摘 要： 象思维是中医临床核心思维而受到历代医学大家的重视, 文中结合历代名家的典型案例, 根据象思维所取之“象”, 着重从确立临床诊断与确立治则治法两个角度给予较为详尽的讨论。目的在于进一步深化中医工作者对象思维的正确认识, 特别是在中医临床思维方面有一定的借鉴和启发。
关键词： 象思维; 中医临床; 诊断治法;
思维是指在观察事物获得直接经验的基础上, 采用客观世界具体的形象及其象征性符号进行表述, 依靠比喻、象征、联想、推类等方法进行思维, 反映事物普遍联系及其规律性的一种思维方法[1], 也有学者称为“取象思维”“意象思维”或“象征思维”“象数思维”“形象思维”等。但总离不开一个“象”字, 即以“立象”为思维手段, 达到“尽意”的思维目的。我国古人擅长运用象思维方法捕捉这些奥妙之处来认识客观世界, 尤其是在中医学方面, 至今不但是中医学理论构建的基本方法, 而且是一种重要的临床思维方法。由于象思维的直观、快捷、灵活、创新等特点, 而为历代中医临床家所重视和运用。
象思维在确立临床诊断与治则治法中同样发挥重要的作用。历代医家在临床诊断与治则治法的确立中也多用此法。
1 确立临床诊断
中医临床诊断常借助于自然界物象来认识病情, 描述有关症状、体征, 归纳病机, 乃至于确定病名。
例1患者, 男, 62岁, 1962年8月5日初诊。患者因饮食粗糙, 大便不通, 痛苦异常, 甚则用手掏挖, 终未得通, 更兼感染, 肛门红肿溃破, 粪阻肛内, 纯利清水已有5 d, 面色灰暗, 神志烦躁, 发热 (体温38.5℃) , 口渴, 腹胀满, 小便赤涩而痛;苔厚而黄, 脉沉实。西医诊断:肠道感染。中医诊断:便秘, 证属热毒内结。吴鞠通所谓“结不下而水独行, 徒使药性伤人也”。拟以清热解毒润肠之剂, 采用润肠丸加减, 治以清热解毒, 润肠通便。处方:金银花24 g, 桃仁9 g, 杏仁9 g, 连翘12 g, 瓜蒌仁45 g, 火麻仁12 g, 羌活6 g, 黄芩9 g, 防风9 g, 甘草片6 g, 大黄9 g (后下) 。3剂, 水煎服, 1 d 1剂。患者服上方药1剂后, 腹内如雷鸣, 次晨泻下粪便如羊矢, 伴稀水及蛔虫数条。服2剂后又泻下硬粪, 溺亦通畅, 腹胀减, 较舒畅, 热退口不渴。次晨又泻下粪便如羊矢。共服药3剂, 诸症基本痊愈;但肛门仍红肿溃烂疼痛, 拟以清热解毒之剂。处方:金银花24 g, 连翘12 g, 羌活6 g, 天花粉12 g, 象贝母9 g, 防风9 g, 黄芩9 g, 瓜蒌仁12 g, 枳壳9 g, 秦艽9 g, 甘草片6 g, 大黄9 g (后下) 。服上方药30 min后, 大便通畅, 胃纳渐佳, 肛门亦逐渐消肿而愈[2]。
按此案例的医者在诊断过程中, 根据患者的临床表现认为已形成“热结旁流”之势, 就是运用了取物象思维的方法。方中金银花、连翘、天花粉、大黄、黄芩有清热解毒之效, 象贝母、桃仁、杏仁、火麻仁、瓜蒌仁有润肠通便之功, 诸药共用, 使内结之热毒去, 旁流至而大便通。另外, 中医临床常用的病名作为诊断的结果, 如蛇头疔、大头瘟 (又名蛤蟆瘟) 、梅核气、奔豚气、鹤膝疽、乳岩、缠腰火丹、中风、桃花癣等, 同样是运用了取物象思维方法。
2 确立治法
医者在确立治则治法时也大量地运用了象思维方法。历代医家在临床实践中运用一些象思维的治疗方法, 如“逆流挽舟”“提壶揭盖”“釜底抽薪”“增水行舟”“蓄鱼置介”等, 往往能够独辟蹊径, 手起沉疴。
2.1“逆流挽舟”法
本法亦称急流挽舟法, 是清初三大名医喻昌治病之一法。对于痢疾久而不愈或休息痢者, 喻氏认为系“阳邪陷于阴分, 当提邪出表, 急流挽舟, 扭转趋下之势”。本法适应于两类下痢病证, 一是外感性下痢, 其病机主要为邪气下陷, 治疗机制为提邪出表;二是内伤性下痢, 其病机主要为阳气下陷, 治疗机制为升阳和解。
例2“叶赫那拉氏 (慈禧) , 女。诊查:五月初八日臣张仲元、赵文魁请得老佛爷脉息, 左关沉弦, 右寸关滑而近数。辨证:表感已解, 内热必轻, 唯胃气欠和, 蓄滞不清, 以致大便下痢, 右腹中作疼。治法:谨拟升阳明和胃分利之法调理。处方:炒杭芍三钱、东楂肉四钱、葛根二钱、黄连一钱 (研) 、炒薏米三钱、炒扁豆三钱、桑叶三钱、甘草二钱, 药引用猪苓三钱。”[3]
