摘 要： 数脉是临床常见脉象,热证为其最重要的临床意义,而普遍忽视了它与表寒证的关系。本文从经典原文出发,同时结合经方家医案及临床验案,来印证数脉与表寒证的关系。
关键词： 数脉; 中医诊断; 表寒证; 临床意义;
数脉是临床上极为常见的一种脉象,指脉来急速,脉搏跳动一息五至(相当于每分钟脉搏在90次)以上,在《脉经》中记载:“数脉来去促急”[1],其可单独出现,也可为相兼脉,如滑数脉、浮数脉。数脉在临床上主病广泛而复杂,而数脉主热是中医界公认的事实[2],其中实者多因热邪内盛,正气不虚,正邪斗争激烈,气血运行加速,故数而有力;虚者乃数而无力,脉管内精血不足, 虚阳外越,导致血行加速,如《伤寒论》第134条:“数则为热,数则为虚”[3]。数脉还主疾病进展,如脉数急,说明疾病正在进展中。此外还主阴亏,其多因久病伤阴致虚损,如心阴虚、肾阴虚等,正如张介宾所述:“暴数者多外邪,久数者必虚损”。
从教材及历代脉学专着中看,数脉的临床病理意义多涉及热证、里虚证、气血不足等虚证[4],其中主热证是最为常见的,包括里热和表热证。如《难经》中记载:“数者为热”[5],诸家皆从之。但这只是脉数主病的一个方面,数脉还可主虚证,如《景岳全书·脉神章》:“凡患虚损者,脉无不数,数脉主病,为损最多,愈虚愈数,愈数则愈危,岂数皆热病乎”[6]。说明虚证也多见数脉,包括气虚、血虚、阴虚、阳虚者。虚热证中数脉多由阴液耗损、阳气偏亢所致;虚寒证中数脉则常见于久病元阳耗损,危证病人亦可由于虚阳上浮或阳气外越导致数脉[7]。有临床报道提及,气虚脉数是气虚证中的特殊类型,历代中医文献尚未论及,本证临床较常见,但证候比气虚脉不数者重。临床治疗以大补元气为主,兼顾摄纳及升提,方可选张锡纯之升陷汤等[8]。亦有医家提出以“气分阴阳”探讨气虚脉数的理论,其指出气虚脉数是因人体之气中阴性成分不足 (此处指心阴虚 )及其宁静、凉润、抑制等作用减弱,导致阴不制阳,心阳相对偏亢,其推动与温煦作用亦呈虚性亢盛,从而可见数而无力之脉[9],这种情况在临床也常见。如《红楼梦》第十回中描述秦可卿患病的脉象:“左寸沉数,左关沉伏;右寸细而无力,右关虚而无神。其左寸沉数者,乃心气虚而生火;左关沉伏者,乃肝家气滞血亏。右寸细而无力者,乃肺经气分太虚,右关虚而无神者,乃脾土被肝木克制”[10]。其中左寸沉数,即因心气虚而导致化热生火,而右寸细而无力乃是肺气虚的脉象。右关虚而无神即是脾气虚所致,从而出现纳呆、倦怠、四肢乏力等脾失运化的临床表现。
然而,临床病症复杂,脉象往往非单独出现,而单一脉象所主病证亦不囿于寒热虚实等其中一者,亦有常人病理两者之别,如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所讲:“夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳。”而对于脉象所主病证,有常见者,亦有鲜见者。譬如数脉之表寒证的临床意义即少有提及,只在《伤寒论》及《金匮要略》里稍有论及,如《金匮要略》:“脉弦数,有寒饮,冬夏难治。”[11]临床医家亦较少有专门论述者,如赵鸣芳提出,后世医家往往未能很好地理会表寒证出现浮数脉的事实,或者忽略这些细节,直至将浮数脉作为表热证的相应脉象,而把浮数脉剔出表寒证,所以用辛凉解表方药统治浮数脉[12],此论述可谓十分有见地。庄泽澄在“寒证脉数小识”一文中明确指出:寒证并非皆为迟脉、紧脉,不少情况下也可表现为数脉,比如感受剧烈寒邪的初中期阶段[13]。