清代是中国最后一个封建朝代，从清初统治者对程朱理学的提倡到清末社会巨变，西方医学大量涌入中国，其间复杂的社会因素对中医妇产科学的发展有着明显和强烈的影响。本文从清代医书和其它历史资料中收集相关信息，进行归纳整理，分析对妇产科有重要影响的社会因素，旨在从历史中找到中医妇产科发展的新方向。
1、程朱理学再次被提倡，保守思想阻碍产科发展
明中叶以后，社会思想得以解放，程朱理学早已不在独尊之位，人们越来越多地追求个人价值，个人自由。但是明朝灭亡后，清王朝为维持其专制统治，以强调“满汉一体”，抬出“程朱理学”并恢复其统治地位等等举措来笼络汉族知识分子。此举实质是架空真正的理学，设下思想圈套，在学理上并不追求创新，只是不断突出纲常伦理，宗旨是一切为皇权服务，因此造成了思想文化上的桎梏。在民间，《金瓶梅》、《西厢记》、《牡丹亭》、《肉蒲团》等“淫词小说”被严禁刊行。康熙五十三年(1714年)，定出控制淫辞邪说传播的具体条文，对“一应小说淫词”要“严查禁绝”，将版本与书一并尽行销毁，“如仍行造作刻印者，系官革职，军民杖一百，流三千里……”(《清实录·圣祖实录》)。另外，清代旌表贞节较明代变得更加细致与繁琐，社会对妇女守节的限制条件越来越高，这一点从官方文书的大量记载即可看出。
受封建保守思想影响最大的当属外科学，此时医学界鼓吹“医乃仁术，不宜刳剥”，《孝经》中的“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”也被加以强调。在外科学上虽然有激进者与保守者之间的学术争鸣，也有像王清任这样突破封建思想而重视解剖的医家，但是总体而言还是保守思想占了上风。清初的王洪绪便是一个典型的主张保守治疗、反对外科手术的医家，他甚至攻击明时陈实功等主张手术的外科学家“尽属刽徒”，还自誉“用药从无一误”。总之，与前朝相比，封建礼教的束缚对妇产科学发展的影响有增无减。此期较为保守的社会思潮阻碍了带有外科性质的产科学的发展，使其进一步陷入徘徊不前的境地。
2、考据之风盛行和集大成的医学总结
明末清初，受实学思想的影响，各个领域的学者都注重实用、实效，医学家也同样。但是经过了雍正、乾隆时期的文字狱，乾嘉汉学极端发展，虽然继承和发展了顾炎武开创的重视考证的方法，学风却背离了清初实学“经世致用”的初衷，演变成对于具体问题的考证追求过多，对现实问题避而不谈，一些末流之辈更是陷于烦琐之中。而且乾嘉时代的医学思想复古倾向较为严重，许多学者认为谈到医学，理必《内经》、法必仲景、药必《本草》，谁要是怀疑经典、批评经典，就会被指为“离经叛道”，而如果能在自己的著作中找到经典的根据，则不论主张是否合理，是否切于实用，都可以站得住脚，不会遭到反对。
尽管这种复古倾向会给医学发展带来负面影响，但是考据之风的兴起，使学者们注重辑佚和校勘，提倡恢复古籍原貌，在这种风气下清代在对古代典籍的系统整理和传统文化的全面总结上确实是取得了辉煌的成就。医家也多总结前人医学成就再结合个人的临证经验著书立说，出现了很多集大成的著作。这些集大成的医学著作中有很多著名的妇科专著，使得妇科在调经、种子、带下、癥瘕等方面的诊疗均达到了一个较高的水平。
此时影响较大的有《傅青主女科》、《医宗金鉴·女科心法要诀》等。《傅青主女科》系后人将傅山有关女科病证的证治经验及其他医家的论述辑录而成，全书分为带下、血崩、鬼胎、调经、种子、妊娠、小产、难产、正产、产后等，每一病分若干类型，理论要而不繁，方药严谨实用，在中医妇科学史上有重要的影响。成书于1684年的《女科经纶》分为月经、嗣育、胎前、产后、崩漏等门，其广征博引，兼容并蓄，每证首列先贤论述，引录了很多有代表性的医家的论点，后加按语，阐述作者萧壎的观点，虽然该书论多而方药少，但总体而言是一部资料丰富、分类明确、源流分明、语言精辟、切于实际的妇科学专著。《医宗金鉴·女科心法要诀》是一部带有总结性质、中医教科书性质的医著，分调经门、崩漏门、带下门等诸门，以其精简而切于实用，两百年来广为流行。医书刻印的种类和数量在此期也逐渐增多，黄晶通过对清代江浙地区医书刻印情况的分析，得出如下结论:江浙刻书注重实用，以本草与方书最多，在临床各科中，又以妇儿科与温病医著为主，可见对妇女、小儿的重视。
