膜样痛经又称脱膜性痛经，因子宫强烈收缩而致经行时小腹呈阵发性剧烈疼痛，多于月经的前3 d于阴道排出大片腐肉样血块血团，出血量多，血团下后疼痛减轻，出血减少，常伴恶心呕吐、腹泻、头晕乏力、四肢厥冷等症状。本病多见于未婚或未孕妇女，属于现代医学功能性痛经范畴。《女科经论·月经门》云[1]: “有经行前脐腹绞痛如刺……此由下焦寒湿之邪，抟于冲任。冲为血海，任主胞胎，为妇人之血室。经事来，邪与血争，故作疼痛。”该论述阐述了痛经的病因病理。《妇科秘方》[2]云： “此症经来不止，兼如牛膜片色样，昏倒在地，乃气结成也。”另《叶天士女科》[3]也有明确记载： “经行伴有膜状物排出，甚至痛厥”,这都与膜样痛经的临床表现非常相似。
1 审证求因，辨清病性
痛经病位在子宫、冲任，病机不外乎“不通则痛”或“不荣则痛”虚实两端[4].膜样性痛经属于经行腹痛范畴，为本虚标实之证，其本在肾阳亏虚、脾肾不足，其标主要责之于血行不畅、不通则痛。临床发现本病一是多见素性抑郁或恚怒伤肝、情志不舒、肝气疏泄不畅，导致气滞血瘀，冲任流通受阻，经气不舒，客于胞宫则经血来潮量多； 二是感受寒邪，过食寒凉生冷，或素体脾肾阳虚则寒凝胞宫，致血行不畅、瘀阻胞宫、留聚成瘀，经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞，经血运行不畅而作痛。另外，脾肾亏虚，先天后天不能相互化生，脾肾亏虚则气化不利，气化不利则痰湿脂膜不化，痰湿凝聚，脂膜蕴阻，内结于子宫之内则患者行经时疼痛剧烈。目前临床治疗当急则治其标，止痛为先，以活血化瘀理气为主，缓则治其本，补益肝肾以调经。
2 谨守病机，因机立法
本病的治疗需谨守“急则治其标，缓则治其本”的原则，注重辨证分期治疗。笔者治疗本病常根据月经气血阴阳的周期变化，采用不同治法周期性治疗，经前期、卵泡期、黄体期分别采用活血化瘀法、补益脾肾法、温补肾阳法“进行治疗。
经前期及月经期，患者以经行疼痛难忍为主要临床表现，故该阶段宜采用”留者攻之“之法，以破瘀通经为要务，去腐生新，同时配合行气、化瘀、温经之法以疏通气血缓解患者的痛苦。此阶段若攻之于软，裹足不前，则可致贻误病机，延长病程。此阶段患者一般在经前 5 ~7 d 开始服药，过晚服药则瘀血脂膜既成，药效不能速达，难收预期之效。
在经净后至经前期当治病求本，本着”肾主冲任“、”经本于肾“,一般以治肾为主，根据月经周期阴阳气血转化的规律特点进行分期治疗。笔者认为，从经间排卵期后由阴转阳、阳长不健，常导致血瘀内阻、不通则痛。因此卵泡期月经干净后，根据血去阴伤的原则，治以补益气血，佐以滋阴助阳。在黄体期则注重温补肾阳、滋阴养精，同时佐以理气活血之品，共同温肾助阳，提高黄体水平。
3 分期辨证，斟酌方药
3. 1 经前期及月经期
月经病的治疗当重视时机和行经的周期变化，依赖于除旧布新的过程，经来内膜脱落干净，为下次月经打下新的基础。故经前期及月经期常以活血化瘀为主，兼以行气、温阳、化痰的药物共同达到祛瘀生新、疏通气血、活血止痛的目的。该阶段的用药是治标止痛、缓解症状的关键所在，多于经前 5 ~ 7 d开始服用，一般需经过 3 个月至半年左右痛经可以明显缓解，直至血块脱膜呈碎片状脱落而愈。在临床上，笔者常将膜样痛经分为 3 个证型进行论治。
气滞血瘀证是临床最常见的证型，患者常表现为经行腹痛剧烈，子宫内膜呈整块脱落，经期可前后不定，经前期乳房胀痛、胁肋胀满、烦急、月经量多、舌质偏紫或淡黯、苔薄白或黄、脉弦滑或弦细，笔者常采用化膜汤进行治疗。化膜汤是由全国名老中医朱南孙教授创制，方药组成： 血竭末 3 g（ 另吞） ,生蒲黄 15 g（ 包煎） ,五灵脂10 g,三棱9 g,莪术9 g,青皮 6 g,生山楂 9 g,刘寄奴 12 g,熟军炭 4. 5 g,炮姜炭 4. 5 g.化膜汤以血竭散瘀化膜、消积定痛为君，活血散瘀止痛之蒲黄、五灵脂为臣，佐以生山楂、刘寄奴散瘀行滞，青皮疏肝破气、化积增强止痛之效。
