于腑，可知腑气虚弱甚，膀胱气化无力，大肠传导失司，“腑以通为用”,现腑气不通，故大便秘，小便难。与《濒湖脉学》歌：“尺中溲便不流通”相符。
3 脉象与气血精津液输布的关系
3.1 气血精津液在脉管中的输布状态
受益于生理学对血流动力学认知的完善，在血管中血细胞行于轴心，血浆行于外层[13]。张路玉在《诊宗三昧·师传三十二则》中述其临证见“胃虚少食，冷涎泛逆，便泄腹痛，湿痹脚软，自汗失精，皆有细。”可知汗、泄等体液丢失可致脉细。《诊家枢要》中“芤……为失血之候。”若失血，则轴心血细胞减少，而外层血浆可迅速由组织液补充，则可见中空旁实之脉象，为芤脉。由此，可以明确中医理论中血液在脉管中亦呈层流状态，其中血行于内层，津液行与外层，文中分别定名为“血层”“津层”。参考江部洋一郎主编《经方医学》中将气理解为“体内流动的温暖的液体”,并以呼出气体中可见水汽而气化为无形，可知气和液在体内本为有机结合的状态。《灵枢·五癃津液别》说：“津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，而留而不行者，为液。”结合《脉经·平水气黄汗气分脉证第八》中云：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相抟……经为血，血不利则为水。”行于脉管外层之物本为水谷之精，结合气的推动而有运动功能，可以温肌肉，充皮肤。若无气的推动而停滞则“血不利则为水”。故津为气和液的有机结合，行于外层，此处的气应为“贯心脉以行气血”的宗气[14]。故津是液和气的结合，单纯的液无流动性，单纯的气也无濡养滋润的作用，二者有机结合是为津，方可“灌溉四旁”“流注肌肉关节，营养四肢百骸”。《医学指要·脉有先天后天之要》中云：“元精主氤氲……元精至则流畅圆通。”可知元精在维持脉管中气血津液的生理输布状态具有重要作用。结合《外经微言·精气引血篇》中关于“补精引血……精虚不能藏血，血藏而气益旺也”的论述，通过补益元精可调摄气血。《素问吴注·阴阳应象大论五》中“味归形，形归气……真阳之气依于元精，气归精也”的论述，可知气血津液这种有机结合状态的维持有赖元精的封藏、引导作用[15]。人体脉管内气血精津液这种协调统一的输布关系，对病理状态下脉象的变化有深远影响，现以滑脉为例，浅析脉象形成与气血精津液输布之关系，并推断可能出现的病情，与脉学专着对比以佐证。
3.2 滑脉举例
3.2.1 滑脉的形成机理
滑脉脉象，《诊家枢要》云：“不涩也，往来流利，如盘走珠，不进不退。”《脉经》云：“往来前却流利，展转替替然，与数相似。”结合前述津血的层流状态，滑脉的形成原因为外层无流动性的液堆积，依赖血的流动而前行，遇到指按的压力则下潜附血而行，至两指之间，压力解除，复膨隆于外，而见“如珠”之状；若仅血行可通过，则指下可见“往来流利”[16]。如黄河之水，上游水势较剧，水与泥沙可并行，至下游，水势渐缓，则泥沙沉降。导致外层液的堆积原因较多，或由脾失运化，痰浊内生；或由肺气亏虚，通调水道功能下降；或由肝气郁结，水道不畅；或由肾气亏虚，关门不利，聚水而生病；或由元精不足，不能维持气血津液的有机结合，在外层堆积成液。
3.2.2 寸滑
血行带动“津层”突破指按的能力由血液本身的运动能力和液的量所决定，若液的附血而行可突破尺部和关部，于食指和中指间见如珠状，食指下见脉形流利，为寸脉滑。寸部见脉滑，为血行能力尚可，脉中水液堆积不甚多。《诊家枢要》云：“寸滑主心热，痰饮呕逆。”盖“肺为贮痰之器”,肺为邪扰脉中痰饮增多，同时肺气不利见咳嗽；心主血脉，心经有热时血行迅猛，津液运行相对滞慢，突破关部后或分离，心开窍于舌，可见舌强；脾胃不足早期，痰饮生成不多，气血亦未衰；以上均可见寸脉滑。故《濒湖脉学》云：“寸滑膈痰生呕吐，舌强吞酸或咳嗽。”
3.2.3 关滑
若“津层”不能突破关部，于无名指和中指间见如珠状，中指下脉形流利，为关脉滑。关脉滑，为血行稍乏力或脉中水液堆积较多。《诊家枢要》中云关脉滑主“肝热、头目为患，脾热、口臭、及宿食不化。”盖脾胃为“气血生化之源”,脾胃不足致血行乏力，同时又为“生痰之源”,痰饮内生较多；或宿食不化，壅滞脾胃气机，郁而化热；或肝阳亢盛，横逆犯脾胃致脾胃不足，均可见寸脉滑。故《濒湖脉学》云：“当关宿食肝脾热。”
