摘要：功能性消化不良(FD)是一种常见的功能性胃肠疾病，临床可见上腹部疼痛灼热、餐后腹胀、早期饱腹感、恶心呕吐等症状。该病无器质性病变，其病理生理机制可能与胃排空缓慢、胃调节功能减退等胃肠动力的改变、十二指肠酸过敏、幽门螺旋杆菌感染和抑郁焦虑等社会心理疾病相关。现代医学药物治疗方法主要包括质子泵抑制剂治疗、根除幽门螺旋杆菌治疗、胃肠促动力剂治疗和抗抑郁药治疗。传统医学基于辨证施治的理论基础，在脾虚气滞、肝胃不和、脾胃虚弱等证型方面疗效显着。本文将近几年关于功能性消化不良的国内外文献进行了系统的归纳总结，旨在为临床医生提供FD治疗的思路与参考。
关键词：功能性消化不良;中医药;中西医结合;综述
功能性消化不良(functionaldyspepsia，FD)是一种常见的功能性胃肠疾病，根据罗马Ⅳ标准［1］将功能性消化不良定义为:在过去的6个月内，持续性或反复消化不良超过3个月;内窥镜检查未显示任何器质性异常;没有迹象表明消化不良可以通过排便缓解且与大便不规则无关。其中消化不良指的是患者局限于上腹部(肚脐和剑突之间)及其两侧的一系列症状，包括上腹部疼痛和灼热、餐后腹胀、早期饱腹感、上腹部肿胀、恶心和呕吐［2］。FD是普通人群的常见病，据报道，FD的全球发病率为7%～45%［3］。目前FD的发病机制尚不明确，但越来越多的数据表明，环境因素(食物和幽门螺杆菌感染)、生物因素(十二指肠炎症、嗜酸性粒细胞增多和细胞因子)、生理因素(胃酸、胃排空和胃适应性舒张)和心理因素(内脏超敏反应、脑疼痛调节回路和焦虑抑郁)在内的多个因素参与了FD的病理生理［4］。研究表明，除胃肠道症状和心理症状外，FD患者还会伴有睡眠障碍［5］、工作效率低下［6］等问题。FD虽不是致死疾病，但其严重影响了患者的生活质量，且反复发作就诊给个人和社会带来了极大的经济负担，2009年FD导致美国社会经济负担增加，造成近184亿美元的损失［7］。
1、西医学治疗
西医在治疗FD方面有一般治疗和药物治疗两种，一般治疗主要是向患者阐明疾病的本质，嘱咐日常规律饮食，放松心态，解决社会心理领域冲突，必要时选择心理治疗等［2］。但这些措施的有效性尚未在多中心随机对照试验中得到证实，且大多数患者都是在症状明显并需要尽快解决时来医院就诊，没有任何药物干预的观察性治疗是行不通的。因此临床上药物治疗是医生的主要干预手段，主要分为以下4种:质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors，PPI)治疗、根除幽门螺旋杆菌(helicobacterpylori，HP)治疗、胃肠促动力剂治疗和抗抑郁药治疗。
1．1、质子泵抑制剂治疗
目前抑酸疗法是国际上FD治疗的主流疗法，而质子泵抑制剂是继H2受体阻断剂后最强的一类抑制胃酸分泌类药，主要用来抑制胃酸产生、保护胃黏膜。
临床上常用的PPI有奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑和雷贝拉唑等。一项双盲多中心随机对照试验显示［8］，给予以上腹部疼痛为主要症状的溃疡样FD患者泮托拉唑20mg/d，4周后55%的泮托拉唑接受者和45%的安慰剂接受者主要症状得到缓解，且泮托拉唑组在改善烧心、反酸方面相对更有效。Talley等［9］同样发现FD患者经过4周治疗后，奥美拉唑组疗效仅略优于安慰剂组(奥美拉唑组的症状完全缓解率为36%～38%，安慰机组为28%)。FD患者经雷贝拉唑治疗8周，采用消化不良症状问卷和症状日记评定疗效，发现雷贝拉唑20mg组的症状完全缓解率明显高于安慰剂组(45．3%vs．28．2%，P=0．016)，但10mg和40mg组不能显着缓解FD症状［10］。研究表明，FD患者具有十二指肠黏膜嗜酸性粒细胞增多的特征，而PPI疗法具有抗嗜酸粒细胞作用，认为这可能是PPI治疗FD的机制之一［11］。PPI目前在某些国家尚未批准用于FD的治疗，其潜在副作用不适合长期治疗，且多数随机对照试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)中治疗组治愈率仅略高于安慰剂组，疗效不高。