另外，方中熟军炭、炮姜炭配伍巧妙，一寒一热； 熟军炭推陈致新、活血祛瘀并能引血归经； 炮姜炭去恶生新、温经止血； 方中行中有止、攻补兼施，共奏化膜行滞、散瘀止痛之功。本病虽月经量多但须谨守病机，采用通因通用之法，重在化瘀澄源。故本方以活血化瘀药为主，可用蒲黄、三棱、莪术之类，其中蒲黄可重用至30 g,因其入血分，善以清香之气调气行血止痛，故本方对经量较多而痛经甚者尤为适宜。
阳虚寒凝证患者常平素形寒饮冷，经行腹痛剧烈，伴大血块及脱膜组织，腹痛喜暖，腰酸手足冰冷，经期便溏、小便频或清长无力，舌质胖大、淡红或淡黯，苔薄白，脉沉细或弱。笔者常用金铃子散合青囊丸加味治疗： 川楝子6 g,延胡索10 g,吴茱萸3 g,生蒲黄 15 g（ 包煎） ,五灵脂 10 g,香附 12 g,乌药 6 g,当归10 g,炮姜炭6 g,泽兰15 g.方中五灵脂、蒲黄化瘀止痛； 延胡索、川楝子、香附行气活血、调经止痛； 吴茱萸温补肝肾以调其本； 当归养血活血； 炮姜炭温经止血； 辛温之泽兰可活血化瘀、助经血下行，全方共奏活血化瘀、温经止痛之功。肾阳不足者可配伍二仙汤或炮附子、小茴香、续断等温补肾阳、行气止痛； 脾阳虚者可用六君子汤配合本方治疗； 偏阴虚者加生地黄、丹皮、川楝子养阴清热、活血散瘀； 湿热者加扁蓄、车前子、焦山栀清利湿热； 经期少腹冷痛明显者可配合温灸疗法，用艾条行温和灸命门与肾俞穴（ 双） .
痰湿瘀阻证患者往往表现为经行剧烈腹痛，月经量尚可，色暗多伴月经后期夹大块脱膜组织，疲乏懈怠、脘腹痞闷、纳差、舌淡或暗、苔白腻、脉沉滑或细滑，方用当归芍药散合失笑散加味：当归10 g,赤芍10g,川芎 109 g,炒白术 10 g,茯苓 12 g,生蒲黄 15 g（ 包煎） ,五灵脂10 g,浙贝9 g,莪术9 g,牡蛎20 g.
临床发现，膜样痛经之血瘀多是由脂膜、痰湿、瘀血凝结而成，非峻品逐瘀不足以直捣窠臼攻泻而祛除之，故本方用莪术、失笑散、赤芍以活血化瘀，浙贝、牡蛎以化痰散结，再加上当归芍药散之血水两治之剂，全方活血化瘀、理气化痰止痛。俾气顺痰化，湿祛瘀消而痛止，再佐以经后期调养补益脾肾，自当一举而功。
3. 2 经后期治疗
经净后遂取复旧之法，重在补益气血之品进行调理，此乃固本之举，以补益脾肾为立足点，重点在于益肾养精。补脾轻证常用山药、莲子、芡实、白扁豆、沙参等，重症用党参、黄芪、白术、薏苡仁、黄精、茯苓等。气虚有热者宜用平和之品，补肾当阴中求阳、阳中求阴，常用熟地、巴戟天、山萸肉、枸杞子、菟丝子、杜仲、川断、女贞子等切忌燥伤阴津，并宜配合健脾之品。无论补脾补肾皆可加入当归、制首乌、白芍等养血和血之品。
本症患者虽多为未婚未育年龄偏小者，查激素6 项常表现出孕酮偏低，故应重视补肾壮阳，改善患者的黄体功能。此类黄体功能不健者在黄体期可采用刘奉五自拟方四二五合方化裁： 熟地 12 g,山药9,山茱萸 9,仙茅 9 g,仙灵脾 12 g,当归 9 g,川芎 3g,白芍 9 g,枸杞子 15 g,覆盆子 9 g,菟丝子 9 g,车前子 9 g.方中二仙补肾壮阳，四物养血，五子衍宗丸补肾益精，再加入有激素样作用的山药、山茱萸，共奏养血补肾填精之功。经 3 个月以上的疗程，患者的黄体功能多能有所改善，经行时血块脱膜减少。
4 饮食调护
患者除接受药物治疗外，应注意行经时避免冒雨涉水及久卧湿地，并做好经期保暖，有条件可做经前及经期腹部热敷。经前期及经期摄取足够的蛋白及维生素，保障足够的营养，切勿食凉饮冷。在经期不宜剧烈运动，以免加重痛经或出现崩漏，要有足够的休息及充足的睡眠，这有利于机体的恢复。疼痛严重者当卧床休息，还应注意怡情悦性、慎郁思恚怒，防肝郁气滞，并在经期切勿盆浴，绝对禁止性生活。
参考文献：
[1] 周德生，陈新宇。《女科经论》释义[M]. 太原： 山西科学技术出版社，2010:122.
[2] 李经纬。 妇科秘方[M]. 北京： 中国书店，1987: 11.
[3] 叶天士。 叶天士女科[M]. 台湾： 瑞成书局，2005: 208.
[4] 王娟，王佩娟。 痛经的中医病机及治疗时机把握[J]. 吉林中医药，2012,32（ 1） :4547-4548.
