胚胎停育多指早期妊娠胎儿已死亡,并滞留在宫腔内未能自然排出者,是一种特殊情况的自然流产,其妊娠结局常为稽留流产和不全流产[1].其常见原因有母体生殖器官畸形或全身消耗性疾病、遗传因素、内分泌因素、感染因素、免疫因素、气体信号分子因素、环境因素、父方因素等.此外,仍有50% 胚胎停育原因不明,且反复发生,严重危害妇女的生殖健康.胚胎停育属于传统医学的"胎死不下""胎死腹中""堕胎""小产"范畴,《傅青主女科》有云: "摄精成孕在于肾脏先天之气,而胎孕之养成,则在肾之阴."胎孕的形成主要靠母体先天的肾气,而胎儿的生长、发育也离不开母体肾中精气滋养.叶天士《女科证治》曰: "妇人有孕,全赖血以养之,气以护之."若气血不足或运行不畅均可导致胎元不固、胎失所养而致胎死宫内.近年研究证实,许多原因不明复发性流产的发生与胎盘组织中血管增生失衡及胎儿血供不足密切相关[2].故本课题观察了补肾益气养血方联合传统西药保胎治疗复发性不明原因胚胎停育的临床疗效并揭示其治疗机制,现报道如下.
1 临床资料
1. 1 一般资料 经患者知情同意,选取 2012 年 7 月-2013年 6 月哈励逊国际和平医院就诊的 82 例不明原因胚胎停育患者,患者平素月经规律,既往有 2 次以上胚胎停育史,B 超表现为妊娠囊变形,可见胎芽,未见胎心; 或空妊娠囊,无胎芽; 或妊娠囊模糊,无胎心; 或妊娠囊位置下移,无胎心; 或强光团,无胎芽胎心[3].此次患者自然受孕且孕周 8 ~12 周,年龄 22 ~32 岁.已排除母体解剖结构异常、感染因素、内分泌因素、遗传因素、免疫因素、气体信号分子因素或环境因素者;跌扑闪挫后出现胎漏或胎动不安症状者; 父方因素导致者; 不能遵医嘱按计划用药者以及资料记录不全影响疗效判断者.根据患者意愿分为观察组和对照组,每组 41 例.治疗组年龄( 26. 90 ± 3. 18) 岁,孕( 67. 44 ± 7. 06) d; 对照组( 27. 00 ±2. 43) 岁,孕( 67. 15 ± 7. 50) d,2 组间年龄、孕周等比较差异均无统计学意义( P 均 >0. 05) .
1. 2 治疗方法 对照组给予黄体酮针剂 20 mg 每天 1 次肌注,共 7 d,同时给予绒毛膜促性腺激素 1 000 IU 肌注隔日 1次,直至孕龄高于前次孕周 2 周.每周查外周血中人绒毛膜促性腺激素及孕酮水平,据此调整药物用量.治疗组口服补肾益气养血中药方,组方: 熟地黄 20 g、紫河车 10 g、枸杞子 12g、山萸肉 12 g、覆盆子 10 g、淫羊藿 10 g、山药 12 g、当归 9 g、白芍 9 g、香附 6 g、红花 6 g,水煎分早晚服用,1 副/d.3 个月停药,自然受孕后治疗同对照组.2 组患者均卧床休息,禁性生活,保持情绪稳定.
1. 3 指标测定 2 组妊娠达前次相同孕龄时,于清晨空腹采集前臂肘静脉血 5 mL,离心后取血清于 -70 ℃保存待测.采用酶联免疫吸附测定法( ELISA) 检测血清中血管内皮生长因子水平.当患者孕周高于前次孕周2 周以上计为妊娠成功.
1. 4 统计学方法 采用 SPSS 19. 0 统计学软件进行统计分析.计数资料以率表示,采用 X²检验; 计量资料以 x± s 表示,采用 t 检验.P <0. 05 为差异有统计学意义.
2 结 果
2. 1 2 组妊娠成功率比较 对照组妊娠成功 24 例( 58% ) ,治疗组妊娠成功 36 例( 88%) ,治疗组妊娠成功率高于对照组( X²= 8. 95,P < 0. 01) .
2. 2 2 组 血清 VEGF 水平比较 治疗组血清 VEGF 水平( 120.78 ±9. 17) pg/mL,对照组( 115. 62 ± 7. 47) pg/mL,2 组比较差异有统计学意义( t =2. 79,P <0. 05) .