1．2、胃肠促动力剂治疗
除抑酸治疗外，促动力疗法也是FD的主要治疗手段，在亚洲地区属一线常规疗法。报告称，胃排空延迟在FD患者中的发生率为20%～50%，FD患者的胃排空速度是健康受试者的1.5倍［4］。Yang等［12］用纳入的25篇RCT对不同促动力剂进行疗效分析发现，甲氧氯普胺、曲美布汀、莫沙必利和多潘立酮治疗FD的疗效优于伊托必利和阿克替胺。Kountouras等［13］使用马来酸曲美布汀治疗FD患者4周，发现曲美布汀大大促进了患者的胃排空，且消化不良症状显着缓解，同样用莫沙必利治疗FD患者4周也是有效且安全的［14］。Chen等［15］发现我国部分FD患者出现明显的夜间消化不良症状，可能与夜间十二指肠胃胆汁反流过多有关，而用多潘立酮治疗可以缓解这些症状。
1．3、根除幽门螺旋杆菌治疗
幽门螺旋杆菌的发现引发了人们的对FD发病机制的思考，猜测FD可能是由胃部持续感染引起的，据统计，FD患者中感染HP人群是正常对照组的2．3倍，且大约一半的FD患者中HP阳性。一项荟萃分析显示［16］，根除幽门螺旋杆菌疗法在缓解症状方面有统计学意义，可减少FD向消化性溃疡疾病的发展。罗马Ⅳ标准根据主要症状将FD分为两个亚型:上腹痛综合征(epigastricpainsyndrome，EPS)－以上腹痛或灼热为主;餐后窘迫综合征(postprandialdistresssyn-drome，PDS)－以饱腹感和早饱为主［1］。一项随机对照试验发现［17］，无论采用三联疗法还是序贯疗法，根除HP均可使FD患者受益，尤其是对EPS患者的疗效高于PDS患者。王珂等［18］给予试验组标准四联疗法(奥美拉唑、克拉霉素分散片、阿莫西林胶囊和枸橼酸铋钾胶囊)进行抗HP治疗，对照组仅予奥美拉唑，两组均服用促胃动力药，治疗10日后随访12个月发现，试验组症状改善有效率(61．8%)显着高于对照组(27．7%)，认为四联疗法可有效减轻FD患者临床不适症状。研究认为［19］，根除HP疗法的效果因地域而异，在HP高度流行的地区，如亚洲，FD患者根除幽门螺旋杆菌后症状缓解的机会可增加到3．6～13倍。但部分患者根除幽门螺杆菌后FD症状持续发作或易复发，且该疗法需考虑抗生素治疗带来的潜在副作用。
1．4、抗抑郁药治疗
近年来研究发现，FD可能是一种生物－心理－社会障碍，FD患者的精神疾病发病率显着高于健康对照组和器质性胃肠道疾病患者。抗抑郁药用于治疗FD有三个原因［20］:首先可以减轻焦虑、抑郁等心理症状，而焦虑、抑郁都可加剧FD的症状;其次，越来越多的研究认为FD患者具有中枢神经系统功能障碍，而抗抑郁药有中枢止痛作用，同时恢复睡眠;第三，这类药对上消化道有局部药理作用，特别是促进胃的调节功能。一项回顾性队列研究发现［21］，根据不同心理症状给予抗抑郁药物治疗FD患者，其疾病好转率和完全缓解率分别为93．8%和54．6%，故提出小剂量抗抑郁药(特别是西酞普兰和氟西汀)是治疗难治性FD既有效又耐受性良好的选择。Jiang等［22］使用米氮平治疗FD患者，不仅能缓解消化不良和抑郁症状，还能增加患者体重，认为其作用机制可能是通过大脑－肠道或胃肠激素水平来调节。一项荟萃分析［23］显示阿米替林联合PPI或促胃动力药治疗FD的总有效率显着高于对照组，提出对伴有精神症状或难治型的FD患者选择阿米替林作为二线治疗药物。
2、中医学治疗
2．1、中医学对FD的认识
中草药是许多国家医疗保健系统的重要组成部分，世界卫生组织也概述了促进中药使用的战略方针。
中草药是目前国内外治疗功能性消化不良的大趋势，在中国是治疗FD的常规疗法。传统医学书籍文献中，并未涉及“功能性消化不良”这一病名，但其上腹部疼痛、餐后腹胀、早饱等主症，契合了中医学“胃脘痛”“痞满”“胀满”的范畴。“胃脘痛”首见于《灵枢·邪气脏腑病形》:“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛”［24］。
