三年制临床医学专科教育作为一类特殊的高等职业教育，担负着为城乡、社区等基层医疗卫生机构培养“下得去，留得住，用得上”医学人才的重任。《21世纪医学教育展望报告》认为，医学教育必须以提升医疗卫生服务能力为目的；第三代医学教育改革要求，培养医学人才要以岗位胜任力为导向。基于上述医学教育思想，承担三年制临床医学专科教育的高职高专院校紧紧围绕自身人才培养目标与定位，以岗位胜任力为导向，不断改革人才培养方案，形成了体现岗位能力培养和专业特色的课程体系和教学组织模式，社区卫生服务中心或乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的实习（简称社区实习）也逐渐成为三年制临床医学专科教育人才培养不可或缺的重要环节。
1、 当前社区实习中存在的问题
在社区实习的具体实施过程中，其实习的内容、要求和考核等方面未能很好地体现岗位胜任力的导向作用，不同程度地遇到了“老师不知道怎么教”、“学生不知道学什么”的现实难题，具体表现为：社区实习目标不明确。近年来，随着新医改的稳步推进，基层卫生服务功能重新定位，预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理“六位一体”的服务要求已成为基层医疗卫生服务的新坐标。面对基层卫生服务的新需求，社区实习的目标却仍存在着“重医疗轻预防”的现象，与岗位胜任力的要求存在较大差距。由于目标的偏离，学生在实习过程中对社区实习的目的性和重要性认可度不够。这样的实习不但效果不佳，而且让实习学校对社区实习价值产生质疑。社区实习内容和要求过于空泛。虽然高职高专医学院校为适应社区实习的新要求，制定了社区实习大纲，对社区实习有明确的内容和要求，但大纲中所定内容和要求往往范围广、重点多，较为空泛。如对社区健康教育服务的实习内容和要求中，往往只是泛泛地要求学生熟悉、了解健康教育的技术与方法，而对其内容、形式和方法多无具体阐述，致使在实际带教和学习过程中，缺乏针对性，可操作性不强，流于形式。社区实习考核内容与形式缺乏可操作性。大多数学校对社区实习虽然有出科考核制度，但普遍缺乏科学、客观、可行的考核指标体系，定性考核较多，定量较少，导致出科考核随意性较大，带教老师凭印象给实习生打分，有些不管表现好坏皆给“优秀”，失去了考核的意义，使学生觉得实习好坏无所谓，失去了实习的动力。
上述问题的存在，较大程度上限制了社区实习在三年制临床医学专科教育人才培养中的效能发挥，直接影响到了基层应用型卫生人才的培养质量。因此，设计符合三年制临床医学专科教育人才培养定位的社区实习大纲，已成为高职高专医学院校亟需认真研究和解决的重要课题。
2、 明确社区医生的核心胜任力
胜任力是指那些能够区分绩效高者与绩效一般者的相对稳定并能够合乎逻辑地归为一类个体潜在的、深层次的特征。通过文献查阅，目前尚未发现有关“什么样的社区医生才是胜任的?”“、社区医生的核心胜任力是什么?”的研究，鉴于我国社区医生大多承担着全科医生工作任务的现实，本次研究参照世界家庭医生组织全科医生核心胜任力模型（WONCA Tree模型）提出的全科医师6个方面的核心胜任力，即初级卫生保健管理、以人为本的照顾、解决具体问题的技能、综合处理、社区导向和整体分析，在此基础上，结合《浙江省基本公共卫生服务规范（2011年版）》的有关内容、要求，并专门组织了全省6个地市15家社区卫生服务中心对社区医生岗位核心胜任力进行研讨，梳理出社区医生岗位核心胜任力如下：
基本卫生服务：农村社区常见病、多发病的基本诊疗；院前干预与双向转诊；社区巡诊、上门医疗咨询服务；健康教育和健康档案管理。
重点人群服务：0~6岁儿童、孕产妇和老年人的保健服务；慢性病管理。公共卫生安全保障：预防接种；公共卫生信息收集与报告；传染病报告。有效沟通和整体分析：通过医患之间的有效沟通建立持续性的良好关系；在躯体、心理、社会、文化等多个维度分析处理健康问题、提供保健服务。
3、 基于岗位胜任力改革，设计社区实习大纲
课题组紧紧围绕医学高职高专人才培养定位，充分突出社区特色，根据社区医生岗位核心胜任力，制定统一的实习大纲。
3.1 实习目标 通过社区卫生服务中心（站）实习，使学生熟悉社区卫生服务的主要任务和工作程序，了解社区卫生服务现状和居民卫生服务需求，培养学生树立以病人为中心、以家庭为单位、以社区为基础的社区卫生服务理念，初步具有融“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”为一体的社区卫生服务技能。
3.2 时间安排 实习时间共6周，其中社区卫生服务中心4周，卫生服务站2周。
3.3 实习内容和要求
