洪家铁教授是第四、五批全国老中医药专家学术继承指导老师 , 辽宁省名中医 , 辽宁中医药大学博士生导师 , 从医30 余年 , 对妇科疾病诊治有丰富的临床经验。擅长治疗妇科疑难杂症 , 作者有幸跟师学习 , 现将学习心得总结如下。
不孕症是一种复杂的疾病 , 引起不孕症的病因有多种。
不孕症的病机主要与肾气不足、冲任气血失调有关。分型为肾虚、肝气郁结、瘀滞胞宫、痰湿内阻四型［1］。本病与全身脏腑气血功能、冲任二脉及胞宫的关系最为密切［2］。其病机始终离不开气血。洪家铁教授按照经期前、后气血变化规律 ,对不孕症 ( 排除生殖器官发育异常和输卵管阻塞 ) 患者 , 经前采用舒肝理气、活血通经的方法 , 经后采用调补肝肾、通经助孕的方法治疗不孕症 , 收效颇丰。
1 理论朔源
祖国传统中医学对不孕症的病因、病机有很深入的认识。
《黄帝内经素问·上古天真论》中云 ：“女子七岁 , 肾气盛 ,齿更发长。二七而天癸至 , 任脉通 , 太冲脉盛 , 月事以时下 ,故有子”。指出了肾气的充实是天癸成熟的前提, 在此基础上,冲脉与任脉通盛后 , 才有正常的月经 , 才能生育。充分阐述了月经与孕育的机理。《景岳全书妇人规》中指出“妇人所重在血 , 血能构精 , 胎孕乃成”以及“妇人之病 , 当以经血为先”、“经调而子嗣”。进一步指出了月经与孕育关系。《济阴纲目》中云 ：“每见妇人之无子者 , 其经必或前或后 , 或多或少, 或将行作痛, 或行后作痛, 或紫或黑或淡, 或凝而不调,不调则血气乖争 , 不能成孕矣”, 详细地阐述了月经不调的表现。通过对月经病的治疗 , 使肾气充盛、阴阳平衡、冲任功能正常、气血调和 , 使胞宫藏泻有期以备养胎 , 故曰“种子之法 , 即在调经之中”。
2 月经与气血关系
气血与月经的周期循环关系密切。从月经与脏腑之联系中可知 , 肝藏血 , 主疏泄 , 肝经与任脉交汇于曲骨 , 任脉起于胞中 , 肝经通过任脉与胞宫紧密相连 , 肝经血脉旺盛 , 气机调达 , 则月经才能按时来潮 ；脾统血、主运化 , 与胃同居中焦 , 为气血生化之源 , 而脾经与任脉交汇于中极和胞宫相联系 , 脾气旺 , 气血充足 , 则月经按时而至。
女子以血为本 , 血的化生与运行有赖于气 , 气血的生成、运行正常与否 , 与女性的生理病理息息相关。气血和则身体健康 , 气血运行失常则百病始生。妇人气血有重大变化之时多发生在经期前后 , 气血变化有一定的规律性 , 掌握这一规律 , 因势利导调理气血 , 可取得颇丰的疗效。
3 经期前、后论治
3. 1 经前方药 柴胡、川芎、白芍、枳壳、青皮、郁金、莪术、香附、元胡、川楝子为主。小腹凉加肉桂、炮姜、菟丝子、淫羊藿；肥胖而带下量多加制半夏、胆南星；腰酸痛加杜仲、狗脊；五心烦热加银柴胡、青蒿；经行腹痛加刘寄奴、益母草；肢冷畏寒加桂枝、淫羊藿 ；周身乏力加党参、山药。于经前7 d 开始服用 , 连续服用 3 个疗程 , 开始助孕。在这一时间内 ,要采用避孕工具避孕。
3. 2 经后助孕方药 仙茅、仙灵脾、菟丝子、巴戟天、柴胡、白芍、香附、元胡、川楝子、红花、路路通、王不留行。月经期在 7 d 以内者 , 经净即开始服药 ；月经期超过 7 d 以上则在月经第 5 天服药 , 每次服药 3 付。如月经逾期未至 , 则应到医院做妊娠试验 , 若为阳性证明已怀孕 , 要按孕期保健；如月经来潮则重复上法 , 可连续用 3~4 个月经周期。在助孕期间 , 医生要掌握患者的排卵期 , 指导其受孕。