在产科方面，仅在有关胎前、临产保健等理论方面有了一定的充实和丰富，而在产科手术、助产理论方面未得到发展，从而将带有外科性质的产科转变成以内科治疗为主的一门临床学科。如《达生篇》提出了临产六字真言:“睡，忍痛，慢临盆”，对产妇克服恐惧心理、树立分娩信心有极大帮助。丁声玲认为《达生篇》的作者着力描写产妇适时用力的情况，可见其临床观察之精确，还有对稳婆的盲目行动的指责更足以澄清一般人误认为的旧产婆即代表祖国产科医生的混淆概念。尽管《达生篇》具有科学性和可以传世的宝贵经验，但是其对于难产则不再提手法助产，而改为用不同内服药方治疗各种难产情况，甚至包括治疗手足先下之难产的“转天汤”，认为此方可以“一剂而儿转身矣，再二剂自然顺生”，而实际上，这是不太可能的。
3、人口快速增长和避孕、堕胎方法的流行
清代中期，在人们倡导妇女从一守节的同时，社会上也存在着一股要求妇女再嫁的强大压力，特别是一些家境贫寒的中下层丧偶妇女，为了自己和子女的生存，不再守节，而选择了再嫁。当时的统治者对再婚的限制愈来愈小，按照律法，寡妇经过三年守丧期即可再嫁，也有许多妇女未完全依照律法行事者。因此，在中国大部分地区，出现了较快的人口增长。然而在清代前中期，中国江南地区的人口增长却得到了人为的控制，保持在一个较低的水平。根据学者李伯重的分析，在18世纪中期以前，已有学者意识到了人口控制的必要性，但直到18世纪后期，这些看法才成为一种比较系统的理论，清代学者洪亮吉和汪士铎都认为人口增加会导致生活水准下降，继而导致贫困化，所以必须要控制人口增长。汪士铎还提出过将“广施不生育之方药”和各种“断胎冷药”，作为控制人口增长的主要手段之一。李伯重分析了五种使得当时江南地区人口增长率降低的原因，如:溺婴，鼓励独身和限制结婚，推迟结婚年龄，堕胎、绝育与避孕方法的运用，以及男子外出谋生，减少夫妇同室的机会。堕胎被认为跟杀生相关，与封建传统道德是相悖的。田艳霞等谈到古人认为自行堕胎或帮助别人堕胎是伤天害理的，统治者一向奖励生育，不过清代还是有一些学者提出了对盲目地反对堕胎的质疑。纪昀的《阅微草堂笔记》便载有这样一个故事:一位医者听得老媪买堕胎药便“峻拒之”，结果使得一位本可在孕未成形时及时堕胎保命的女子不得不产，受尽痛苦，最终两命俱失。光绪三十年《京师药行商会规则》中则提到:“打胎，种子，春方等药，粘贴街巷，淫秽不忍卒读，不惟有伤风化……”综上所述，尽管统治者还是认为堕胎有悖于传统道德、有伤风化，力图禁止，但药物堕胎在此时已相当普遍，在控制人口增长方面，人们也掌握了很多有效的措施，其中很大一部分跟妇科的避孕、堕胎相关。
4、西方医学大量涌入和封建社会的衰亡
清代后期，是社会矛盾、国家矛盾、经济变革最为突出的时期。鸦片战争爆发以后，西方社会的经济和文化大量涌入，中国进入了半殖民地半封建社会。而晚清时期更是中国社会从封闭走向开放、从传统走向现代的转型期。太平天国运动、洋务运动、维新变法等重大历史事件的爆发，使社会处于动荡分化之中，同时也孕育着变革的到来。医学界也兴起一些新的变革思想。这一时期，西方医学迅速而广泛地在中国传播开来。
1835年，美国人伯驾为达到宣传宗教的目的，开创了一所眼科医局———这是中国第一家西医院，他想以先进医疗手段来接近中国人。当时清政府的闭关政策使老百姓对西医院心存疑虑，因此虽然医局声明“免费医治”，开张的首日仍然无人敢求诊。
第二次鸦片战争之后，其更名为博济医院，有了更多的科室。
年轻的孙中山曾在这里学医一年，要求允许男生参加妇科的临床实习，理由是“男医生以后也会遇到妇科病人”。在院长看来，这些措施是为适应中国“男女授受不亲”的礼教，在他的国家并无此规定，故欣然接受。1875年，博济医院Keer施行了第一例卵巢囊肿切除术;1901年英国医生MCPoulter到中国开办产科培训班，建立了我国最早的产科病房;1908年Elizabelh切除了巨大子宫肌瘤。西方医学解决了很多棘手的妇产科疾病，相比之下那些未受过医学培训、缺乏无菌概念的稳婆之流，在近代中国饱受非难。