按此案例为御医用升阳明和胃分利法治疗下痢。其治疗方法的确立, 正如本案例所说:“方用葛根、桑叶升阳明而解表邪, 热郁与表闭全能因升阳解表而病解。”方中葛根、桑叶能升举下陷之气而提邪出表, 炒薏米、炒扁豆能健脾胜湿止泻, 炒杭芍能柔肝敛阴而至腹痛, 东楂肉能消食止痢。诸药合用, 共凑喻嘉所谓逆流挽舟之效。
2.2“提壶揭盖”法
借助于日常生活现象提壶揭盖倒水的形象比喻, 运用宣肺发汗的方法以透发皮肤毛孔, 使肺气通畅, 则停留之水自可按正常循环途径输送到膀胱而排出体外, 从而达到治疗水肿的目的。本法主要用于肺气闭郁、水道不利、水湿流溢肌肤的水肿、癃闭等症状。
例3患者, 男, 49岁, 1972年6月21日初诊。主诉:全身浮肿1个月。1个月前因日夜劳作, 时夜间在外露宿, 开始恶寒发热, 全身尽痛, 咳嗽吐白色泡沫痰, 咳甚则颜面浮肿, 小便不利。在县医院住院治疗, 曾用抗菌素及利尿西药, 开始有效, 但停药又肿, 继则全身肿胀, 喘不得卧, 腹胀, 尿闭, 嘱其出院准备后事。家人不忍, 随后请郭老诊治。症见:全身肿亮, 倚椅而坐, 喘不得卧, 呻吟不止, 全身痛甚, 无汗, 阴器肿亮, 小便点滴难出, 鼻流清涕;舌暗红, 无苔, 但汪汪有水, 脉沉紧。西医诊断:急性肾小球肾炎。中医诊断:水肿, 证属风水泛滥。治宜解表温里, 表里双解。处方:麻黄10 g, 附子 (先煎) 30 g, 桂枝10 g, 生姜3片, 细辛5 g。3剂, 附子先煎1~2 h, 后入余药再加水适量, 煮15 min, 取汁温服。二诊:前方药服1剂, 自觉身体微微发热, 未出汗, 但小便如泉之流, 昼夜尿出半桶, 肿消喘平, 身疼皆除, 只觉困乏无力嗜卧;舌淡红, 少苔, 脉沉弱。急宜健脾培土以运水湿, 以香砂六君子汤调理脾胃, 嘱其热粥调食以复胃气, 病渐痊愈[4]。
按此案例中确立的治法为解表温里, 表里双解。治水肿而用解表之法, 是取“提壶揭盖”之意。方用麻黄辛温入肺与膀胱经, 配以通阳化气之桂枝, 虽曰发表, 实为开肺;附子辛热, 入心、脾、肾经, 走而不守, 温阳之要药;细辛入肺、肾经, 有利九窍之功, 上助麻黄开肺如提壶揭盖, 下利肾窍如决堤开流。诸药合用, 使全身无用之水尽排体外。后以香砂六君子调理脾胃, 培土制水, 诸症悉除。又如现代名医施今墨采用生阳利尿、调和水火法治愈癃闭[5]一例中, 医者明确指出:因淸阳不升, 浊阴不降导致小便淋漓涩痛而尿意频频。治用炙升麻、嫩桂枝生清阳, 浊阴自降, 视为提壶揭盖法。把宣散肺气、升举清阳的方法比喻为“揭盖”, 并用之于临床, 不但疗效显着, 而且说理生动形象、浅显易懂。
2.3“釜底抽薪”法
本法是指用寒性而有泻下作用的药物通泻大便以泻去实热的治法。本法比喻为“釜底抽薪”, 就像抽去锅底燃烧着的柴草, 以降低锅内的温度一样, 寒凉急下, 通降大肠, 泻去火热, 则可上病下取, 脏病腑治, 达到清除炎热结滞, 以保存津液, 防止动血生风之变证。此法适用于急性热病, 壮热烦渴, 大便秘结, 舌苔黄燥或干黑起刺, 脉沉实有力等实热证, 也是借用日常生活之“象”以明医理。这种方法因其病症常见而且疗效显着, 故临床运用特别常见。
例4患者, 女, 53岁。1991年10月26日初诊。主诉:头晕便秘1个月。患者年逾五旬, 体态丰腴, 喜嗜肥甘。因3年前经水始闭, 渐次出现头晕耳鸣、气促心悸、足下无力等症。先后在某卫生院、医院诊治。症见:舌苔黄厚腻垢, 舌质深红, 脉弦动数象。西医诊断:高血压。中医诊断:眩晕, 证属肝阳上亢。治宜当拟清火泻实、平肝阳为法。处方:生代赭石20 g, 灵磁石20 g, 生石决明、珍珠母各30 g (布包先煎) , 杭菊花15 g, 鲜生地黄20 g, 黄芩10 g, 生栀子6 g, 龙胆草12 g, 淮牛膝12 g, 炒枳壳15 g, 酒大黄 (后下) 8 g, 白僵蚕15 g, 川黄连6 g, 川厚朴15 g, 苏地龙20 g。