“痞满”首见于张仲景《伤寒论》:“满而不痛者，此为痞”［25］。《素问·至真要大论篇》曰:“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满”［26］。FD专家共识中提出［27］，FD的病因多为饮食不节、劳倦过度、感受外邪、情志失调和先天不足等，且中医证型的准确诊断是给予恰当的个性化中医方剂的关键，因此共识将FD证型分为脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒证和寒热错杂证。FD的病位在脾胃，与肝密切相关。正常状态下，脾主升清，脾升则健，水谷精微得以输布;胃主降浊，胃降则和，食糜糟粕得以下传。脾胃互为表里，维持着中焦的平衡稳定，是机体消化系统正常运行的关键。一旦病理状态出现，如肝失疏泄、胃气阻滞，或饮食积滞、脾失健运，或情志失调、气机逆乱，中焦稳态失衡，气机不畅，壅滞胃脘，则见痞满;甚至不通则痛，出现胃痛。
2．2、肝胃不和证
清代叶天士提出:“肝为起病之源，胃为传病之所”。现代人生活压力大、节奏快，忧思易怒常导致肝的疏泄失职，进而胃气阻滞，肝胃不和不通则痛［28］。
因此肝胃不和型FD患者以脘胁胀闷疼痛、嗳腐吞酸为主症，治以疏肝理气、和胃降逆［27］。和胃汤记载于《医宗金鉴》，方有理气和胃、解郁化滞之功，李晓玥等［29］使用和胃汤加减治疗FD，与安慰机组相比治疗组可有效缓解FD患者的主要症状和相关症状，同时促进胃排空和脑肠肽分泌。王智［30］运用柴胡、枳壳、莱菔子、白术、党参等药组成自拟理气安胃汤治疗FD，有效率明显高于多潘立酮组(91．7%vs．75．0%，P＜0．05)，其疗效肯定并可促进患者胃肠激素分泌。人体内约90%的5－羟色胺位于肠道的肠嗜铬细胞中，且肠道运动是通过5－羟色胺受体调节的［4］。马克强等［31］运用柴枳平肝汤治疗FD肝胃不和患者，EPS和PDS的缓解有效率分别为92．8%、92．6%，显着高于对照组的72．4%、69．2%，且柴枳平肝汤还可升高患者血清的5－羟色胺、降低生长抑素水平，推测其作用机制可能与此有关。姜巍等［32］通过观察和胃理气方作用于FD肝郁模型大鼠，发现肝郁可导致胃肠动力障碍，而和胃理气方可改善大鼠抑郁症状、促进大鼠胃排空和小肠推进，且小肠组织中c－kit、SCF的阳性表达细胞光密度值、蛋白水平和mRNA水平均升高，认为其分子作用机制与SCF/c－kit信号通路相关。
2．3、脾胃虚弱证
脾胃虚弱型FD患者以胃脘隐痛或痞满、乏力、纳差和泄泻为主症，治疗当健脾益气、和胃化湿。香砂六君子汤首见于《太平惠民和剂局方》，具有健脾益气、化痰行气之功，是治疗FD的经典方剂，蔡利军等［33］给予脾胃虚弱型FD患者香砂六君子汤加减，其临床治愈率为33．3%，总有效率为96．2%，而对照组临床治愈率为16．1%，总有效率为83．9%，中药组疗效较好。
黄芪建中汤源自张仲景的《金匮要略》，方有黄芪、桂枝、白芍、生姜等，重在温胃养脾，临床上常与枳实消痞丸联合使用治疗脾胃虚弱型FD，两方联用可调节患者胃肠道功能，改善FD症状，提高生活质量［34－35］。刘宝山等［36］根据《金匮要略》附方“外台茯苓饮”自拟夏朴茯苓饮治疗FD患者1个月，发现治疗组在缓解脘腹痞满、恶心欲吐、食欲不振、大便稀溏等症状方面较西药治疗组有明显改善，且疗效维持时间更长。朱明等［37］将120例FD患者随机分为香砂枳术颗粒治疗组和多潘立酮对照组，治疗2周后根据症状指标评分得出治疗组疗效优于对照组，且治疗组乙酰胆碱酯酶、胃动素显着高于对照组，分析其机制可能与促进胃肠道激素分泌、增强胃动力有关。
2．4、脾虚气滞证