3.2.4 尺滑
若“津层”无力突破尺部，无名指下脉形流利，无名指前可及“如珠”状，为尺脉滑。尺脉滑，为外层水液堆积甚多。《诊家枢要》云：“尺滑主小便淋涩，尿赤，茎中痛，引饮多……脐冷腹鸣或时下利。”肾精不足，元气亏虚，不能维持气液的有机结合，外层水液堆积较多，同时膀胱气化不利，小便量少，大便溏泄，水液不能上布，则口渴引饮。故《濒湖脉学》云“滑脉为阳元气衰……渴痢颓淋看尺部。”
4 结论
本文从西医对寸口脉的解剖认知出发，阐述寸关尺三部脉象的生理差异。结合中医的气血理论，将血流突破切脉时指压阻力能力的不同，反应气血的盛衰，重点在于气的盛衰，并以浮脉论证。通过血液层流学说，演绎中医理论中气血精津液在脉管中的输布状态，阐述病理状态下这种输布状态的改变对脉象的影响，并以滑脉论证。虽在一定范围显得有理有据，但对部分脉象，如迟、数、促、结、代等却无所适从，将在日后学习中不断思考完善。脉象形成机理复杂，不仅与中医传统理论、临床医学、生理学等有关，而且与现代数学、物理学、生物工程、电子工程、心理学、流体力学、系统工程等也有广泛密切的关系[17],需要多学科融合。如《中西汇通医经精义·人身阴阳》云：“以所剖割只能验死尸之形，安能见生人之气化哉。”人体是一个有机的整体，其复杂程度远非现代医学所能解释。文中关于脉象主病的推论为依据古典医籍反推，有拼凑硬套之嫌。但对于初学者掌握脉诊，一定层面理解脉诊，不至如吾初学时“心中了了，指下难明”。然由于经验甚缺，不足之处，期各同行指正完善，为促进中医发展贡献。甚至拟定脉象量表[18],用于观察中医药实验，推进中医互联网医疗[19,20],亦非空中楼阁。
参考文献
[1]张炜,张亚,库来娟等脉诊七步法在中医学生带教中的应用[J.中国中医药现代远程教育, 2021,19(1):9-10.
[2]崔小希.《伤寒论》脉理研究[D]成都:成都中医药大学，2016.
[3]曾贤杨，何本阳.浅谈凭脉辨证在临床中的应用体会[J].当代医药论丛，2014, 12(3):163.
[4]杨泽，王梦蕾,刘玉良《黄帝内经》色脉合参思辨方法探微[J].中华中医药杂志, 2020,35(10):4867-4869.
[5]吴新凤，文达，天明，等敦煌遗书脉象描述特点分析[J] .中医杂志, 2020,61(24):2136-2139.
[6]天芳.脉--心中了 了,指下难明?[J]中医健康养生, 2016(6):58-60.
[7]史偏元，齐向华扣脉基础参数解[J]四川中医，2015,33(11):22-23.
[8]罗化云寸口脉新解[J]辽宁中医药大学学报, 2008, 10(11):13-14.
[9]李小会，常占杰滑寿《诊家枢要》的脉学成就[J].现代中医药, 2013,33(3):57-60.
[10]葛丽娜中医脉诊的客观化研究之我见[J].现代中医药, 2012,32(2):45-47.
[11]杨泽,王梦蕾，刘玉良《黄帝内经》色脉合参思辨方法探微[J].中华中医药杂志, 2020,35(10):4867-4869.
[12]喻心傲湖南地区成人扣脉谐波与血压相关性研究[D].长沙:湖南中医药大学，2020.
[13]秦任甲.试析超声多普勒血液层流频谱形成机制[J]医学研究与教育2020,37(3):10-17.
[14]印会河,张伯讷中医基础理论[M].上海科学技术出版社，1984:56-58.
[15]吴跃峰，赖新生.“神元学说初探[J].中华中医药杂志, 2020,35(2):561-564.
[16]周升栋从《洛书》与《伤寒论》看脉理[J].中国中医药现代远程教育, 2010.8(23);6.
[17]徐学军.人体脉象建模及脉诊仿真研究[D].长沙:中南大学，2010.
[18]刘耀远，牛朴钰，申屠慰传感器种类及方案在中医脉象检测中的应那[J].中国中医药现代远程教育, 2021,19(5)-:191-193.
[19]李楠，毛晓波，于佳瑞，赵字平中医智能化发展探析[J].卫生软科学, 2021,35(2):70-72.
[20]龚文珠互联网时代背景下脉诊客观化研究探析[J].陕西中医药大学学报, 2016,39(6):29-31.
