闫慧敏小儿脾系疾病的诊治经验总结

　　恩师闫慧敏教授行医 40 余年，对小儿脾系疾病的诊治卓有建树。笔者跟师临证学习，收益匪浅。故对其治疗小儿脾系疾病学术经验作粗浅总结。

　　1 平补脾胃，醒脾助运

　　运其精微、化生气血是脾最基本的生理机能。小儿常见脾气虚弱致运化无权，面色白光白、倦怠乏力、腹胀食少便溏； 或见脾胃气阴不足致胃脘隐痛、胀满、不欲饮食、五心烦热、大便干结、舌红少津之症。闫慧敏强调小儿脏气轻灵，在补益脾胃时用药宜轻清灵活，多以平或微温微凉、药性轻柔之品来平补脾胃，顾护脾胃生发之气，以防滋腻碍脾、壅遏气机。常给予太子参甘平补脾益气、生津养阴； 黄芪补脾胃升清阳； 山药平补脾胃气阴； 白术燥湿实脾，缓脾生津； 黄精甘平滋脾，补脾气、养脾阴； 给予生地、麦冬、沙参、玄参、竹茹等甘凉濡润、养阴生津之剂，滋养脾胃之阴。

　　同时，多次提到钱乙《小儿药证直诀》中“脾主困，实则困睡，身热，饮水，虚则吐泻生风”的论述，指出小儿多因气虚、食滞、寒凝、湿浊、痰饮等因素导致脾气困遏、中焦气滞、水谷不运、脾气不行、纳呆食少、脘腹胀痛、中满嗳气、大便干稀不调等虚实夹杂诸证。

　　强调脾运为健，多在补益脾胃的同时加用辛香理气之品，以理气、助运、行气、导滞、消胀，补运兼施，芳香醒脾，行脾胃之气，使补而不滞、生化有源，以使脾运得复，运脾以健脾[1],以达“补脾而能流动不滞”（ 张山雷《小儿药证直诀笺正》） 之功。但理气之药不宜过用，以免过于辛香耗散而伤气。闫慧敏多配以 2 至 3味清香不燥、温和不峻的理气之品，如香橼、佛手、草豆蔻、藿香、砂仁、枳壳、石菖蒲等，运脾以健脾，既能醒脾化湿和胃，又无耗气伤津之弊。

　　2 调畅气机，肝脾同调

　　闫慧敏指出，小儿脾胃的运化功能取决于脾胃和肝脏气机的条达舒畅，调理气机是治疗小儿脾系疾病的关键环节。《素问·六微旨大论》云： “气机调畅人即安合，一有怫郁，百病尤生。”脾胃同居中焦，互为表里，脾主升清、胃主降浊，为气机升降之枢纽。如脾虚失运，胃失和降，浊气上逆，发为恶心、呕吐、呃逆、嗳气、反胃等症； 脾阳不升，头晕目眩，饮食不化，食滞胃脘，发为胃痞、纳呆； 合湿浊而下，发为泄泻； 脾运失职，精微不输，迁延成疳。脾气下陷则肢体倦怠而脘腹重坠，便意频数，食入即便，肛门重坠，久泄久痢甚则脱肛。肝主疏泄、主升发，而小儿肝常有余，又在百般呵护下长大，骄纵宠溺，极易出现肝失疏泄、气机失调而影响脾胃运化功能之症： 升发太过，生风化火，横逆犯胃，致胃气上逆，症见脾气急躁、胃脘胀痛、呃逆嗳气或恶心呕吐。疏泄不足，木不疏土，则气机壅塞，胃失通降，症见胸胁胀闷、善太息、情志抑郁、胃脘满闷不舒、纳差食少等。在临证四诊时，非常注重询问观察患儿情志因素； 在用药上，擅于动态调畅脏腑气机，肝脾同调。常用木香、陈皮苦泄温通，辛行苦降，和胃降逆； 竹茹下气止呃，降逆止呕；元胡、香附理气调中； 旋覆花、生赭石降胃气止呕噫；柴胡调达肝气，轻清升阳； 白芍养血柔肝； 川芎、郁金清肝热开郁、行气化瘀； 青黛、川楝子清肝火、泄郁热； 橘核、佛手疏解肝气、和胃止痛，以防木郁克土；钩藤清热平肝、抑肝和胃等。

　　3 活用消导，补泻兼施

　　《素问·痹论》说“饮食自倍，肠胃乃伤。”小儿“智识未开，饮食不知自我调节，饥饱无度”.隋·巢元方在《诸病源候论·食伤饱候》曰： “夫食过于饱，则脾不能磨消，令气急烦闷，睡卧不安。”部分家长缺乏育儿知识，让孩子过食肥甘滋腻之品，使脾胃负担过重、运化无力、饮食积滞，导致腹胀厌食。闫慧敏注重患儿饮食调护，经常用张从正育儿名言“要得小儿安，三分饥和寒”指导家长，强调消食导滞化积药物的应用，寓消于补。常给予麦芽、谷芽健脾和中、消食化滞，兼能疏肝理气。对于脾虚胃弱患儿以生麦芽、生谷芽升发胃气、调理脾虚之证； 对于积食纳差者多炒用以加强健胃消食之功。鸡内金用于各种食积呃逆、脾虚疳积之症； 建曲、草豆蔻善消谷积、健脾和胃； 山楂消积兼散瘀滞； 陈皮消食理气；莱菔子消积除胀止痛； 气滞者适量佐以枳壳理气宽中、行气消胀、通达肠腑； 大便秘结者酌加熟大黄 4g.若患儿饮食过度、食积为主，其证属实者开胃运脾即可； 若脾气虚弱、食滞不消为本虚标实之证，应予健脾益气兼以消导开胃等。

