摘 要： 闫永彬认为，食积不仅是一种疾病，还可作为病邪化热、化郁、化湿，治疗食积不仅要消积导滞，健运脾胃，还需清热、行气解郁、分解湿热、宣畅气机。食积化热证，以清热导滞、消积和中为治则，方用枳实导滞丸加减，一般去大黄，以防其苦寒伤正。食积化郁证，以扶脾开郁、行气消食为治则，常用越鞠保和丸加减，气郁重者加木香、陈皮行气健脾消食；血郁重者加蒲黄、五灵脂活血化瘀；食郁重者加槟榔行气杀虫消积。食积化湿证，以清热化湿、宣畅气机、消食化积为治则，方用三仁汤加减，兼有脾虚者，加太子参清补脾胃。闫老师认为，食积虽属实证，但常虚中夹实，脾常不足为发病之本，平素需注重饮食调护，顾护脾胃，防止食积复发或转化为他证。
关键词 : 食积;小儿;食积化热证;食积化郁证;食积化湿证;闫永彬;
Abstract： Yan Yong-bin believes that food retention is not only a disease, but also one that can transform heat, depression and dampness into pathogens.The treatment of food retention not only needs to eliminate accumulation and guide stagnation, strengthen the spleen and stomach, but also needs to clear away heat, move qi and relieve depression, decompose dampness-heat and promote qi movement.For food retention transforming into heat syndrome, the principle of clearing heat and guiding stagnation, eliminating accumulation and harmonizing the middle energizer is adopted.Modified Immature Bitter Orange Stagnation-Moving Pills can be used, and Dahuang(Radix et Rhizoma Rhei) is generally removed to prevent its bitter cold from hurting the body's healthy qi.For food retention transforming into depression syndrome, For the syndrome of food accumulation and depression, the treatment principle is to reinforce the spleen and relieve depression, move qi and eliminate food retention.Modified Constraint-Resolving and Harmony-Preserving Pills can be used.For those with severe qi depression, Muxiang(Radix Aucklandiae) and Chenpi(Pericarpium Citri Reticulatae) are added to move qi and strengthen the spleen and eliminate food retention.For those with severe blood depression, Puhuang(Pollen Typhae) and Wulingzhi(Faeces Trogopterori) are added to promote blood circulation and remove blood stasis.For those with severe food depression, Binglang(Semen Arecae) is added to move qi and kill insects and eliminate accumulation.For food retention transforming into dampness syndrome, the treatment principle is to clear heat and resolve dampness, dissipate qi movement and remove food accumulation.Modified Three Kernels Decoction is often used.The prescription is modified with Sanren decoction.For those combined with spleen deficiency, Taizishen(Radix Pseudostellariae) is added to nourish the spleen and stomach by using clearing method.Professor Yan believes that although food retention belongs to deficiency syndrome, it often has the feature of deficiency and excess in complexity.Spleen deficiency is the origin of the disease.We should pay attention to diet care, take care of the spleen and stomach, and prevent the recurrence of food retention from transforming into other syndromes.