3 讨 论
3. 1 胚胎发育与生殖器官血供 胎儿、胎盘的正常发育离不开滋养细胞的分化和子宫 - 胎盘血管网络的构建.绒毛滋养细胞位于绒毛表面,分为外层的合体滋养细胞和内层细胞滋养细胞.合体滋养细胞是一层内衬于整个绒毛间隙的唯一连续结构,参与了母胎之间复杂的物质转运机制.细胞滋养细胞是滋养干细胞,具有向合体滋养细胞和中间滋养细胞分化的能力[4].受精卵着床过程中,滋养细胞侵入子宫内膜并产生血管生成因子,侵入螺旋动脉并取代其内皮细胞引起螺旋动脉扩张,增加植入部位血流,子宫内膜迅速蜕膜化,在各种血管生长因子作用下形成大量新生血管.血管形成对子宫内膜发育及分化极为重要,是胚胎着床及妊娠维持的必须过程[5].
血管内皮生长因子又称为血管通透性因子( VPF) 、血管调理素,是一种与血管内皮细胞增殖及血管新生密切相关的蛋白因子,广泛存在于动物组织中,是目前所知最强的血管生成促进因子[6],能特异作用于血管内皮细胞[7],与其特异性受体( VEGFR) 结合,刺激血管内皮细胞有丝分裂,促进内皮细胞的增殖和迁移,并增加血管通透性[8],促进新血管形成.
因其强表达于胎盘部位,在胚胎发育中起重要的调节作用而备受重视.研究表明: 在胎盘中,整个孕期都能检测到 VEGF及其受体的表达,早孕期主要表达于细胞滋养叶细胞及合体滋养叶细胞,孕晚期主要表达于绒毛间质和滋养叶细胞[9 -10].胚胎植入过程中,子宫内膜的毛细血管通透性增加,局部水肿以及子宫内膜组织蜕膜化.随后,滋养层细胞侵入蜕膜组织,取代血管内皮、肌层,完成血管重铸,最终形成胎盘组织,从而满足母儿之间营养交换.VEGF 在以上过程中发挥着调节血管通透性、促进血管发生及血管重塑作用[11 -12].
3. 2 补肾益气养血方对生殖的影响 祖国医学认为"肾主生殖",为先天之本,主藏精,系胞胎.《女科集略》曰: "女子肾脏系予胎,是母之真气,子所系也.若肾气亏损,便不能固摄胎元."肾气的盛衰不仅关系到能否受孕,对妊娠后胚胎的生长发育也起着重要作用,因此肾虚是胎失所系的重要因素.
明代《广嗣纪要》云: "养胎者血也护胎者气也."妇女以血为主,气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀,气旺则血生 ,血旺则气足,二者相互为用.若气血虚弱,则气不摄血,血不养胎,胎元不固,而致"屡孕屡堕".故笔者认为肾气不固、气血失司、胎失所养是本病的基本病因病机.基于"精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物"的治疗理念,本研究以补肾益气养血为基本治疗原则,制订补肾益气养血方.该方由养精种玉汤合五子衍宗丸加减化裁而成.养精种玉汤源自《傅青主女科》,以滋肾养精血为特点.五子衍宗丸被誉为"古今种子第一方""补阳方药之祖",具有补肾益精养肾强身之功效.
两方合用以熟地黄滋补肝肾,填精养血为君.紫河车、枸杞子、山萸肉滋肾益精,补养冲任; 以覆盆子、淫羊藿、山药温补肾气,意在"阳中求阴"; 当归为血中之气药、血中之圣药,能补血活血、安生胎、堕死胎,白芍养血调经,共为臣药.佐以香附、红花理气活血,祛瘀生新.诸药合用,滋肾阴、温肾阳、填精血、调冲任,共奏补肾益气养血之功.现代药理学研究表明: 一方面,以补肾药为主的中药方剂可以明显增加生殖器官,特别是子宫组织中的血管数目,镜下可见呈旺盛树枝样分支的新生血管生成的现象,从而证实补肾中药具有明显促进子宫组织血管生成的作用[13 -15].另一方面,以补肾为主的方药还可使血管舒张因子一氧化氮( NO) 、环磷酸鸟苷( cGMP)等表达增加,血管收缩因子内皮素 1( ET - 1) 、血管紧张素Ⅱ表达降低,从而扩张血管,改善生殖器官局部血液供应[16].而杨秀芳等[17]研究表明,胚胎停育患者血清中 VEGF 的表达明显低于正常妊娠者.本研究通过补肾益气养血方联合孕酮、绒毛膜促性腺激素治疗不明原因胚胎停育,进一步证实补肾益气养血方在改善血清 VEGF 的同时提高了妊娠的成功率,且效果优于单纯西药治疗,由此推断: 补肾益气养血方可通过上调生殖器官 VEGF 水平而改善生殖器官血液供应,为妊娠顺利进行提供了条件,从而改善了妊娠结局.
综上所述,胚胎的着床、发育都需要血管的形成及充足血供,补肾益气养血方联合传统西药治疗不明原因复发性胚胎停育能提高患者血清 VEGF 水平,改善胎盘 - 胎儿血液供应,提高妊娠成功率,具有临床实用价值和推广价值.
[ 参 考 文 献 ]
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