面对西洋医学的大量输入，许多开明的医学家兼收并蓄，汇通中西，在妇科理论和临证治疗方面的认识更为深化。1850年，沈尧封著《女科辑要》，其后附录了英国传教医师合信译释的《全体新论》。《全体新论》较为系统地介绍了西方医学，内容新鲜充实，对中医妇产科学界影响很大。唐容川在《血证论》中认为月经周期性来潮实质是一种“新生旧除”的过程，在《中西汇通医经精义》中以西医解剖生理来印证中医，如“经脉者……《内经》名脉，西医名管，其实一也”。张锡纯分析并使用西人的铁锈鸡纳丸治女性经血不调，谈到:“铁锈中含养气而又色赤似血，且嗅之兼有血腥之气，故能荣养血分，流通经脉，且人之血中，实有铁锈，以铁锈补血更有以铁补铁之妙也”。
以上论断虽有牵强附会之意，但这种兼收并蓄的精神还是值得肯定的。妇科外治法在清代后期也很快发展。《血证论》、《医学衷中参西录》、张山雷的《沈氏女科辑要笺正》中都出现了不少西学为用的外治方剂。而最为系统并被广泛应用的首推1864年吴师机的《理瀹骈文》，其补前人所未备，列出了19首治疗妇科各期病证的膏药，采用熏、熨、洗、敷等10余种方法，治疗妇科病多达30余种，极大地丰富了妇科外治的内容，使妇科外治法有了新的进步。
虽然清末的医家在妇科学上有所发展，但是面对清末西方医学的大量涌入，在明清时期受到封建礼教思想严重影响而未能有所发展的中医产科学基本上被西医产科所占据，这也成为现代中医妇科没有产科的重要原因。
5、小结
从本研究可知，清代社会的变化对中国科学技术的发展产生了深远的影响。经过此期医家的不断探索、实践，以及对前人经验集大成的总结，中医对妇科疾病的诊疗达到了一个较高的水平，产科方面也有很多宝贵经验至今仍有实用价值，但是中医产科学由于中国社会的特殊环境，受到封建思想的深深束缚，到清代晚期基本上被西医产科所占据，没有形成独立的中医产科学。中医妇科学成为了一门在理论和治法上立足于整体观念，通过辨证论治，运用内服药或针灸的办法治疗妇科疾病的内科性学科。在今天我们既需要继承中医妇科学的理论精华，挖掘可能被忽略了的中医有关胎产方面的宝贵经验，也应该在实践中运用最新的科学技术，充分运用多元化治疗手段诊疗疾病，让中医妇科学的理论和治法更加完善而有效。
中医妇产科学同其他中国学术一样，在清朝中后期深受西学的刺激和影响，但是这种影响只是从横向的角度分析而得出的结果，从中国文化的纵向发展来看，中华民族长久以来养成了极重现实的品格，明清时期思想界从独尊程朱理学到阳明心学的普及，再到实学思想的兴起，说明中国文化本身就蕴含着由旧有到革新的内在动力和发展轨迹。李伯重指出:在过去的清史研究中，存在着一种可称之为“近代至上论”的倾向，这种倾向认为只要是起源于西方的近代思想、观念、技术等都至高无上，没有它们，就没有发展和进步。但实际上这是一种偏见，比如通过现有研究可看出在清代前中期，江南地区的人民已善用各种方法控制人口增长，医家们对生育也有着较为准确的认识，且有堕胎和避孕用的成方流传于市井，这说明在西方生育观念和医药知识引进前，中国社会人口不是放任增长的，在控制人口的思想和方法上是有所进步的;当时医家有关脐带处理的思想方法，已与现代医学的无菌观念很接近，对避免产褥感染，减少母婴伤亡有着重要的临床意义，这些都是当时的医家通过不懈的探索得出的宝贵经验。另外值得注意的是，明清之际传教士带来西方的科技资料，更多是为了以西方宗教改变中国文化，其所传播的也不都是近代欧洲最新的科学成就，而是西方中世纪的科学思想体系。更重要的是中国的学者们在接受西方文化之后虽然有西化的倾向，但其主旨是为了国家富强，为了改良社会状况，这种心态正如清代魏源所说的“师夷长技以制夷”，或是洋务派所言的“师夷长技以自强”等。清代医家主张中西汇通，其指导思想是“中体西用”，既肯定了中医之长，又认为中西医“各有是非、不能偏诸”，可见其并未放弃祖国医学。所以我辈要继承古人勤奋钻研、自强不息的精神，切不可崇洋媚外，把古人看得愚不可及，进而抛弃祖国传统文化中的精华。我辈应当本着求真务实的精神，重视对历史的考证和还原，既不泥古，也不轻视古人的成就，这样才能更好地继承和发展中医学以及各学科。