Keyword： food retention; children; food retention transforming into heat syndrome; food retention transforming into depression syndrome; food retention transforming into dampness syndrome; Yan Yong-bin;
小儿食积是指饮食不当，损伤脾胃，引起食物积滞于内，出现腹胀、腹痛、呕吐或泄泻的一种病症[1]。若积久不消，迁延失治，可发展为疳积，即现代医学之营养不良、贫血、佝偻病、矮小症等。西医常采用促胃动力药、助消化药、抑制胃酸分泌药等对症治疗[2],但常治标不治本。闫永彬教授为河南中医药大学硕士研究生导师，全国优秀中医临床人才，全国名老中医药专家学术经验继承人，从事临床和科研工作30余年，擅长运用中医药防治小儿消化系统疾病，笔者有幸跟诊，现将闫老师治疗小儿食积经验介绍如下。
1、 病因病机
《诸病源候论·小儿杂病诸候》言：“宿食不消候……食伤饱候。”《景岳全书·小儿则》云：“盖小儿之病，非外感风寒，则内伤饮食。”《症因脉治》提出了“食积咳嗽”“食积喘逆”“食积泄泻”“食积腹痛。”食积可诱发小儿感冒、发热、乳蛾、咳喘、腹痛、吐泻、厌食、盗汗、夜啼、抽搐、遗尿等[3]。食积病机为小儿脾胃薄弱、饮食不知自节、家长喂养不当或调护不周，致乳食停聚中脘，积而不化，气滞不行。毕可恩将小儿食积划分为“食积早期、食积化热、郁热伤津、脾胃并伤”4个阶段[4],张介安[5]认为，食积分伤食早期、食郁化热、伤损元气3个阶段。
2、 食积兼证
《幼科发挥》云：“脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病峰起。”脾胃乃正气之本，正气虚则百病始生[6]。小儿脏腑娇嫩，脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，《婴童百问》言：“此由饮食无度，多餐过饱，饱后即睡得之，是为食积。”闫老师认为，小儿食积内因为脾不足，外因为饮食失宜，可化热、化郁、化湿。食积内存，首伤脾胃，脾失运化，致水谷精微输布障碍，食积日久，湿热内盛，可出现食积化湿证；水谷精微不能上输于肺，母病及子，累及于肺，肺金受感，可见食积化热证；脾失健运，水谷精微不足，气血生化乏源，肝体无以濡养而肝气郁滞，可见食积化郁证。
2.1、 食积化热证
叶天士《临证指南医案·幼科要略》记载：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”闫老师认为，小儿乃纯阳之体，食积日久，易从阳化热，可出现发热，发热特点为：以中度发热 (38.5 ℃左右) 为主，偶见高热，多见于午后及夜间；手足心热，肚热明显，伴有不思饮食、口唇干红、口臭、腹胀或痛、脐周可有轻压痛、大便干、小便黄、舌质红、苔黄腻或厚腻、脉滑数。化热日久，上熏咽喉，灼腐肌膜，溃烂化脓，腐脓成片，发为乳蛾。该证病机关键为食滞中焦，气机郁滞，郁久化热。正如《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参·幼科发热论证》说：“论夫小儿气禀纯阳，血气壅盛，故脏腑易于生热，阴阳气变，薰蒸于外，致令身热也。”闫老师多用枳实导滞方消积祛热，积滞消则内热蕴蒸无源[7]。
验案1:患儿，男，5岁3个月，2020年8月22日初诊。主诉：易乳蛾，易发热，约每月1次。患儿平素挑食，舌质红，苔薄黄，脉数，证属食积化热证，治以清热消积导滞，药物组成：麸炒枳实6 g, 石膏 30 g, 炒神曲10 g, 焦山楂10 g, 茯苓10 g, 黄芩10 g, 黄连6 g, 麸炒白术12 g, 泽泻10 g, 白花蛇舌草 20 g。颗粒剂，14剂，日1剂，水冲服。复方小儿鸡内金咀嚼片3盒，小儿食积膏8贴，贴于神阙穴，日1次，每次4～6 h。
按：乳蛾多为肺胃郁热，熏蒸咽喉所致。本例患儿平素饮食不节，食滞中焦，郁而化热，伏热上冲咽喉，发为乳蛾。上方中石膏甘寒，清肺胃实热，黄芩、黄连苦寒清热，茯苓、白术健脾理气，且防黄芩、黄连苦寒伤胃，炒神曲、焦山楂消食助运，白花蛇舌草清热解毒。辅以复方小儿鸡内金咀嚼片健脾开胃消积，现代研究表明，鸡内金含有多种氨基酸、维生素、胃激素、类角蛋白及胃蛋白酶等，具有增强胃液分泌、促进消化、加快胃排空的作用[8,9]。配以食积膏穴位贴敷神阙穴，由体表通达脏腑，发挥健脾消积的作用[10]。