4 病例资料
患者 , 女 , 31 岁。首次来诊日期 ：2013 年 4 月 11 日婚后 5 年 , 夫妇同居 , 未避孕 , 未孕。月经周期先后不定期 ,20~38 d 一行 , 行经 3~4 d, 经量或多或少 , 色暗无血块 , 无痛经 , 经前 3~4 d 乳房胀痛 , 情绪烦躁 , 带下量少。既往史 ：月经 13 岁初潮 , 3~4 d/20~38 d, 未孕。末次月经 2013 年 4 月10 日。舌红苔薄白 , 弦稍滑尺弱。夫妇在计划生育研究所查精液质量分析、输卵管造影、免疫相关抗体均正常。中医诊断：①不孕症；②月经先后无定期。证候诊断：肝气郁结证。治则：舒肝解郁 , 活血调经。柴胡 10 g、川芎 12 g、白芍 12 g、枳壳 10 g、青皮 10 g、郁金 10 g、莪术 10 g、元胡 10 g、川楝子 10 g、菟丝子 15 g、路路通 15 g、王不留 15 g, 6 付水煎服。嘱 ：治疗期间严格避孕。2013 年 5 月 23 日复诊 ：末次月经 2013 年 5 月 5 日量中、暗红色 , 经前乳胀情绪烦消失 ,自觉手足心烦热。查舌淡暗苔白, 脉弦。方药：前方去菟丝子、路路通、王不留行 , 加桃仁 15 g 、红花 15 g、牛膝 15 g、青蒿 15 g、女贞子 20 g。6 付水煎服。5 月 28 日始服。2013 年6 月 15 日复诊 ：末次月经 2013 年 5 月 31 日量少色黑 , 服药 3付血量增多, 色红无血块, 经前无明显不适。自觉手足心烦热,腰酸。查舌红苔薄白 , 脉沉弦。方药 ：前方加狗脊 20 g、银柴胡 15 g, 6 付水煎服。6 月 20 日服药。2013 年 8 月 13 日复诊：
末次月经2013年8月8日, 行经至今, 量中色红, 经前无不适,现觉腰酸。查舌红苔薄白 , 脉沉弦。方药：助孕汤 ( 仙茅 10 g、仙灵脾 15 g、菟丝子 15 g、巴戟天 15 g、柴胡 10 g、白芍 12g、香附 8 g、元胡 10 g、川楝子 10 g、红花 10 g、路路通 15 g、王不留行 15 g)3 剂水煎服。2013 年 9 月 13 日复诊 ：末次月经 2013 年 9 月 7 日行经至今 , 量中色红 , 无块无不适觉。舌脉同前。方药：助孕汤 3 剂水煎服。2013 年 10 月 27 日复诊：末次月经 2013 年 10 月 7 日 , 现停经 50 d, 自觉乳胀 , 恶心 ,未吐 , 纳呆自检尿 HCG(+)。
5 小结
女性不孕症与月经关系密切 , 祖国医学认为月经正常是生殖功能正常的标志 , 历代以来形成了“经调而子嗣”、“妇人无子 , 皆由经水不调”等观点 , 并积累了丰富的调经种子理论和经验。现代研究也表明 , 调理月经可以调节下丘脑 -垂体 - 卵巢轴 , 改善卵巢功能 , 促进受精卵着床。洪家铁教授在不孕症治疗中注重经期前、后用药 , 通过疏肝、补肾、调气血。使气旺、血足 , 天癸充盛、冲任得滋 , 月经按时而至 ,体现出种子之法、即在调经之中。
参 考 文 献
［1］ 张玉珍 . 中医妇科学 . 北京 : 中国中医药出版社 , 2007:325.
［2］ 洪家铁 . 中西医临床妇科 . 北京 : 中国中医药出版社 , 1996:453.