脾虚气滞型FD患者以餐后饱胀、上腹部胀满、嗳气纳呆为主症，治疗当健脾理气、和胃消胀［27］。香砂六君子汤见于《古今名医方论》，由太子参、白术、茯苓、砂仁、木香等组成，配伍健中有消，行中有补，健脾益气之效甚佳。冯溢君［38］应用香砂六君子汤加味治疗脾虚气滞型FD，可明显改善临床症状，用药有效安全。李建平等［39］将纳入的110例FD患者随机分为健脾调中消痞方治疗组和西药对照组，治疗1个月后中药组在改善胃脘隐痛、胀满、嗳气呃逆等症状方面疗效显着，且复发率低。李帷等［40］采用党参、黄芪、陈皮、木香、砂仁、柴胡等组成理气健脾方治疗FD患者，在评价消化不良症状的同时也将心理健康、社会功能等纳入疗效标准，发现理气健脾方安全性好且不易复发，更利于身心健康。钟子劭等［41］研究了健脾理气法的治疗机制，发现脾虚气滞型FD患者与健康对照组相比其近端胃排空率、半排空时间上存在明显差异，而给予健脾理气中药后可挽救这种差异，同时症状得到缓解，认为该中药干预机制可能与近端胃排空功能相关。
2．5、针灸治疗
针灸作为传统疗法，现已广泛应用于治疗功能性消化不良。研究表明，针灸可以通过调节神经系统、胃肠电活动、胃肠激素水平等改善胃肠动力，且电针能通过胆碱能机制调节胃慢波、加速胃排空［42］。一项荟萃分析［43］比较了针刺、温针、艾灸、电针、穴位贴敷和穴位埋线治疗功能性消化不良的疗效，发现单纯手法针刺是最有效的针灸治疗方法，建议对促动力剂反应不敏感、对促动力剂有不良反应或不耐受的FD患者应用针刺作为替代治疗方法。周丽等［44］将100例FD患者随机分为电针(取穴中脘、足三里、太冲)组和西药组，治疗后电针组显效率为68．09%，西药组为46.67%，且电针组患者血清胃泌素下降程度和胃动素上升程度均高于西药组，认为电针治疗FD有明显疗效，可能是通过调节胃肠道激素来增强胃肠功能。高珊杉等［45］运用偶刺法针刺配合电针治疗EPS患者，可明显缓解患者主要症状，改善其生活质量。李慧等［46］运用揿针联合莫沙必利治疗FD伴轻中度抑郁患者，根据对比治疗前后利兹消化不良调查表和汉密尔顿抑郁量表得出揿针可减轻患者消化不良和抑郁症状，且安全性好。
3、中西医结合治疗
无论是现代医学还是传统医学，中西医结合是越来越多临床医生的首选治疗手段。周斌等［47］采用中医经典方剂四磨汤结合多潘立酮片治疗肝胃不和型FD患者，可在有效缓解症状的同时改善FD相关血清学指标。王秀敏［48］同样将多潘立酮片给予115例FD患者，治疗组联合蒲元和胃胶囊，比较疗效的同时还观察了抑郁焦虑症状和胃动素、生长抑素，发现治疗组的总有效率高于对照组(98．28%vs．84．21%)，且治疗组可明显改善临床症状、胃肠相关功能指标及焦虑抑郁情绪。吴鞠通《温病条辨》中有一方三仁汤，善于清热利湿、宣畅气机，徐溶慧等［49］运用三仁汤联合莫沙必利治疗FD，在改善患者胃痛、胃胀、嗳气、纳差等症状方面较对照组更有效，且不会增加不良反应，疗效显着且安全性好。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，是治疗情志失调的经典方剂，程华尧等［50］用逍遥散联合莫沙必利治疗肝郁脾虚型FD，患者胃肠激素水平、炎症因子水平均较对照组有明显改善，认为逍遥散结合莫沙必利能够有效调节机体的免疫功能，促进胃肠激素水平的恢复，不良反应少。张文广等［51］应用香砂平胃颗粒联合伊托必利治疗FD，在观察临床症状的同时检测胃电图和胃肠激素水平，认为该治疗方法能提高患者胃动力功能，值得推广。除促动力剂外，中药联合四联疗法也有显着疗效，在抑菌的同时提高胃肠动力，改善患者临床症状，提高生活质量［52－53］。
4、结语
FD是一种常见的功能性胃肠道疾病，有多种治疗方法。现代医学主要通过增加胃动力、抑制胃酸、抗抑郁和抗幽门螺杆菌治疗FD，但由于FD症状的异质性，目前没有单一的西药能够完全控制症状。中医学认为，FD病位主要在中焦，是肝胃不和、脾胃虚弱、饮食积滞等引起的气机不畅、胃失和降，中医学辨证施治，在脾虚气滞、肝胃不和、脾胃虚弱等证型方面疗效显着。越来越多的临床研究证明，中西医结合治疗能更有效地缓解患者FD症状，效果优于单纯使用西药的对照组。FD是症状为主的疾病，无器质性病变，中医药是整体治疗，在干预功能性消化不良方面的作用是多层次、多途径、多靶点的［54］，不是针对某个病理变化进行调节或抑制菌群感染，因此中医药或中西医结合更加适合FD的临床治疗，疗效更具综合性。
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