或如李芳铭提及:“中医诊病常须辨识疾病的寒热虚实,并加以表里定位。但实际临床中症候往往错综复杂,并不能简单地以表象定性疾病,而犯虚虚实实寒热真假之误。”并结合自身临床医案,对《伤寒论》122条中“脉数而反吐”进行阐述分析,总结出胃中虚冷而出现数脉是人体自救的表现[14],与休克患者出现心率加快为代偿性地增加供血量,以保证心、脑、肾等重要器官供血的道理一样[15]。因此,对数脉的临床意义,还当属《景岳全书》论述比较全面:“数脉为寒热,为虚劳,为外邪,为痈疡。暴数者多外邪,久数者必虚损,数而无力仍是阴证。”下面结合《伤寒论》原文及具体验案,以阐明论述数脉与表寒证的关系。
《伤寒论》第51条:“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。”以及第52条:“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”。两条条文运用的是互文的写作手法,相互结合,再以方测证,可以得出,这是太阳风寒表实证的方脉。而此处为“脉浮数”,却不写“脉浮紧”,却是问题所在。首先我们要联系中医基础理论中气的基本运行方式——升降出入,其中升降与出入在病理状态下是互为竞争的,即气的运动形式在疾病状态时要以升降或出入其中一对为主。将太阳风寒表实证与气机联系起来,第35条将风寒之邪紧束体表的麻黄汤证描述为:“头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘”,从头痛、身疼腰痛、骨节疼痛,就可看出风寒之实邪紧束全身肌表关节,而导致气机的出入严重受阻,加上无汗,则腠理毛孔不能透散外寒,从而出现气机的升降病理性的被迫增加,从而上迫于肺而见喘。所以,当风寒之实邪外束严重时,机体就不仅仅会出现肺脏受压迫而不得正常肃降的表现,也会导致气机过于升散而影响头面部,从而出现上火的症状,第52条的“脉数”就可作为佐证。尤为重要的是,此时仍然是风寒表证,当解表散寒,若因看到上火——头面部热证表现、脉数等误以为是热证,而采用清热泻火的治法,那将导致冰伏寒邪,将很不利于表寒的外散,从而出现反复发热等临床表现。此时应该散寒解表,寒邪一解,表气一通,则气机的出入可恢复正常,气机的过于升散自然得以解除。兹举《经方实验录》中麻黄汤验案1则进行论述:
予忆得丁甘仁先生逝世之一年,若华之母于六月二十三日亲至小西门外观看房屋。迨回家,已入暮,曰:“今夜我不能亲视举炊,急欲睡矣。”遂盖被卧,恶寒甚,覆以重衾,亦不温。口角生疮,而目红,又似热证。腹中和,脉息浮紧有力。天时炎暑,温覆已久,汗仍不出,身仍无热。曹氏直予麻黄汤,其中麻黄、桂枝均用二钱。然服后不动声色,再作一剂,将麻桂均改为三钱,仍不效。如是续作续投,半日连进四剂,了无影响。后请章次公来商,将麻桂各改作五钱,取效,服后不到半小时,热作,汗大出,臭气及于房外,人立房外内望,见病者被上腾出热气,后以他剂调理月余方愈[16]。
从此案可以看出,患者具备伤寒表实证之典型症状——恶寒甚、欲得衣被、虽覆重衾亦不温,与此同时,又具有典型的热证表现——口角生疮、目红。综合整个医案来看,这个热象乃是风寒表实外束,令气机不得向外透达,只能被迫上升于头目,从而出现上火的表现。但是,此病机仍然是风寒表实证,而兼夹着少许气机上迫之表现,所以此时不需清热泻火,更不能泻热通便,而反将寒邪引之入里,而只要抓住主要病机,解表散寒,表气一通,气机得畅,腠理得开,热邪自然得解,所以最后得见“汗大出,臭气及于房外,见病者被上腾出热气”之热邪向外透达之象。