3.3.1 基本卫生服务 掌握基本医疗及惠民服务的内容及流程，熟悉社区常见病、多发病的处理原则和病历书写，熟悉院前急救、双向转诊的规范操作和社区巡诊、上门医疗咨询服务。掌握健康教育服务的内容，熟悉各类健康教育服务的流程和进村（社区）健康教育常规技巧，熟悉并参与重点主题宣传日的公众健康咨询活动、进村（社区）的健康教育讲座、各类宣传栏的定期更换以及健康教育音像播放及资料发放等，并能独立建立各类健康教育纸质档案。掌握建立统一、规范、动态的家庭及个人电子健康档案的程序，能熟练进行对健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题与卫生服务记录等的采集、记录。了解新型农村合作医疗便民服务的内容、流程及要求。
3.3.2 重点人群服务 熟悉0~6岁儿童、孕产妇和老年人保健的服务流程和要求，并了解相关服务内容。掌握高血压、2型糖尿病、肿瘤、中风等慢性病的管理服务流程、要求，熟悉筛查、随访评估、分类干预、健康体检等服务内容。
3.3.3 卫生安全保障 掌握预防接种服务管理的服务流程、要求，以及计划免疫接种的禁忌证、注意事项和疑似预防接种异常反应处理等。了解公共卫生信息收集与报告管理的服务流程、要求，了解人口信息收集与报告、突发公共卫生事件报告等服务内容。了解传染病报告和处理服务管理的服务流程、要求，了解传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理、发现、登记、报告和处理等服务内容。
3.3.4 有效沟通和整体分析 熟悉与社区患者的沟通技巧，了解沟通交流在社区卫生服务过程中的重要地位。了解统筹社区可及性资源开展基本卫生服务和预防保健的技巧。了解运用生物-心理-社会医学模式，在躯体、心理、社会、文化等各个维度分析和处理健康问题，提供保健服务的技巧。
3.4 考核
3.4.1 考核形式。 采取过程考核与终末考核相结合的形式进行，综合实习作业完成情况、实习态度、实习期满考试成绩，对学生社区实习进行全程考核。
3.4.2 考核内容。 实习态度：主要考查学生实习期间的服务态度、学习态度、工作态度、服从分配、出勤情况等。实习作业：参加3次以上的讲座、小讲课、医疗业务讨论；独立完成5份以上的门诊病历，并开具处方；实地调查后，独立建立1份纸质健康档案（个人及家庭）；参与5次以上的社区巡诊、家访活动；根据社区实际情况开展1次健康教育活动，并形成PPT、海报、照片、活动记录等材料；独立完成1份一名高血压患者的《高血压患者管理卡》、《影响高血压患者预后的评估因素表》、《高血压患者随访服务记录表》；独立完成1份一名2型糖尿病患者的《糖尿病患者管理卡》、《糖尿病患者随访服务记录表》；独立完成1份模拟的传染病报告卡。以上实习作业均需带教老师批改、签字。实习考试：建立社区实习考试试题库，题型分主观题和客观题，主观题以病案分析为主，客观题可包含社区基本医疗和公共卫生服务相关的理论知识和操作规范等。社区实习基地从试题库中抽取一定数量各型试题组成社区实习考试试卷，满分100分，实习结束前，对实习学生进行闭卷考试。
3.4.3 成绩评定。 社区实习成绩评定采用百分制，其中实习态度、实习作业、实习考试权重分别为20%、40%、40%，综合上述三项测评结果形成总评分，即社区实习考核成绩。
4、 社区实习大纲的应用与初步成效
社区实习作为三年制临床医学专科教育人才培养中的重要环节，其教学质量的好坏，直接影响了基层卫生人才的培养质量，关系到千千万万农村、社区居民的健康水平。浙江医学高等专科学校作为全国“3+2”三年制临床医学专科教育人才培养模式改革试点单位之一，在2010级、2011级临床医学专业学生社区实习中试用了此大纲。在试用过程中，课题组根据试用情况，专门组织相关专业教师和社区卫生服务中心实习带教老师对新大纲进行了修订与完善。2013年下半年，课题组和学校相关专业教师走访20余家社区实习基地，以实习带教老师和学生座谈会、问卷调查等形式，全面了解社区实习大纲的执行、应用情况。经过一年多的实践与完善，以岗位胜任力为导向的三年制临床医学专科教育社区实习大纲，更加突出了社区特色和职业特性，基本达到了社区实习“老师知道怎么教”和“学生知道学什么”的良好效果，较好地引导了学生树立基层卫生服务理念，提升基层卫生服务本领，对培养胜任基层卫生岗位的高水平、应用型卫生人才发挥了积极作用。
参考文献：
1. 杨维群，陈长明，刘小玲.改革实践教学培养适应岗位的医学高职人才[J].卫生职业教育，2012，30（2）：10-11.
2. Frenk J，Chen L，Bhutta ZA，et al.Health professionals for anew century：transforming education to strengthen health sys－tems in an interdependent world [J]. The Lancet，2011，376（9756）：1923-1958.
3. 郭秀娟，余红剑.我国卫生领域胜任力研究综述[J].中国卫生政策研究，2012，5（4）：52-57.
4. 王贤吉，张新平.全科医师胜任力模型及其应用[J].中国卫生事业管理，2007，23（11）：727-728.
5. 郭奕乐，郑凤和，徐育才，等.不同专业背景全科医师执业胜任力比较 [J]. 上海预防医学杂志，2011，23（11）：560-561.