　　4 清热化湿，攻伐有度

　　闫慧敏开展小儿胃镜检测 30 余年，对胃镜下胃黏膜的改变和临床证候、舌脉等宏观辨证的相关性颇有研究，尤重视小儿幽门螺杆菌感染的治疗[2].她认为小儿为纯阳之体，感受邪气易从阳化热。感染幽门螺杆菌的患儿，多表现为脾胃虚弱为本、胃肠滞热为标。急性期以清化胃肠湿热为主要治则，首选青黛、紫草清热凉血解毒； 黄连、黄柏清热化湿以助杀菌； 败酱草、栀子、川楝子清化湿热兼疏肝理气；更重用元胡、香附行气疏肝、调畅气机，诸药共奏清化湿毒、和胃行气、抑菌止痛之功效。清化湿热药物多为苦寒之品，为防攻伐过度，多佐以黄精、白术等甘味药物，以及乌药、陈皮、木香、香橼、佛手等温中理气之品顾护胃气，以免苦寒伤及脾胃。

　　5 调和气血，行补兼施

　　小儿脾系疾病多病程迁延、虚实夹杂、清浊相干，多兼有食、水、湿、痰、饮等多种病理因素： “初为气结在经，久则血伤入络”（ 清·叶天士《临证指南医案》） ,易致脉络受损，气血失和，气滞血瘀。对于病程长、症见腹部刺痛、痞满胀闷不舒、饮食不化、舌质偏暗、舌苔厚腻的患儿，闫慧敏常理气与活血化瘀并用，酌加川芎、延胡索、郁金、赤芍等活血行气、散瘀止痛之品。有阴血亏虚之证者加当归养血活血； 山楂消食化积还可行气散瘀，亦为其常用之品。

　　5. 1 典型验案

　　案 1: 患儿，男，11 岁，于 2013 年 1 月 29 日就诊。间断上腹痛半年余，时有反酸，进食后腹胀，有口气，偶有呃逆无呕吐。食欲欠佳，大便可，小便偏黄。查体生长发育正常，营养一般，腹略胀，上腹部轻压痛。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。其父及祖母均患有胃病。查13C 呼气试验 46. 1 （ + ） ,HpIgG （ + ） .

　　经抗感染治疗2 周，复查13C 呼气试验仍为阳性。中医诊断胃痛，辨证属脾胃湿热。患儿素体脾气不足，感染幽门螺杆菌，湿热内蕴，给予清热化湿、理气止痛、健脾和胃。方药： 广藿香 10 g,木香 6 g,草豆蔻6 g,川楝子 10 g,延胡索 10 g,香附 10 g,黄连 6 g,炒栀子 10 g,青黛 3 g,紫草 10 g,佛手片 10 g,焦山楂10 g,炙黄芪 15 g,鸡内金 10 g.7 剂口服，患儿腹痛减轻，食欲增加，但仍腹胀、大便偏干、舌苔好转，去焦山楂加莱菔子、荔枝核各 10 g 继服，至 2013 年 3月 12 日复诊。复查13C 呼气试验 （ - ） ,无明显腹痛、无反酸等不适，食欲增加，仍觉食后腹胀，大便偏干。去藿香、木香加赤芍 10 g、枳实 6 g,继服 7 剂，患儿诸症消除，食欲二便正常。

　　案 2: 患儿，男，4 岁，2014 年 2 月 25 日就诊： 患儿 3 月前患腹泻后，近 3 月纳差、厌食、时有腹胀，自诉腹痛，手足心热，无呃逆呕吐，大便干结，3 ~ 4 d一行。查体生长发育一般，腹略胀，未及包块。舌质偏红，苔白间有剥脱，脉沉细。中医诊断厌食，辨证属脾胃气阴不足，治以养阴益气、调理脾胃、消食除胀。方药： 玄参 10 g,生地10 g,麦冬10 g,广藿香10g,荔枝核 10 g,茯苓 10 g,黄精 15 g,熟大黄 4 g,川楝子 9 g,枳壳6 g,生山楂10 g,厚朴10 g,鸡内金10g,佛手片 10 g,连服 14 剂。3 月 11 日复诊： 食欲增加，腹胀减轻，排便 1 ~ 2 d 一行，质软。前方去玄参、生地、麦冬加建曲 10 g、莱菔子 10 g、丹参 10 g,继服 7 剂。食欲进一步增加，大便 1 ~ 2 d 一行，舌苔白，前方去生山楂、荔枝核、丹参加焦山楂 10 g、茯苓 10 g,继服 7 剂诸症得解。

　　6 结语

　　小儿五脏六腑成而未全、全而未壮，对营养精微需求迫切，故脾胃功能极为重要。历代儿科医家都非常重视对小儿脾胃病的调治，小儿脾系疾病多病机复杂、虚实夹杂。闫慧敏辨证严谨，用药轻清灵活，运脾以健脾、肝脾同调，重视气机和气血的调畅，获得良效。

　　参考文献：

　　[1] 丁彩霞，盛蕾。“运脾法”探析[J]. 长春中医药大学学报，2012,28（ 6） : 1025-1026.

　　[2] 闫慧敏，杨燕。 小儿胃脘痛临床诊断初步分析[J]. 中医儿科杂志，2010,6（ 2） :12-15.