4剂, 水煎, 1 d 1剂。二诊:上方药连服4剂, 大便通畅, 鼻衄即止, 头晕胸闷减轻, 惟感耳鸣心悸、口苦不寐之症犹存。查血压为190/110 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) ) , 继前方加减调理。处方:生紫贝齿、紫石英各20 g, 生石决明、珍珠母各30 g (布包先煎) , 条黄芩15 g, 龙胆草10 g, 大生地黄30 g, 川黄连6 g, 束白薇15 g, 焦远志20 g, 淮牛膝10 g, 川厚朴15 g, 苏地龙20 g, 炒杜仲15 g, 生甘草10 g, 炒山药12 g, 杭菊花15 g, 白僵蚕15 g。7剂, 水煎服, 1 d 1剂。三诊:连服前方7剂, 头晕心悸、耳鸣少寐均减轻, 食欲增进, 胸痞闷满之症亦除, 大便已通畅。血压150/100 mm Hg。前方减川厚朴、白薇, 加节菖蒲6 g、玄参10 g, 7剂, 水煎, 1 d 1剂。[6]
按此案例用清火泻实、平肝潜阳法治愈腑实头晕1例。本例所确立的治法清火泻实法被生动形象地比喻为釜底抽薪。正如本案按语所指:“初诊用承气、三黄之类, 俾使釜底抽薪;待腑气和畅、火焰稍减, 则立断酒军, 惟恐更年之后, 本元渐衰, 苦寒克伐太过, 伤及元气之虞。”初诊方中在一系列重镇潜阳药, 如生代赭石、灵磁石、生石决明、珍珠母杭的基础上, 加用了由大黄、枳壳、厚朴组成的能够泻热通便承气方, 即为釜底抽薪之意。
例5患者, 女, 40岁, 1968年2月5日初诊。主诉:因发热待查, 中西医治疗40 d未效。症见:形体消瘦, 神志清醒, 精神萎靡。证候为发热朝轻暮重, 夜间时有谵语, 恶寒无汗, 口苦渴, 喜热饮, 小便短赤, 腹部胀, 多日未解大便;脉沉细数, 舌质红紫, 苔厚浊、灰黄而干。西医诊断:发热。中医诊断:阳明发热, 证属阳明腑实证。热久则伤津, 津亏无以濡润大肠, 故大便闭。邪热结于里, 故发热不退而日晡更甚。治宜通便泻热, 增液滋阴。先用泻下则热自退, 譬如釜底抽薪, 水自不沸。但因其热久, 阴津亏损己甚, 必须兼以养阴增液才能周到, 若单纯用养阴清热不仅热不退, 反而起不到养阴作用。治疗给予液承气汤加减, 处方:玄参12 g, 生地黄15 g, 麦冬10 g, 玄明粉10 g, 青天葵10 g, 青苔10 g, 桑白皮10 g, 大黄10 g, 丹参12 g, 甘草片6 g。3剂, 水煎, 1 d 1剂。[7]
按此案例为现代名医陈典周采用通便泻热、增液养阴法治愈热结阳明、热久伤阴证1例。本病例高热、便难、腹中胀满, 证明病情已在阳明, 如不为之攻下, 坐视病情日趋严重, 难免发生他变。今治用增液承气汤, 一面养阴增液, 一面釜底抽薪。方中玄参、生地黄、麦冬为养阴增液之意, 方用玄明粉、大黄泻热通便, 也为釜底抽薪之意。
3 小结
象思维作为中医学重要思维方法之一, 不但在中医理论的构建中发挥着重要作用, 而且在中医临床中同样起着不可缺或的作用。上述着重论述了象思维在中医临床中确立治则治法方面的基本、常见用法, 目的在于进一步深化对取象思维的认识, 并以此来指导中医临床思维。
参考文献:
[1]邢玉瑞.《黄帝内经》理论与方法论[M].西安:陕西科学技术出版社, 2004:189.
[2] 《名老中医经验全编》编委会.名老中医经验全编 (下) [M].北京:北京出版社, 1994:304-305.
[3] 董建华.中国现代名老中医医案精华 (三) [M].北京:北京出版社, 1990:1523.
[4]董建华, 王永炎.中国现代名老中医医案精华 (五) [M].北京:北京出版社, 2002. 842-843.
[5]董建华.中国现代名老中医医案精华 (三) [M].北京:北京出版社, 1990:1549-1550.
[6] 董建华, 王永炎.中国现代名老中医医案精华 (四) [M].北京:北京出版社, 2002:30-31.
[7] 董建华, 王永炎.中国现代名老中医医案精华 (五) [M].北京:北京出版社, 2002:348.