2.2 、食积化郁证
肝为刚脏，喜条达，主疏泄，其疏泄功能依赖脾胃的健运，脾失健运，乳食停聚中焦，积而不化，气滞不行，水谷精微输布障碍，气血生化乏源，肝体无以濡养致肝气郁滞。肝疏泄功能失调可致胸闷太息、纳呆腹胀、肠鸣泄泻、脾气急躁、易怒[11]。忧思伤脾，脾不升清，胃不降浊，可致火郁、食郁，甚至致湿郁和痰郁。气行则血行，气畅则痰、火、湿、食郁皆解。闫老师常以越鞠保和丸行气解郁，消食化滞。
验案2:患儿，男，3岁9个月，2020年9月23日初诊。主诉：纳差1个月余。患儿平素口臭，易感冒，易咽红，夜眠欠安，脾气急躁，大便干，1～2日1行，小便正常，舌质红，苔薄黄，脉数。诊断为食积化郁证(食、火、气郁为主),给予越鞠保和丸治疗，药物组成：醋香附10 g, 川芎5 g, 炒栀子10 g, 麸炒苍术 10 g, 炒神曲10 g, 焦山楂10 g, 茯苓10 g, 陈皮 6 g, 连翘10 g, 炒莱菔子10 g, 法半夏6 g, 槟榔10 g, 麸炒枳实6 g, 木香10 g, 枇杷叶6 g。颗粒剂，7剂，日1剂，水冲服。复方小儿鸡内金咀嚼片2盒，小儿食积膏8贴，贴于神阙穴，日1次，每次4～6 h。
按：本例患儿以食、火、气郁为主，当治以扶脾开郁、行气消食，方选越鞠保和丸加减。方中醋香附行气解郁，川芎活气行血，神曲、山楂消食和胃，保和丸消食化滞，理气和胃，木香、枳实理气和胃，槟榔行胃肠之气，消积导滞，枇杷叶降胃气，清肺热。研究表明，越鞠保和丸具有加快胃排空、增加肠道蠕动、加强胃蛋白酶活性的功能[12]。
2.3、 食积化湿证
脾胃是气机升降枢纽，脾主运化，胃主受纳，脾气散精，脾胃运化失司，可致湿邪内生，热聚脾胃，湿热内盛，出现纳差、呕吐、腹胀满闷，便溏、泄泻等症。小儿脾常不足，乳食不知自节，偏食嗜食、暴饮暴食，或过食肥甘厚腻，煎炸炙煿，生热助湿，致胃之脉络闭塞不通，正如薛生白所说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”闫老师以三仁汤清热化湿，宣畅气机，消食化积，疗效显着。
验案3:患儿，男，3岁6个月，2020年8月28日初诊。主诉：纳差2个月余。患儿近2个月余纳差，恶心，腹胀，无腹痛，舌质红，苔滑腻，脉滑。诊断：食积，中焦湿热证，治以清热化湿，消食化积。方选三位汤加减，药物组成：麸炒薏苡仁20 g, 淡竹叶10 g, 姜厚朴6 g, 姜半夏6 g, 滑石10 g, 炒苦杏仁10 g, 焦山楂10 g, 炒神曲10 g, 通草3 g, 豆蔻3 g, 太子参 10 g, 广藿香10 g。颗粒剂，14剂，日1剂，水冲服。复方小儿鸡内金咀嚼片1盒，忌食生冷、甜腻、辛辣之物。治疗2周后，纳差减轻，偶有干呕，无恶心，无腹胀，二诊在原方基础上去广藿香，加蚕沙化湿和胃。1周后电话随访，患儿纳食可，无恶心、呕吐，无腹胀。
按：本例患儿为食积中焦湿热证，治以清热化湿、消积导滞、宣畅气机。方中杏仁宣上焦气机，豆蔻畅中焦湿滞，化浊理气，薏苡仁益脾，渗下焦湿热，使湿热从下而祛，滑石清热祛湿，通草、淡竹叶淡渗清热利湿，半夏、厚朴行气除满，化湿和胃，麸炒神曲健脾和胃，消食化积，太子参清补脾胃，固护正气，广藿香芳香化湿，助脾气升清，蚕沙和胃化浊[13]。诸药合用，使气机宣畅，热消湿除。
3 、结语
《脾胃论》云：“内伤脾胃，百病由生”。闫老师认为，食积不仅仅是一种疾病，还可作为病理产物，影响气机升降，可化热、化郁、化湿，治疗食积不仅要消积导滞，健运脾胃，还需清热、行气解郁、分解湿热、宣畅气机。因此，临证当辨热、郁、湿，依证采用清热、开郁、化湿三法。平素还需注重饮食调护，《素问·热论》言：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”[14]乳食宜定时定量，不应过饥过饱，忌冷饮、油炸、肥腻之物，“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”。注重饮食调养，才能使脾健胃强，防止食积复发或转化为他证。
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