以及曾庆明验案一则:林某,男,42岁,2018年4月13日下午因头痛一日来诊。刻诊:头痛剧烈,全身酸痛乏力,伴恶寒无汗,口微渴,饮食无味,口不苦,无恶心呕吐。小便不黄,大便可。体温38.9℃(腋温),舌质红,苔薄黄,脉浮数有力。诊断为太阳风寒表实证,以发汗解表、散寒止痛立法,方予葛根汤原方:葛根40g,麻黄15g,桂枝10g,白芍10g,生姜20g,大枣6枚,炙甘草6g。2剂,水煎,1日1剂,于饭后半小时分3次温服。二日后复诊,患者自诉头痛除,全身酸痛大减,体温已降至正常,但出现一日腹泻两三次,服第一次药后头痛颈痛缓解,出一身汗后感通体轻快。除腹泻外余无不适,食欲好转。触其皮肤,尚有微汗,言刚喝完药即来复诊。此为服葛根汤后太阳风寒之邪已解,腠理已开,但仍残留有余邪在太阳,并波及阳明胃肠,宜速以截断,以桂枝汤之调和营卫及葛根之升阳止泻立法,方予桂枝加葛根汤:葛根45g,桂枝15g,白芍15g,生姜20g,大枣7枚,炙甘草6g。3剂,水煎,1日1剂,分3次温服。18日上午来诊,言腹泻止,头痛及全身酸痛皆去,余如平日,已无大碍。此即脉数为表寒证之典型案例,径以散寒解表即可。
然而临床上表寒证的脉象,可为数脉,也可不为数脉。如《伤寒论》太阳风寒表证中,最常见的桂枝汤证之脉浮缓与麻黄汤证之脉浮紧。因风寒之邪外束,其人肌肤腠理致密,或疏松,则可表现为头身疼痛,发热,不汗出或汗出,脉象多为浮紧或浮缓。而在感受剧烈风寒之邪的早中期,或其人体质素盛,内火素旺,因体表气机出入的严重受阻,气机的升降则需要增强,出现气迫于上,又加上寒邪甚重,故体表之卫阳须振奋加强以驱除邪气,正邪在表斗争激烈,气血运行加速,呼吸动数自然会加快,从而出现脉来急促之数脉,若为体壮之人,正邪斗争就更为剧烈,常可高热不退,则为数脉或甚。
如此看来,表寒证中脉象或数,或不数,本以不数为常,但亦有或数之变!而其常变之别,则须通过结合感邪的轻重、病期的阶段、染疾的疾缓与体质的强弱等特定条件来加以鉴别。如感受风寒较轻,病程较晚,徐缓而发,体质较弱,平素易外感,如老人小儿,则脉象难以见数者。反之,若感受风寒剧烈,病程较早,迅疾而发,体质强壮,平素少外感,则其脉可见数。而对于表寒证,无论是脉数,或不数,其治疗原则均以辛温发汗解表为主,再根据具体病机,辅以调和营卫、宣肺平喘等。如《伤寒论》51条及52条,以方测证,再结合临床,可知此麻黄汤之脉浮或脉浮数必兼紧,即为脉浮紧,或浮紧数,若单为浮脉之表证,如桂枝汤之浮缓者,则万不可用麻黄汤,而风热表证之脉浮数,则更不可用麻黄汤以辛温解表。同理,麻黄汤之脉浮紧数者,其在恶寒发热、无汗等表实证见症的同时,必出现“太阳与阳明合病,喘而胸满”之面赤喘闷、或“发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解”之烦热目眩衄血等。
综上,数脉与表寒证的相关联系对临床诊治及选方用药有着重要的指导意义,勿将数脉简单认为是热证,勿将舌红简单认为是热证,勿将尿黄简单认为是热证。不可因见数脉即畏用辛温解表法,更不可一见数脉即一味辛凉,甚至苦寒直折,从而忽略了寒中郁热、或寒欲化热的状态。应将望闻问切四诊紧密结合起来,而不偏颇于某一症见或脉象,综合辨证,丝丝入扣,抓住寒证阳动的病机,而非笼统概括,如此才可实现精准辨证论治,取得更好的临床疗效。
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